改良Silver联合跖骨截骨治疗拇外翻畸形

王箭 陆芸 马飞 李思源 丁海波

天津市人民医院手足与修复重建外科 天津 300000

拇外翻畸形是前足最常见的足病,多与遗传、穿鞋、足部结构异常,以及创伤、类风湿、痛风等相关[1]。是拇趾过度斜向外侧的同时,第一跖骨内翻的一种畸形,常伴有进行性第一跖趾关节半脱位,拇外翻角(hallux abductus angle, HAA)>20°。Silver术是治疗拇外翻的经典术式,包括跖骨头内侧骨赘切除、松解外侧关节囊和拇收肌、加强缝合内侧关节囊[2-3]。其重点在于重建第一跖趾关节周围软组织平衡,但不能纠正骨性结构。2019-10—2021-12,我院对20例(25足)拇外翻畸形患者采用改良Silver精准外侧软组织松解及内侧关节囊紧缩联合跖骨截骨术治疗,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019-10—2021-12我院收治的20例拇外翻患者,男1例,女19例;左足11例,右足14例。主要临床表现为拇囊部位及第一跖趾关节疼痛。纳入标准：(1)第一跖趾关节匹配或不匹配。(2)第一跖趾关节功能正常。排除标准：(1)第一跖趾关节不稳、关节炎或类风湿性关节炎、痛风需行第一跖趾关节或跖楔关节融合及置换的患者。(2)临床资料不全的患者。依据美国骨科足踝外科学会(American orthopedics foot and ankle society, AOFAS)第一跖趾关节评分标准和足负重正侧位片,HAA为(40.0°±13.3°),第一、二跖骨间角(IMA)为(15.0°±4.6°)。按照坎贝尔骨科学推荐的Mann治疗分类指南[4]标准对籽骨脱位进行分度,中度14例,重度11例。

1.2手术方法术前详细评估患者拇外翻畸形的动力学改变及内外侧结构失衡特点,制定个性化截骨及软组织手术方案。

1.2.1 截骨方案 根据术前影像学提供的第一跖趾关节匹配程度、HAA和IMA角度等,对单纯以HAA增大为主的中、重度拇外翻采用Chevron截骨[4];IMA增大明显的中、重度拇外翻采用Scarf截骨;重度拇外翻且关节不匹配的采用基底截骨。本研究Chevron截骨15例,Scarf截骨4例,基底截骨6例。软组织手术方案采用改良Silver术式。(1)外侧松解：内侧关节囊V形切开后,由第一、二跖趾关节之间入路,在外侧籽骨以外部位精准切断拇收肌横头和斜头,点状松解外侧关节囊。对存在跖籽关节炎、关节脱位患者则需要进一步切开外侧副韧带,切断外侧跖籽骨悬韧带。注意保护外侧趾籽韧带并避免切断拇短屈肌外侧头。外侧松解后,拇趾复位并可被动内翻 20°视为松解满意[5]。(2)内侧紧缩：内侧关节囊V形切开形成一基底位于第一跖趾关节远端的V形关节囊瓣,待骨赘去除截骨矫形完毕后,调整内外侧的张力,将第一跖趾关节复位对合好后,通过拉紧关节囊瓣,使拇趾稍内翻2°～3°[6]。维持此张力,将切开的关节囊两侧缘向中间对合,将跖侧关节囊连同拇展肌向背侧拉紧,采用倒刺可吸收缝线,将两侧缘与关节囊瓣缝合,紧缩内侧关节囊。

1.2.2 手术步骤 腰麻,患者取平卧位,常规消毒、铺巾,止血带充气。取第一跖趾关节背内侧弧形3 cm切口,取第一、二跖趾关节间偏第一趾背侧1 cm切口。(1)第一跖趾关节内侧处理：保护拇趾背侧皮神经,V形切开关节囊,纵行切开剥离跖骨头远端,暴露跖骨头及赘生的骨质。(2)第一跖趾关节外侧松解：于第一、二跖趾关节间切口,逐层分离,于外侧籽骨外暴露拇收肌,精准切断拇收肌横头和斜头,点状松解外侧关节囊,保护外侧趾籽韧带及拇短屈肌外侧头。对于跖籽关节炎关节脱位者进一步切断外侧跖籽骨悬韧带,以拇趾复位并可被动内翻 20°视为松解满意。(3)去除增生的拇囊及跖骨头赘生的骨质,截骨矫形固定稳固后,调整内外侧张力,采用倒刺可吸收缝合线紧缩内侧关节囊。透视矫形效果满意后关闭手术切口,加压包扎石膏固定。术后第2或第3天更换切口敷料。一周以内允许患者着前足免负重鞋行走,并逐渐加强第一跖趾关节的主被动功能锻炼。术后 6～8 周更换软底鞋部分负重行走,12周完全负重。

1.3观察指标及疗效评价术前、术后即刻、术后3个月、术后6个月拍摄足负重正侧位片,测定患足HAA、IMA。并在术前及术后6个月随访时采用美国骨科足踝外科学会(American orthopedics foot and ankle society,AOFAS)评分标准,评价第一跖趾关节功能：包括疼痛(40分)、功能(45分)、拇趾外观(15分)。满分100分,90～100分为优,75～89分为良,50～74分为中,<50分为差。

2 结果

2.1不同时间点患足的HAA、IMA及AOFAS评分20例(25足)患者术后均随访6～18个月,不同时间点患足HAA、IMA及AOFAS评分见表1。

表1 患者不同时间点患足HAA、IMA(°)和AOFAS评分(分)

2.2手术前后不同时间点患足的HAA、IMA和AOFAS评分患者术后即刻、术后3个月、术后6个月时的HAA、IMA,以及术后6个月时的AOFAS评分均较术前显著改善,各变量的差异均有统计学意义(P<0.05)。但术后即刻、3个月、6个月时的HAA、IMA变量之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后患足的HAA、IMA和AOFAS评分

2.3术后并发症本组20例患者术后仅1例出现手术切口感染,经抗感染及更换敷料后愈合。未发生跖骨头坏死、截骨后骨质延迟(不)愈合,以及拇内翻等并发症;远期无拇外翻复发。

3 讨论

3.1拇外翻功能解剖拇外翻的发生发展机制存在诸多争议[7],多数学者认为遗传及外在诱发因素是其主要病因[8]。随着解剖学和生物力学研究的深入,大多数学者对拇外翻的关注已从骨性结构静态的矫形逐渐转向动态和系统化、全面化。

拇外翻主要涉及的第一跖趾关节系统与籽骨系统,是由4块骨骼、6条肌腱、10条韧带组成的内外侧动态平衡。第一跖骨、趾骨及内、外侧籽骨是最基础的骨性结构,彼此形成第一跖趾关节及其跖面的跖籽关节。围绕跖趾关节及跖籽关节内外侧由参与拇趾运动的6条肌肉肌腱和维持稳定的10条韧带组成。6条肌腱分为4群,背侧为拇趾长、短伸肌腱,跖侧由拇趾长、短屈肌腱组成,内外侧分别为拇展肌和拇收肌组成。内外侧跖趾关节侧副韧带起源于跖骨内、外上髁呈扇形且与籽骨韧带相互交叉,继续向远端和跖侧移行,止于近节趾骨基底。内外侧籽骨由籽骨间韧带相连,且为第一、二跖骨间的跖骨间韧带附着点。籽骨内外侧各有2条趾籽韧带、2条附属韧带、2条悬韧带呈扇面展开止于籽骨与跖板的边缘。跖趾关节及跖籽关节周围的骨、肌腱及韧带共同组成跖趾关节系统与籽骨系统,彼此间处于动态平衡状态[9-11]。

拇外翻发生发展的过程就是第一跖趾关节及籽骨复合体内外侧结构动态平衡被打破并逐渐加重的过程。跖骨头无肌腱附着,其内外侧的肌腱及韧带处于动态平衡状态。当跖骨头受到外部应力影响时容易发生移位,而打破肌腱韧带动态平衡,在正常情况下起稳定作用的肌腱反而成为促其畸形的因素。

随着拇外翻病情的发展,因拇展肌及拇收肌抵止点不在同一水平面,拇展肌更偏跖侧,拇趾随之出现旋前,进一步削弱了内侧稳定性,内侧限制结构仅余内侧关节囊韧带。拇内收肌失去内侧的对抗后,进而牵拉拇趾,加之拇长短屈肌、拇长伸肌弓弦样作用,使跖趾关节外翻力矩增加,跖趾关节脱位,拇外翻畸形更为明显。第一跖趾关节跖侧的籽骨因一、二跖趾关节跖板间坚韧的跖骨间韧带连接,其相对位置不随拇外翻而移动,故拇外翻的同时会出现外侧籽骨脱位至第一跖骨间隙,跖籽关节籽骨系统的失衡则更破坏了关节囊韧带的稳定性,使内外侧结构失衡进一步加重[12]。动态稳定性破坏后,第一跖趾关节内侧张力持续增加,内侧关节囊韧带被牵拉变长而薄弱,外侧软组织则逐渐挛缩,并发展为第一跖趾关节退行性改变[13]。由于长期畸形,起稳定作用的籽骨嵴被侵蚀,跖籽关节也易发生关节炎改变[14-15]。总之,内外侧结构的失衡是拇外翻发生、发展的最本质特征。因此,全面评估拇外翻畸形的动力学改变,通过截骨矫形及软组织调整,恢复内外侧结构动态平衡,为拇外翻手术的重中之重。

3.2 Silver改良术联合跖骨矫形术的优势拇外翻手术方式已超过200种,其中以第一跖趾关节周围软组织平衡重建为中心的软组织手术是所有拇外翻矫形手术的基础。1923年Silver首先描述了切除跖骨头内侧骨赘、外侧关节囊和拇收肌松解,以及内侧关节囊紧缩的手术。软组织手术方式因不纠正骨性结构的局限性,现多不作为单一术式;而涉及截骨矫形的术式在畸形矫正过程中亦无法构建动态平衡。因此联合截骨和软组织手术能增强对畸形的矫正和维持矫形后的稳定[16]。拇外翻矫形术最核心的目的是恢复足的正常功能,即恢复第一跖趾关节系统和籽骨系统的动态平衡。故手术主要向骨性结构畸形矫正和软组织失衡矫正两个方向进行,正确的骨性结构和软组织平衡对防止复发和获得良好的功能极为重要[6]。本研究在跖骨矫形的同时更兼顾软组织平衡的重建,恢复第一跖趾关节内外侧结构的动态平衡。在选择合适的截骨矫形的同时,外侧关节囊韧带肌肉附着点及内侧关节囊紧缩的精准恰当处理,是改良Silver术式的核心。

3.2.1 外侧松解 拇外翻外侧主要涉及的韧带肌肉附着包括拇收肌横斜头、外侧副韧带、外侧趾籽韧带、外侧跖籽悬韧带,以及深部的跖骨间韧带。见图3。

图3 第一跖趾关节外侧结构示意图

拇收肌横、斜头的松解是最经典的Silver术式。拇收肌横、斜头在第一跖趾关节外侧形成联合腱,与拇短屈肌外侧头汇合后抵止于第一趾骨基底。改良Silver术式精准在外侧籽骨以外而非趾骨基底切断,即可在不影响拇短屈肌外侧头的基础上,切断拇收肌横、斜头,以解除其失衡挛缩对拇外翻的外向牵拉。但拇收肌的松解对拇外翻的HAA、IMA,以及趾籽关节脱位的纠正影响较小[17]。

外侧趾籽韧带是拇收肌横、斜头与拇短屈肌外侧头联合腱汇合于籽骨并向第一跖骨基底抵止的部分,外侧趾籽韧带切断会导致HAA及跖籽关节纠正过度而出现外侧籽骨脱位、第一跖趾关节不稳定,是导致拇内翻并发症的重要原因之一,术中需仔细分辨并予以保留[18]。

外侧跖籽悬韧带是外侧关节囊的一部分,本研究通过点状松解外侧关节囊,切开外侧副韧带显露并松解外侧跖籽悬韧带。外侧跖籽悬韧带是维持跖骨与外侧籽骨稳定性的重要韧带,因在中重度拇外翻中多出现跖籽关节籽骨系统失衡,外侧籽骨脱位至第一跖骨间隙,此种情况下只有当跖骨头和外侧籽骨间的韧带连接完全切除时,才能将HAA及IMA角度校正为生理值并纠正跖籽关节脱位[17]。Lee KB等[19]的研究显示,术后跖籽关节未完全复位会增加拇外翻畸形复发的风险。

跖骨间韧带位于第一、二跖趾关节跖板之间而非止于第一、二跖骨上。拇外翻外侧籽骨脱位状态下,因跖骨间韧带的坚韧连接,外侧籽骨与第二跖骨的位置未发生变化。跖骨间韧带的松解对HAA及IMA角度矫正影响有限,且切断后外侧籽骨因失去与第二跖趾关节跖板的联系而丧失稳定性[5]。

3.2.2 内侧紧缩 拇外翻病理状态下内侧关节囊由于长期牵拉而变得薄弱,加之内外侧动态平衡破坏,拇趾旋前拇展肌向跖侧旋转,内侧关节囊成为唯一稳定内侧的结构,进一步加剧了关节囊菲薄。改良Silver内侧紧缩的要点在于调整拇趾旋转,恢复第一跖趾关节的对位力线和内侧关节囊的稳定性。通过将拇趾恢复与第一跖骨对合并稍内翻2°～3°,拉紧V形关节囊瓣以维持张力[6]。将关节囊两侧缘向中间对合,特别是跖侧关节囊及其拇展肌腱部分向背侧拉紧,并使用倒刺可吸收缝线与V形瓣缝合,以此达到内侧关节囊紧缩修复、获得稳定的内侧关节囊,以及满意的拇趾对线的目的。

综上所述,Silver改良术式是基于拇外翻的功能、病理解剖,以及生物力学特点,通过精准外侧松解和内侧紧缩,加之与跖骨截骨联合,使HAA及IMA得到良好矫正,第一跖趾关节及跖籽关节对位、对线和内外侧结构动态平衡重新恢复,并获得良好的矫形效果及功能。本研究尚存在一定局限性,如随访时间短、样本量少,以及为回顾性分析研究等。后续较大样本的中长期随访对照研究正在进一步完善中。