强直性脊柱炎脊柱功能障碍患者督灸治疗体位管理的循证实践

李丽，王元红

（江苏省中医院 风湿科，江苏 南京 210029）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）已成为我国发病率最高的难治性自身免疫疾病之一[1]，主要累及中轴关节，致残性高[2]。腰背疼痛、僵硬、脊柱活动度下降是AS 患者最为常见且迫切需要改善的脊柱功能障碍问题[3]。中医督灸技术是指在督脉上进行隔姜艾灸治疗，目前，已成为辅助治疗AS 患者脊柱功能障碍的一项重要方法[4-5]。治疗时需采取长时间俯卧位，但患者又因背部后凸，胸部僵硬和永久性胸壁运动受限而长时间俯卧位困难[3]，矛盾引发患者出现舒适感下降、肌肉关节僵硬、肺功能受损等表现，直接影响督灸的治疗效果[6]。近年来，国内学者已经意识到体位管理是AS 患者督灸治疗取得效果的关键因素[7]，国外有关俯卧位体位管理的相关指南和共识逐渐形成[8]，但均为片段式总结，临床实施时缺乏统一的标准，因此，本研究遵循循证要求，总结并应用AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗体位管理最佳证据，旨在提高患者治疗舒适度，提升督灸治疗临床效果，促进患者脊柱功能康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者资料 2021 年3 月1 日—9 月30 日，选择南京市某三级甲等医院风湿科病房作为研究场所，证据应用前后共纳入85 例住院且进行督灸治疗的AS 脊柱功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：（1）确诊为AS（西医诊断标准符合1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准[9]，中医诊断标准符合国家中医药管理局印发大偻（AS）中医诊疗方案（2017）版[10]；脊柱功能障碍分级为轻～中重度（骶髂关节X 线平片双侧评分≥2 级或单侧评分≥3 级）；（2）年龄18～70岁；（3）所有患者在治疗前均已充分了解治疗流程及注意事项，并自愿参与研究。排除标准：（1）严重全身性疾病（合并肝、肾、心、肺等器官重大疾病或衰竭）或癌症或其他血液系统疾病（血液疾病、凝血功能障碍；（2）皮肤对艾绒或中药过敏或治疗部位皮肤有破溃；（3）中途退出；（4）因各种原因导致的体温高于正常；（5）脊柱功能障碍分级为重度（骶髂关节X 线平片双侧评分≥3 级或单侧评分≥4 级）。

1.1.2 护士资料 护士24 名作为审查对象。纳入标准：（1）本院在职风湿科护士；（2）风湿科临床中医护理工作经历≥3 年。

1.2 方法 沿用JBI 提出的临床证据实践运用模式，由证据运用前的基线审查，证据运用中的实践变革以及证据运用后的重新审查3 个环节组成[11]。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定临床问题 AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗的最佳体位管理策略是什么？ 与临床实践是否存在差异？

1.2.1.2 成立证据应用项目小组 本次证据应用项目小组共有14 名成员，包括主任医师2 名，为博士生导师，负责中医理论指导与专家督查；副主任医师2名，为博士生，负责循证理论指导、数据分析指导。针灸科主任医师1 名，博士生在读，负责督灸技术临床应用指导。风湿科护士长1 名担任组长，负责该研究的总体规划；中医专职治疗师、中医专科护士1名、中医兼职治疗师2 名，负责项目实施及质量控制；院循证护理小组2 名研究生负责前期文献检索和后期证据数据的分析、科室护理组长2 名负责人员沟通、数据的收集与整理、大内科护士长1 名负责流程决策和研究推进。

1.2.1.3 获取证据 检索BMJ Best Practice、Up To Date、英国医疗卫生质量标准署 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国国立指 南 库 （National Guideline Clearinghouse，NGC)、OVID 循证数据库、JBI 循证保健中心数据库（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、医脉通。采用主题词联合自由词的方式检索，获取AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗体位管理的最佳证据。英文检索策略：（Du moxibustion OR moxibustion OR snake moxibustion OR dragon moxibustion OR spreading moxibustion）AND（ankylosing spondylitis OR spondylarthritis OR spondylitis OR axial spondylarthritis OR AS）AND （position OR prone position OR posture OR body posture OR position management OR postural nursing OR postural care）；中文检索策略：（督灸OR灸OR 长蛇灸OR 长龙灸OR 铺灸）AND (强直性脊柱炎OR 脊柱炎OR 轴性脊柱炎) AND (体位OR 俯卧位OR 姿势OR 身体姿势OR 体位管理OR 体位护理）。检索时限为建库至2021 年2 月28 日。

文献纳入标准：（1）纳入的证据类型为最佳实践、推荐实践、证据总结、指南（近5 年）、系统评价以及与本研究关系密切的相关原始研究（近10 年）等。（2）研究对象是有脊柱功能障碍（疼痛/僵硬/脊柱活动度下降）的AS 患者，年龄在18 岁以上，证据内容涉及AS 脊柱功能障碍患者俯卧位治疗时体位管理的相关文献。（3）语种限定为：中文、英语。排除标准：（1）内容与AS 俯卧位体位管理无关；（2）文献类型为摘要、研究计划书；（2）文献不能获取全文或信息不全面。初步检索到文献508 篇，运用EndNote 软件去除重复文献后剩余395 篇，阅读文题及摘要后排除与研究目的无关的综述、回顾性研究和观察性研究共196 篇、无法获取全文的文献8 篇，精读全文后复筛研究设计、干预措施、结局指标不完整的文献173 篇，本研究最终共纳入相关文献10 篇，包括指南2 篇[2，12]、临床决策2 篇[13-14]、证据总结1 篇[8]、系统评价2 篇[15-16]、原始研究3 篇[17-19]。对纳入的文献质量的定性评价由研究组2 名专家独立评价后讨论。争议处共同协商或请第三方介入共同讨论决定整个过程公开、透明、可重复。

1.2.1.4 确定基于证据的审查标准 2014 年JBI 循证卫生保健中心制定了证据的预分级标准，并根据证据的FAME 属性制定了相应的推荐级别[20]。本研究组成员就依据该标准，对证据进行等级及推荐级别的划分（A 级-强推荐；B 级-弱推荐）。本研究纳入16 条A级推荐的证据。最终，本小组成员基于该16 条最佳证据及督灸领域的专业判断，充分考虑了患者的具体情况，将证据转化为17 条临床审查标准，见表1。

周天祺，南京信息工程大学在读硕士研究生；研究方向包括信息安全和密码学；参与主持江苏省研究生科研与实践创新计划项目、信息安全国家重点实验室项目、桂林密码学和信息安全重点实验室项目等；已发表论文10余篇。

表1 最佳证据及临床实践审查标准

1.2.1.5 资料收集方法 （1）确定审查对象：指标1、7 审查对象为科室文件，确定是否有相关评估表；指标2-6、8-17 审查对象风湿科参与督灸治疗的护士、督灸治疗的AS 患者；（2）审查指标1、7:采用查阅科室文件的审查方法，确定科室有无AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗评估表及脊柱活动度评估表；（3）审查指标2-6、8、15：采用查阅护理记录单的审查方法：确定护士每次患者督灸治疗前有无对患者进行包括体态、皮肤、病史在内的全面评估及记录、有无在治疗过程中再次对患者进行体位的督查并记录；（4）审查指标9-14、16-17：采用现场查看的审查方法：由项目组证据应用成员现场查看患者督灸治疗前、治疗中体位摆放是否符合审查标准；督灸治疗结束后，查看护士协助患者起身的顺序是否符合审查标准；查看患者督灸治疗中辅助支具的选择是否符合审查标准。

1.2.1.6 实施证据应用前的基线审查 2021 年3 月1 日—4 月30 日作为基线审查的时间，审查AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗的体位管理现状，以查阅科室文件、查阅电子护理记录及现场观察的方式收集资料。共纳入40 例AS 患者及12 名本科室护士。患者中男29 例，女11 例，年龄（37.18±7.99）岁。护士年龄（34.50±7.91）岁；工作年限（11.16±7.10）年；职称：护士1 名，护师5 名，主管护师6 名；学历：大专1 名，本科9 名，硕士2 名。

1.2.2 证据应用实践变革 证据应用阶段的实施时间为2021 年5 月1 日—6 年30 日，本小组成员共同讨论分析目前科室现状与最佳证据之间的差别，共提出4 条实施最佳证据的障碍因素，并制定了相应的行动策略。

1.2.2.1 障碍因素1 护理人员缺乏AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗时合理俯卧位管理的相关知识。制定的行动对策：本审查小组的医生理论支持人员负责对AS 患者脊柱功能专题、俯卧位管理证据进行解读，由护理研究生负责文献检索和证据总结，共同制定了《AS 脊柱功能障碍患者督灸治疗体位管理方案》并拍摄视频，以书面、视频等多种形式共同培训；利用每周五晨间医护小讲座的时间，进行医护人员的共同学习与培训；每周二、五利用科室护理人员晨间交班的时间，进行理论提问并做好相应记录，与个人绩效挂钩。

1.2.2.2 障碍因素2 忽略对患者督灸治疗前的评估。制定的行动对策：医护一体化合作，针对治疗过程中因体位不耐受可能对肺功能产生影响，对有肺病疾病病史的患者，治疗前统一检查肺功能，护理人员治疗前后测定患者的血流动力学（血氧饱和度）数据，并进行比较；加强对患者治疗前皮肤情况的评估，除了治疗部位以外，扩大评估范围至可能受压的所有部位的皮肤；依据科室现行制定的AS 脊柱功能障碍分级表，做好患者脊柱功能障碍分级的评估，为后续体位的摆放做好准备；制定三级核查制度，由执行护士负责填写督灸治疗评估表，由上级护士负责治疗过程中的核查，由护士长不定期抽查，并由中医治疗师负责整理每日督灸治疗评估表。

1.2.2.3 障碍因素3 护士在治疗过程中容易忽视再次对患者体位情况的关注。制定的对策：向护理人员反复强调治疗过程中关注患者舒适体位的重要性；修订操作流程，将治疗过程中对体位的再次关注写入操作流程，加入上级护士的核查表中；治疗过程中，由上一级护士负责过程的核查并记录；反复多次医护共同证据知识学习，增强应用证据的意识。

1.2.3 证据应用后审查 2021 年7 月1 日—9 月30 日，进行最佳证据应用后的再审查。本次审查采用与基线审查时同样的纳入与排除标准，并以同样的工具、方法收集资料。本研究证据应用后的审查对象共纳入AS 患者45 例，本科室护士12 名。45 例患者男33 例，女12 例，年龄20～55（35.20±6.87）岁，12名本科室护士与证据应用前基线审查阶段人员一致。与证据应用前相比，2 组患者一般资料（性别、年龄、病程、脊柱功能障碍程度）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 AS 患者的腰部活动度、胸廓活动度、颈部旋转度 这三者是反映脊柱活动度的重要指标，与脊柱融合的进展性密切相关[21]。腰部活动度（改良Schober 试验）：患者站直，在两侧髂后上峭之间做一连线，与脊柱的相交点为第1 标记点，沿该标记垂直向上10 处为第2 个标记点。嘱患者尽可能地向前弯腰，测量2 个标记点之间的距离。记录弯腰与直立时测量距离增加的值[22]。胸廓活动度：患者保持直立，测量其第4 肋间隙水平深吸气末和深呼气末胸围的差值，检测2 次，取平均值，单位为cm[23]。颈部旋转度：患者端坐在椅子上，下巴处于水平位，双手置于膝上。评价者将量角尺放于患者的头顶与鼻子位置相对。嘱患者尽可能向左侧旋转颈部，量角尺随之旋转。记录开始和旋转后量角尺的夹角。重复2次，记录最佳的一次测量结果。用同样步骤对颈部向右侧旋转进行测量。记录左侧和右两侧的平均值，单位为度[24]。

1.2.4.2 AS 患者中医证侯积分、舒适度评分及血氧饱和度 AS 患者中医证侯积分参照1988 年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定标准和国家卫生部2002 年《中药新药治疗AS的临床研究指导原则（试行）》，观察并记录2 个主症：腰肌僵硬程度、畏寒喜暖，根据无、轻、中、重不同程度，分别评为0、2、4、6 分。患者舒适度评分：参考Kolcaba 的原版舒适状况调查表[25]（General Comfort Questionnaire，GCQ）及汉化版Kolabya 舒适度测量表[26]，结合患者督灸治疗体验反馈，本小组自行编制督灸治疗舒适度问卷。该问卷共9 个条目，包括：治疗后我不想动、治疗后我感觉我很累、治疗时感觉皮肤有受压，让我不舒服、治疗后头颈部不舒服、治疗后躯体感觉不舒服、治疗后双上肢感觉不舒服、治疗后双下肢感觉不舒服、治疗后我的心情很不平静、这个体位整体让我感觉不舒适。该问卷各条目采用3级评分法，1 分表示没有，2 分表示有一些，3 分表示非常明显，总分为9～27 分，分数越低表示治疗者越舒适。研究小组对编制的问卷进行信度检验（Cronbach α 系数为0.97）。患者血流动力学(血氧饱和度)的测量值，脉搏血氧仪测量的外周动脉血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）可作为组织氧合状态的替代指标。

1.2.4.3 审查标准的执行情况 比较证据应用前后，护士对基于循证的17 项审查标准的执行情况。循证小组讨论后确定，证据应用后的各项指标测量时间均为治疗后30 min。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学分析。定量资料采用均数±标准差表示，先进行数据正态分布情况检测。符合正态分布的组间比较选择两独立样本t 检验；非正态分布的组间比较选择非参数检验中的秩和检验；计数资料采用例数、百分比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后AS 患者督灸治疗结束各项指标情况比较 本研究结果显示，证据应用后反映患者脊柱活动度的3 个指标：腰部活动度、颈椎活动度、胸廓活动度，测量结果均优于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001 或P<0.05）；证据应用后，患者治疗结束腰肌僵硬与畏寒喜暖2 个主症的中医证侯积分显著低于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001）；患者督灸治疗后血氧饱和度测量值显著高于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001），患者督灸治疗舒适度评分显著高于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

表2 证据应用前后AS 患者督灸治疗结束各项测量指标比较（±S）

表2 证据应用前后AS 患者督灸治疗结束各项测量指标比较（±S）

组别证据应用前证据应用后tP n 40 45腰部活动度（cm）4.12±0.75 5.03±0.98 4.261<0.001颈椎活动度（度）44.87±13.55 53.96±13.23 3.437 0.001胸廓活动度（cm）2.98±0.46 3.32±0.48 3.036 0.002中医证侯积分（分）4.90±1.86 2.44±0.94 6.102<0.001血氧饱和度（%）94.95±1.28 99.78±0.53 22.814<0.001舒适度（分）23.08±2.09 10.98±1.49 32.548<0.001

2.2 证据应用前后审查标准执行情况比较 证据应用前后17 项审查标准的执行率比较，差异具有统计学意义（P<0.001），证据应用后各项标准的执行率均显著高于证据应用前，见表3。

表3 17 项审查标准证据应用前后执行情况比较

3 讨论

3.1 AS 患者督灸治疗体位管理的循证实践有助于改善AS 患者脊柱活动度，包括腰部活动度、颈部活动度与胸廓活动度 本研究结果显示，证据应用后患者的脊柱活动度改善情况优于证据应用前（P<0.05 或P<0.001），说明AS 脊柱功能障碍患者在督灸治疗期间遵循体位管理方案，做到正确的肢体摆放，可以提升督灸改善脊柱活动度的效果。尹稳等[27]研究结果显示，体位管理在强直性脊柱炎患者俯卧位治疗中具有重要重要作用。与陈康明等[28]研究结果一致，正确的体位姿势与提升脊柱活动度之间有密切关系。不正确的体位姿势可能对脊柱胸腰段矢状面弯曲度和活动度产生相应影响，使之出现脊柱弯曲和活动度异常，造成脊柱的损伤。本研究通过对最佳证据的汇总，对患者督灸治疗前详细评估，再根据评估结果在治疗中给予患者适宜的体位摆放方案，治疗后按照脊柱功能位要求协助患者起身，避免了脊柱周围肌肉治疗过程中的不对称及扭曲拉伸，减轻了因长时间固定姿势给脊柱带来的静力性损伤，缓解了因脊柱系统失衡而带来的腰背部僵硬不适。可见，通过督灸体位管理的循证实践，可提高督灸治疗效果，更好地改善AS 患者的脊柱活动度。

3.2 AS 患者督灸治疗体位管理的循证实践有助于改善AS 脊柱功能障碍患者腰肌僵硬与畏寒喜暖症状，提升血氧饱和度，减轻肺功能受损，提高患者舒适度 本研究结果显示，证据应用后患者2 个主症（腰肌僵硬与畏寒喜暖症状）的中医证侯积分低于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001），说明患者督灸治疗时遵循体位管理方案，做到正确的肢体摆放，可以提升督灸效果，更好地缓解AS 患者督灸治疗时的腰肌僵硬和畏寒喜暖症状。分析原因，AS 患者背部后凸，胸部僵硬和永久性胸壁运动受限等问题导致患者长时间俯卧位困难，督灸治疗时间长，常常导致患者治疗过程中不断地调整体位，极易导致姜泥松散影响治疗效果。相关研究表明督灸治疗AS能顾护阳气，缓解椎旁肌肉紧张，缓解局部肌肉痉挛，可以对早期的纤维增生与韧带钙化反应有阻滞的作用，同时预防椎间骨桥形成，对避免脊柱僵硬有积极作用[29]。本研究结果同时指出，证据应用后患者的血氧饱和度测量值高于证据应用前（P<0.001），究其原因，长时间俯卧位、胸部受压会致患者呼吸受限甚则肺功能受损，外周动脉血氧饱和度可作为组织氧合状态的替代指标，反映患者的肺功能情况。由结果推测正确而合适的肢体摆放，减轻AS 患者因长时间俯卧位体位制动带来的肺功能受损原因是避免了胸部的受累。故本研究通过体位管理，可使患者治疗过程中的体位制动的依从性加强，从而提高患者的症状改善效果，减轻肺功能受损。本研究结果显示，证据应用后患者患者的治疗舒适度评分高于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.001），说明患者督灸治疗时遵循体位管理方案，做到正确的肢体摆放，可以提升患者督灸治疗中的舒适度。究其原因：可能与体位管理改善了患者的腰背部僵硬、胸闷等因素给患者带来的不适感。

3.3 AS 患者督灸治疗体位管理的循证实践项目提高了护士的各项指标的执行力 本研究中，证据应用后，各项审查标准的执行率均得到了大幅提升，差异有统计学意义（P<0.001）。分析原因：首先，该项目从根本上打消了护士“循证与我没关系”这种错误思想，有了存在问题就寻找证据来解决的意识，其次，证据查找的过程中，也学习到了非常多且非常好的循证知识，从当初的被迫、无奈、盲从变成了思考、参与、实践，很大程度上提升了个人的自我价值感。过程中，大家的积极参与，也带动了科室的制度、流程、辅助支具等各个系统层面的完善，为科室的中医护理质量提升贡献了自己的力量。从基于循证基础上修订的各项流程、方案，提升了中医技术的个性化、科学化与标准化，也让技术的推广有了更大的参考价值。