腹腔镜胃袖状切除术后修正的概述与思考

杨珵璨,马帅,王兵

上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科,上海 200011

根据美国大学健康系统联盟(UHC)数据,2013年第二季度全美腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)数量已超过传统金标准术式腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB),成为开展最为广泛的减重代谢手术术式[1-3]。随着LSG的广泛开展,越来越多的病人由于各种各样原因面临着修正手术的选择。虽然国内外已有较多相关研究报道,但仍缺乏高质量的临床证据,临床上如何选择合适的修正手术术式依然困扰着临床医生[4-7]。本文结合相关研究进展、专家共识和笔者单位的临床经验,对LSG术后修正手术的原因和术式选择进行了论述,以期为临床工作提供参考。

一、LSG修正手术的原因

造成LSG术后修正手术需求的原因很多,其中复胖是主要原因,其他包括减重效果不佳,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD),代谢疾病缓解不佳,漏和狭窄等。复胖等术后问题的出现既与病人个体差异、术后依从性以及病态肥胖本身慢性疾病特征有关,又与LSG手术操作相关。

1.复胖 复胖是LSG术后需修正的最主要原因[4-7],关于术后复胖的定义目前仍有争论,相关文献有多重定义方法,采用较多的有术后体重从最低点反弹超过15%[4,8-10]。需要注意的是,复胖常发生于LSG手术1年以后,病人的主诉带有一定的主观性,临床医生应注意甄别体重波动和复胖,对于较轻微的体重波动应鼓励病人采用运动、饮食控制等方法控制体重。除了病人术后不良的依从性和饮食运动习惯外,部分初次LSG未能彻底游离胃底或残留管腔过大也是造成术后复胖的重要原因,这提示外科医生规范化手术操作的重要性[11-13]。

2.减重效果不佳 术后减重效果不佳也是LSG术后需要修正的原因之一,术后体重下降不明显一般被认为是LSG不成功的表现,目前常用的定义为术后1年多余体重减少百分比(percent excess weight loss,%EWL)<50%[10]。与复胖不同,减重效果不佳更多的是手术操作本身的问题,特别是尚未渡过学习曲线的手术医生操作,残留巨大的胃底和大容量管腔等因素是造成效果不佳的重要原因。

3.GERD 顽固的GERD是另一重要的LSG术后修正原因[14-15]。GERD本身就是肥胖可能的合并症之一,对于术前即诊断为反流性食管炎和Barrett食管的病人,不推荐接受LSG,但是在LSG广泛开展的情况下,盲目不加选择地进行LSG的情况也可能存在[14-16]。另外,LSG术中切割线过分靠近His角,造成食管下括约肌受损,术后管腔狭窄、扭曲、梗阻以及遗漏食管裂孔疝均可能造成术后GERD的发生和发展[17-18]。不过即便是规范地进行了LSG手术操作,术后GERD的发生和发展依然是难以预料的[19],这与术后胃腔张力增大可能有关。胸腔内迁移是一种少见LSG术后并发症,会引起严重的GERD以及腹痛、恶心、呕吐等症状,临床上应及时对严重的GERD病人进行上消化道造影、CT等影像学检查,以明确诊断、及时处理[20-21]。

4.其他 术后肥胖相关代谢疾病改善不佳也是LSG术后需修正的原因之一,根据笔者经验,术后控制不佳的2型糖尿病是常见的需要修正手术的原因。除了上述原因外,术后漏、狭窄、扭转、梗阻等也是术后早期修正手术的原因,考虑到此类修正手术更多倾向于早期并发症的处理,故笔者在本文中不再展开讨论。

二、LSG修正手术的术式选择

修正手术的开展应遵循个体化原则,了解产生修正诉求的原因,在多学科协作诊疗的基础上对病人术后状态、依从性、营养状态等进行全面分析,谨慎选择合适的术式,最大程度保障修正手术的疗效和安全性。修正手术术式有着多种选择,如LRYGB,再次胃袖状切除术(Re-LSG),单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass,OAGB),LSG联合单吻合口十二指肠回肠转流术(single-anastomosis duodeno-ileal switch,SADI-S)和胆胰旷置十二指肠转位术(biliopancreatic diversion withduodenal switch,BPD-DS)等。

1.LRYGB LRYGB是减重手术的“金标准”术式,是LSG术后修正的可选术式之一。由于其能旷置幽门且显著降低了胃内压力,一般认为首选用于治疗术后GERD和Barrett食管的修正[10,14,22-23]。根据笔者单位经验,LRYGB能够有效缓解LSG术后的GERD,但术前检查和术中探查均应特别注意是否存在食管裂孔疝和胸腔内迁移,并及时给予复原和修补。当修正手术的目的是治疗复胖或减重效果不佳时,LRYGB也是可选术式之一,文献报道修正手术为LRYGB的%EWL为40%～60%,并且对于肥胖相关代谢疾病也有良好的治疗效果,但其减重效果相对较弱于OAGB、SADI-S等术式[24-27]。LRYGB术后有营养并发症和吻合口溃疡的风险,应注意相关的宣教和随访,术前营养筛查也可对术式选择提供依据。

2.Re-LSG Re-LSG被认为适用于胃再次扩张的复胖病人、初次手术残余胃腔胃底过大的病人。一般认为术前通过腹部CT估算残胃容积≥250 mL的病人可以考虑采用Re-LSG作为修正术式[28]。文献报道Re-LSG术后%EWL也能达到40%～60%[27-29],但其减重效果和安全性始终存在争议[23]。根据笔者单位经验,Re-LSG术前评估残胃容积存在一定的困难。另外LSG术后胃底与脾脏一般存在粘连,在分离粘连时存在损伤脾脏的可能,操作难度和风险较初次LSG显著上升,若不能彻底切除残留或扩张的胃底,则会影响修正手术的效果。另外,Re-LSG二次处理胃底His角是否增加术后GERD风险也尚不明确。当修正手术的目的是治疗GERD或者改善代谢疾病时,Re-LSG均不适合作为选择术式。

3.OAGB OAGB作为近年来新兴的减重术式,其相对LRYGB较为简单的操作和显著的减重效果得到了广泛的认可[30-31]。LSG术后采用OAGB作为修正手术被认为可以得到与LRYGB类似的减重和代谢疾病缓解效果[32-33],也有文献认为其体重控制效果优于LRYGB[5]。相比于LRYGB,OAGB的操作相对简单,特别是初次LSG对修正手术OAGB的干扰相对较小,因此OAGB被认为是理想的LSG术后修正术式,特别是针对复胖和代谢疾病改善不佳时。根据笔者单位经验,旷置肠段一般选择150～200 cm,营养不良并发症的发生率也相对较低。但是,OAGB术后存在胆汁反流的风险,其治疗LSG术后GERD的疗效不佳。另外,在OAGB术后长期随访中也应关注胆汁反流性胃炎的发生[34]。

4.SADI-S 新兴术式SADI-S已被认可为LSG术后可选的修正手术方式[23]。SADI-S作为LSG术后修正术式,文献报道其减重效果和代谢疾病治疗效果均优于OAGB和LRYGB[26,35]。SADI-S营养不良并发症发生率较BPD-DS更低,可以作为首选修正术式之一。但是SADI-S手术操作难度较大,特别是对腹腔镜下缝合技术要求较高,存在较长的学习曲线,作为修正手术开展需经验丰富的手术医生操作。

5.其他修正手术方式 BPD-DS由于手术难度大,术后营养不良并发症发生率高,国内极少开展,一般认为适用于体重指数≥50 kg/m2的极重度肥胖病人,在国内缺少相关研究和经验。

除了上述常见修正术式外,随着外科技术的发展,也有越来越多的新兴修正术式。如附加空肠旁路术,内镜下再次胃袖状吻合等,其疗效仍需要高质量的临床证据进一步验证。

修正手术除了通过腹腔镜完成,还可以通过机器人辅助完成,目前已有报道初步证实了机器人辅助的修正手术安全性不亚于腹腔镜手术[36-37]。并且在一些复杂的手术中,以及SADI-S等对缝合要求较高的修正术式中,机器人的“内腕”装置、3D视野、直觉移动技术、人体工学优势和精准操作能为手术医生提供更精细的帮助,但仍需进一步研究证实。

三、结语

笔者认为,LSG术后修正手术的诉求,有相当一部分来源于初次手术操作欠规范以及对病人宣教和随访的不足。规范的LSG手术操作、加强术后宣教以及随访对于提高疗效、减少修正需求有重要的意义。LSG的规范操作中,应注意合适的支撑管选择、切割线的均匀平直、胃底切缘距离左侧His角至少1 cm、保持His角的锐角结构、适当地保留胃窦以及避免胃腔扭转和胃角处狭窄,术中探查到的食管裂孔疝必须修补[15,17,38]。对病人术后饮食和运动习惯进行规范化的宣教,并在随访中关注减重效果、代谢疾病缓解效果和及时诊断GERD,尽量提高长期疗效,减少修正比,改善病人预后。

对于拟接受修正手术的病人,基于多学科协作的个体化诊疗是非常重要的,对病人术前的营养状态、肥胖相关代谢疾病以及GERD等进行筛查,特别注意通过胃镜、CT、造影等手段对初次LSG术后胃腔、食管、食管裂孔等进行评估,以结合相关研究和临床经验,选择对病人更有利的修正术式。根据笔者单位经验,LRYGB是LSG术后GERD的首选修正术式;而复胖和减重、代谢疾病改善不明显可优先考虑SADI-S和OAGB,其中OAGB操作相对简单,在充分评估胆汁反流风险后可作为首选术式;对于残余胃腔过大或扩张的病人,Re-LSG也是可选的手术方案之一。最佳的术式选择仍需要更高质量临床证据的支持。

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