尘肺病患者肺康复方案制定的最佳证据总结

陈莹，范远玉，张亚南，曹韶研，蒋文中，潘静

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州 510000；2.广州市第十二人民医院a.职业病科；b.重症医学科；c.科教信息科，广东 广州 510000）

尘肺病是指在职业活动中长期吸入的生产性矿物性粉尘在肺内潴留引起的，以肺组织弥漫性纤维化改变为主的疾病，在临床上属于间质性肺病的范畴，严重影响患者劳动能力和生活质量[1-2]。尘肺病是我国发病人数最多、危害最严重的职业病，每年新增病例为2.5 万～3.0 万[3]，给我国造成的经济损失高达1 845 亿元[4]。迄今国内外均无针对尘肺病纤维化的有效治疗药物，专家指出通过康复治疗和训练，尘肺病患者基本可以保持正常的生活质量和相对健全的社会活动能力[5]。肺康复是基于全面评估患者、实施个体化治疗的一种综合干预[6]，既往主要用于治疗慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD），国内外肺康复相关报道主要针对COPD 患者[7]。肺康复现已拓展到尘肺病治疗领域[8-10]，研究者针对尘肺病患者的肺康复治疗拟定和更新了专家共识[5，11-12]，但目前人们对尘肺病患者的肺康复认识不足，开展尘肺病患者的肺康复方面尚存一些问题[13]，本研究基于循证方法学，检索和提取关于尘肺病患者肺康复方案的证据，以便于临床医护人员指导尘肺病患者进行肺康复训练，提高尘肺病患者肺康复的有效性，提升患者生存质量。

1 方法

1.1 文献检索、筛选与质量评价

1.1.1 循证问题的确定 基于复旦大学JBI 循证护理合作中心的循证问题开发工具PIPOST 确定问题[14]：P（Population）为尘肺病患者；I（Intervention）为肺康复、综合肺康复干预、运动训练、呼吸训练；P（Professional）为医生、护士、健康促进者；O（Outcome）为肺功能、运动耐力、生活质量、运动安全性、营养状态；S（Setting）为病房、门诊、社区和居家；T（Type of evidence）包括临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验。

1.1.2 检索策略 2 名研究者运用主题词与自由词相结合的方法，按照证据“6 S”金字塔模型自上而下检索[15]。临床决策支持系统包含BMJ Best Practice、UpToDate；检索指南网站包含美国指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’Association of Ontario, RNAO)、新西兰指南协作组 (New Zealand Guidelines Group,NZGG)、国际指南协作网、医脉通；数据库包括Cochrane Library、EBSCO、OVID、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库；另外检索了呼吸领域相关专业协会，包括美国呼吸治疗协会(American Association for Respiratory Care, AARC)、美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸协会(European Respiratory Society, ERS)、英 国 胸 科 协 会(British Thoracic Society, BTS)、澳大利亚和新西兰胸科协会(The Thoracic Society of Australia and New Zealand,TSANZ)。中文检索词包括间质性肺病、慢性呼吸系统疾病、尘肺病、肺康复、运动训练、呼吸训练、呼吸康复，英文检索词包括:chronic respiratory disease,pneumoconiosis, pulmonary rehabilitation, exercise therapy/methods, breathing exercises/methods, respiratory rehabilitation。检索时间限定建库至2022 年10月。

1.1.3 文献质量评价 指南质量评价采用临床指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）[16-17]进行评价，含6 个维度23 个条目，内容涉及范围和目的、利益相关人群、编写的严谨性、呈现的清晰性、适用性、编写的独立性。每条目评分1～7 分，每个领域得分等于该领域中的每个条目分数的总和，并标准化该领域可能的最高分数的百分比，即每个领域的标准化百分比=（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。本研究最后根据6 个维度的标准化总分，结合专家论证结果综合判断该指南被推荐的等级，A 级强推荐，B 级为弱推荐。专家共识、系统评价、随机对照试验则采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）[18-20]相对应的工具进行评价。本研究纳入的高质量随机对照试验是指在依据评估工具评价文献时，13 个项目的评价结果为“是”或“不清楚”，各方面发生偏倚的可能性小。文献纳入标准:（1）研究对象为尘肺病患者；（2）涉及肺康复或综合肺康复的研究；（3）近十年发表的临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、高质量随机对照试验。排除标准：（1）文献信息不全或无法获取全文的文献；（2）已被更新的指南、系统评价。由2 名经循证医学系统培训合格的研究者单独进行文献评价，当2名研究者评价结果不一致时，由第3 位研究者进行综合判定得出结论。

1.2 证据汇总与分级 由2 名经过系统规范循证培训的研究者根据发表时间、证据质量、是否循证证据进行证据提取及分类汇总。课题组成员采用JBI 2014 版干预性研究证据预分级系统对提取的证据进行讨论及等级划分，并根据证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义，将证据等级评定为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）[21]。对其中相似或相同的推荐意见进行合并整理，在每一条推荐意见后标出所有提出该推荐意见的来源、证据等级等，当归类意见时出现同一证据而等级不一致时，则记录分歧内容并于专家论证环节确认最佳证据的内容及等级。专家组包括1 名循证方法学专家、2 名肺康复或尘肺病诊治专家，分别为：（1）副高级职称及硕士或以上学历；（2）有10 年及以上该领域工作经验；（3）关注尘肺病或呼吸疾病诊治领域，有一定的科研基础。

专家在论证结束后填写个人信息、对研究内容的熟悉程度以及做出判断的理由。专家权威程度（Q）作为本研究论证可靠性的统计学指标。专家权威程度由专家对本研究内容的熟悉程度（Q1）、判断依据（Q2）和学术水平（Q3）3 方面因素决定，Q=（Q1+Q2+Q3）/3，Q 越大则专家权威程度越高。专家整体权威系数=∑N 位专家个体权威系数/专家人数，专家权威系数大于0.7,为专家论证结果可接受程度[22]。

1.3 专家论证过程 本研究证据综合的合理性判断包括证据合并合理性及证据的临床适用性。第1轮专家论证首先邀请循证方法学专家对条目的准确性、证据等级、条目归类和综合的合理性进行判断，并提出相应意见或建议。第1 轮专家论证结果返回并修改条目后，再次咨询循证专家意见，经过2 轮循证专家论证确定最终汇总的证据条目。第3 轮则邀请尘肺病以及肺康复领域的临床专家对条目的临床适用性进行判断，主要判断条目是否有临床意义、在临床开展情况以及是否同意或推荐临床开展。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献的一般特征 本研究最终纳入文献20 篇，其中2 篇临床实践指南[23-24]，7 篇专 家 共 识[5,25-30]，3 篇 系 统 评 价[31-33]，8 篇 随 机 对 照 试验[10,34-40]。具体检索及筛选流程详见流程图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献筛选流程

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床实践指南的质量评价结果 本研究纳入2 篇临床实践指南[23-24]，由2 名研究人员分别采用AGREE Ⅱ进行质量评价，得出每篇指南各领域标准化百分比，结果见表2。

表2 临床实践的质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究纳入7 篇专家共识[5,25-30]，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心关于专家共识的质量评价工具进行评价，其中6篇专家共识条目4 评价结果为“不清楚”，其余专家共识各条目评价结果均为“是”，研究设计比较完善，总体质量较高，经过研究小组讨论均予纳入，结果见表3。

表3 纳入专家共识的方法学质量评价

2.2.3 系统评价、随机对照试验质量评价结果 本研究最终纳入3 篇系统评价[31-33]、8 篇随机对照试验[10,34-40]。3 篇系统评价的条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”被评价为“不清楚”，其余条目评价均为“是”，经研究小组综合考虑予纳入。8 篇随机对照试验在条目4 “是否对研究对象实施了盲法”、条目5“是否对干预者实施了盲法”以及条目6“是否对结果测评者实施了盲法”均评价为 “不清楚”，其余评价均为“是”，发生偏倚的可能性较小，符合本研究纳入标准，均予纳入。

2.3 专家论证结果

2.3.1 专家权威性 本研究专家论证共纳入3 名专家（包括1 名循证方法学专家和2 名资深的呼吸领域专家），采用函询方法进行论证。最后3 名专家对研究领域的熟悉程度为0.70～1.00，判断依据系数为0.85～0.90，学术水平权威系数为0.75～0.90,专家个体权威系数为0.77～0.92，整体权威系数为0.83，表示专家论证结果可靠。专家指出：条目3、6 需增加心理评估，以增加患者依从性；细化条目13～21 培训的频次、干预时长等。

2.3.2 证据合并结果 通过证据提取和整理、修改，对尘肺病患者肺康复运动方案制定的证据进行汇总。最终条目划分为方案制定策略、动态评估、康复时机、康复场所、康复疗程、康复处方、健康教育7 个维度共22 条最佳证据，见表4。

表4 尘肺病患者肺康复方案的最佳证据总结

3 讨论

3.1 客观准确的评估是安全有效落实尘肺病患者肺康复的前提和基础 多项肺康复专家共识以及指南强调针对性动态评估的重要性[5,23-24,26,29]，但目前的专家共识涵盖了全部慢性呼吸系统疾病的评估内容，并不利于临床开展尘肺病患者肺康复的针对性评估。本研究纳入高质量的研究，通过尘肺病诊治以及临床肺康复专家论证后，精炼适合尘肺病患者肺康复动态评估的内容。动态评估维度中的条目3～6是关于首次评估、康复干预过程评估、阶段疗效评估应重点关注的内容，其中首次评估的准确度直接影响后续的运动处方的制定和落实。肺康复的关键是呼吸和运动训练，心肺运动试验可以同步记录个体在定量的运动应激过程中心血管、呼吸等参数变化，准确评估其运动的整体及相关器官系统的功能水平，是目前无创性心肺功能评估的“金标准”[5]，目前也有研究将其运用在尘肺病患者中并取得良好效果[41]，但心肺运动试验需较多人力，并没有在临床拓展。Noh[42]将6 min 步行试验与“金标准”心肺运动试验比较，检测尘肺病患者血氧饱和度的能力并无差异；另有研究也发现6 min 步行试验结合心率储备计算的简便方法可直观、灵敏反映尘肺病患者运动时呼吸困难的症状[35,36]。6 min 步行试验无创、客观、操作简易，对于住院或居家的尘肺病患者均可作为心肺功能评估的一个量化的指标[33]，因此本研究推荐使用计算心率储备同时结合6 min 步行试验结果作为尘肺病患者肺康复处方内容调整的依据。

3.2 肺康复方案遵循阶梯化进程，多学科合作动态制定个体化肺康复处方 肺康复方案应是分阶段的，条目9～11 推荐将总体肺康复过程划分为初始适应阶段、提高阶段、巩固阶段，整个肺康复过程遵循从适应到强化的阶梯化进程。医护工作者需及时随访，准确进行阶段疗效的评估，采取相应的干预措施，使个体化的肺康复方案落实。尘肺病患者因其肺部的纤维化，肺功能最先受损，表现为胸闷、气促等缺氧症状，因此条目1～2 指出康复策略优先级别应遵循“先改善氧合，后进行神经肌肉功能训练”的原则[5]，建议先注重改善患者缺氧症状再进行其他的有氧、抗阻等训练。而针对氧合情况较好的患者，可先开始神经肌肉功能训练。条目12 推荐患者应与医护共同计划肺康复内容，医护人员根据患者的主观症状及家庭住址、经济条件，鼓励患者参与到就近的社区医院、尘肺病康复站或康复点落实个体化肺康复方案。在健康教育方面，尘肺病患者普遍经济水平较低，教育程度不高，健康教育者应依据尘肺病患者的特殊性编写适宜的教材，使患者掌握自己如何与疾病共处的知识，并能安全、有效地落实肺康复处方[13,23]。

3.3 基于不同分期、不同合并症尘肺病患者制定针对性个体化的肺康复处方 与COPD 患者相似，尘肺病患者大部分因合并严重的感染或呼吸困难症状而住院治疗，因此尘肺病重症患者出院后开始肺康复的时间可借鉴重症COPD 患者的肺康复开始时间。指南和共识推荐慢性呼吸系统疾病患者在稳定期进行肺康复训练[23,26]，对重症COPD 患者的肺康复开始时间一直存在争议，指南及共识一般推荐COPD 加重的患者可在出院后2 周内开始肺康复训练，尘肺病重症患者出院后的肺康复时间可与COPD 患者相似。尘肺病患者分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期[1]，本研究汇总的呼吸和训练方式及强度、频率 （条目17～21）适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病情稳定的尘肺病患者，对于Ⅲ期以及合并较严重的并发症尘肺病患者，临床工作者需要根据具体情况实施肺康复方案。慢性尘肺病患者常合并多种并发症，如肺部感染、肺气肿、肺结核、肺源性心脏病等[11]，肺康复训练处方所强调的内容应随病情变化而调整，如肺部感染严重的患者可适当增加呼吸训练内容，促进痰液的排出及呼吸症状的改善，同时适当减少运动训练内容，防止肺部感染的恶化[27]。

4 结论

本研究基于循证方法为临床医护人员针对尘肺病患者制定个体化肺康复方案提供了依据。本研究不足之处在于未能分开评价居家与住院尘肺病患者肺康复训练前评估、肺康复训练的依从性、运动效果、运动安全性等，今后将进一步完善。由于国内外关于肺康复的指南及共识大部分是针对COPD 患者，尘肺病患者的肺康复目前多参照和沿用COPD患者的肺康复模式，因此临床医护人员在应用证据制定及实施尘肺病患者肺康复方案时还需要结合尘肺病患者的疾病分期、病理生理学特点、患者的接受程度、多种训练方法联合运用的效果，来选择适合尘肺病患者最佳的肺康复训练方式及强度，高效发挥肺康复治疗的有效性和持续性，切实提高患者的肺功能、运动耐力和生活质量。