妊娠期糖尿病患者血浆FM，D-Dimer和FIB检测评价不同治疗方案对凝血功能及不良妊娠结局的影响

董 峰，吕忠兴，邸 平（.北京积水潭医院检验科，北京 0005；.郑州大学第三附属医院检验科，郑州 45005；.中国人民解放军总医院第一医学中心医学检验科，北京 0085）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指女性在妊娠期间首次发生或发现的任何程度的血糖升高。全球约16.8%的孕妇在妊娠期内存在高血糖情况，其中84%为GDM[1]。GDM 患者可发生子痫前期、羊水过多、产后出血以及巨大胎儿、胎儿畸形、死胎等多种并发症和不良妊娠结局[1-2]。GDM 女性在孕期表现出比健康孕妇更高的血栓形成倾向，这可能是发生不良妊娠结局的重要原因[3]。通过凝血功能评价GDM 患者的治疗反应以及预测不良妊娠结局已成为目前研究的关注点。D-二聚体（D-Dimer）是临床常用的静脉血栓风险阴性排除指标，然而在正常孕晚期女性中一直保持较高水平且个体差异性较大，用于妊娠血栓风险判断面临着很多挑战[4-5]。纤维蛋白单体（fibrin monomer，FM）作为静脉血栓栓塞的新一代标志物，形成过程早于 D-Dimer，能更灵敏地反映凝血酶生成和凝血激活，在血栓风险预警中具有优势[4]，但国内鲜有关于FM 评价GDM 孕妇凝血功能的报道。饮食和运动控制与胰岛素治疗是GDM 患者目前最常用的两种治疗方案，控制血糖可以改善凝血功能，胰岛素治疗可以降低血栓风险[6]，但是这两种治疗方案对GDM 患者凝血功能的影响目前研究较少。本研究拟探讨FM 等凝血指标在GDM 不同治疗方案患者中的差异，分析凝血功能和妊娠结局的关系，为GDM 患者治疗监测和风险评估提供更多的依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2021年6月～2022年1月于解放军总医院产科门诊就诊的正常孕晚期女性40 例（正常妊娠组），GDM 患者74 例，其中24例患者使用胰岛素控制血糖（GDM 胰岛素组），50 例患者通过饮食和运动控制血糖（GDM 非药物组）。GDM 诊断标准依据2019年美国糖尿病协会（ADA）发布的GDM 指南：所有未确诊的孕妇在妊娠24～28 周期间接受75g 口服葡萄糖耐量试验；诊断阈值为空腹血糖5.1 mmol/L、1h 血糖10.0 mmol/L、2h 血糖8.5 mmol/L[7]。排除标准：复发性流产（≥3 次流产史）、先兆子痫/子痫病史等以及使用对糖代谢和凝血系统有影响的药物，如降糖药、阿司匹林、肝素等。正常妊娠组、GDM 非药物组和GDM 胰岛素组孕妇的年龄（31.34±3.96，31.68±4.25，31.25±3.82）岁、孕周（34.56±2.13，34.25±2.42，34.31±2.08）周和体重指数（BMI）（24.35±3.23，25.22±2.82，25.61±2.74）kg/m2比较差异均无统计学意义（F=0.123,1.618,0.222,均P＞0.05）。本研究所有程序均符合医学伦理学标准，获得医院伦理委员会批准。

1.2 仪器和试剂 Top700 全自动凝血分析仪及原厂配套试剂（美国Werfen 公司），STA-R 全自动凝血分析仪及原厂配套试剂（法国Stago 公司）。

1.3 方法

1.3.1 样本采集：晨起空腹采集静脉血3ml，枸橼酸钠抗凝，室温条件下，2 500g 离心15min，分离血浆样品至冻存管中，-80℃下保存。其中，GDM患者在确诊并治疗平均8 周（7 周+6 天～8 周+3 天）后采集血样。

1.3.2 检测：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原定量（fibrinogen，FIB）和D-二聚体定量（D-Dimer）采用Top700 全自动凝血分析仪及原厂配套试剂检测。FM 采用STA-R 全自动凝血分析仪及原厂配套试剂检测。检测均严格按照厂家操作说明进行，所有项目均使用原厂校准品和质控品，检测期间质控良好。

1.3.3 项目结果参考区间：PT 9.4～12.5s，APTT 25.1～36.5s，TT 10.3～16.6s，FIB 2～4g/L，D-Dimer＜0.23 mg/L，FM ≤6.0mg/L 为正常参考区间，FM ≥35 mg/L 为深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）高风险界值[8]。

1.3.4 患者随访：患者随访至产后42 天，观察是否有不良妊娠事件，记录事件类型。

1.4 统计学分析 采用SPSS 27.0 软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量采用均值±标准差（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；偏态分布连续变量采用中位数和四分位数[M(Q1，Q3)]表示，两独立样本秩和检验采用Mann-WhitneyU检验，三组间比较采用Kruskal-WallisH检验，事后两两比较采用Bonferroni 校正P值得出结论。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组凝血检测指标水平比较 见表1。正常妊娠组、GDM 非药物组和GDM 胰岛素组PT，APTT和TT 结果差异均无统计学意义（均P＞0.05），然而FIB，FM 和 D-Dimer 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两两比较显示，正常妊娠组的FIB 和FM 水平低于GDM 非药物治疗组(t=-2.429,P=0.017;U=-2.627,P=0.026)，正常妊娠组FM 水平低于GDM 胰岛素治疗组(U=-2.514,P=0.036)，且差异均有统计学意义（均P＜0.05）；GDM 胰岛素治疗组FIB 和 D-Dimer 水平低于GDM 非药物治疗组，差异均有统计学意义（t=2.102,P=0.038；U=2.665，P=0.023）。

表1 三组患者凝血指标差异分析[（±s），M(Q1，Q3)]

表1 三组患者凝血指标差异分析[（±s），M(Q1，Q3)]

注：PT,TT,FIB 采用单因素方差分析; APTT,FM,D-dimer 采用kruskal-wallis H 检验。

项目正常妊娠组（n=40）GDM 非药物组(n=50)GDM 胰岛素组(n=24)F/ HP 值PT(s)10.43±0.4510.56±0.5910.59±0.501.0510.353 APTT(s)26.20(25.40,27.00)26.85(25.50,28.60)26.25(25.53,26.85)4.3680.113 TT(s)13.16±0.6913.12±0.8513.14±0.910.0210.979 FIB（g/L）4.24±0.664.57±0.714.22±0.583.8470.024 FM（mg/L)3.44(2.82,5.08）4.53（3.44,12.99）4.61（4.10,6.23）8.9680.011 D-Dimer（mg/L)0.32(0.30,0.45）0.49（0.32,0.73）0.34（0.21,0.45）9.1940.010

2.2 研究对象FM 与 D-Dimer 的分布变化 依据FM 的正常参考范围（FM ≤6.0 mg/L）和FM 的DVT 高风险界值（FM ≥35 mg/L）判断FM 的分布变化，正常妊娠组的FM 正常率为80.00%，DVT高风险率为7.50%；GDM 非药物组的FM 正常率为60.00%，DVT 高风险率为12.00%；GDM 胰岛素治疗组的FM 正常率为70.83%，DVT 高风险率为4.17%，见图1A。依据 D-Dimer 的正常参考范围（D-Dimer＜0.23mg/L）判断 D-Dimer 的分布变化，正常妊娠组的 D-Dimer 正常率为12.50%，GDM 非药物组为6.00%，GDM 胰岛素治疗组为20.83%，见图1B。

图1 FM 和 D-Dimer 在正常妊娠女性和GDM 患者中的分布

2.3 不良妊娠结局患者的纤维蛋白相关标志物特征 见表2。在妊娠结局随访中，1 例正常妊娠患者和1 例GDM 胰岛素治疗患者发生早产，2例GDM 非药物治疗患者分娩巨大儿，4 例患者D-Dimer 均高于正常参考范围，FM 均高于DVT 高风险界值。与未发生不良妊娠结局的患者相比，发生不良妊娠结局患者的 D-Dimer[0.40(0.29，0.54)mg/L vs 5.03（4.00，7.57） mg/L]和FM[4.37（3.28，7.32）mg/L vs 89.88（87.76，114.23） mg/L] 水平升高，差异均有统计学意义（Z= -3.349，-3.394，均P＜0.001）。

表2 不良妊娠结局患者纤维蛋白相关标志物特征

3 讨论

饮食与运动控制、胰岛素治疗是目前GDM 患者最主要的两种治疗方案[9]。关于胰岛素作用机制的研究目前主要关注其对血糖水平的影响[10]，凝血因素涉及较少。本研究中正常孕晚期女性和GDM患者间PT，APTT 和TT 差异均无统计学意义，与GORAR 等[11]报道一致。传统的血液凝固时间试验（如PT，APTT）仅反映血液凝固起始阶段机体5%的凝血酶生成情况，对高凝状态不敏感，这可能是导致不同组别间差异无统计学意义的重要原因之一。FIB 作为凝血功能的最重要的执行者，其含量及其代谢产物与血栓风险密切相关。FIB 升高提示凝血活性增加及血栓风险升高[12]。本研究与SIENNICKA 等[13]的结果都证实GDM 患者存在FIB 升高的现象，并且胰岛素对GDM 患者的凝血异常活化有纠正作用。

在临床工作中，D-Dimer 具有极高的静脉栓塞阴性预测价值[14]，可有效减少血管加压超声等不必要的影像学检查，减轻医疗负担。但是 D-Dimer 在炎症、肿瘤、妊娠等多种情况下均会升高[15]，在孕晚期通常处于较高水平[16]，本研究同样显示在正常妊娠期间 D-Dimer 的高异常水平分布。虽然胰岛素治疗可显著降低GDM 患者 D-Dimer 水平，但是异常率仍高达79.17%，大大限制了 D-Dimer 在妊娠女性中的临床应用。

FM 是纤维蛋白原在凝血酶的作用下被切割掉肽链A 和B 后形成的产物。FM 在活化XIII 因子和钙离子的作用下，进一步形成交联纤维蛋白，之后被纤溶酶溶解生成 D-Dimer 等降解产物。在凝血活化过程中，FM 生成不仅早于 D-Dimer，并且在不同生理病理条件下的变化也不同于 D-Dimer。在静脉血栓、急性心肌梗死、缺血性脑卒中等疾病中，FM 的特异度优于 D-Dimer，在非显性弥散性血管内凝血中FM 显著升高，但是D-Dimer 升高不明显。值得注意的是，FM 在整个孕期保持较为稳定的水平，并且既往研究证实FM 升高与孕晚期妊娠并发症密切相关[17]。本研究中，80%的正常孕晚期女性FM 水平处于正常范围内，与文献报道一致[8]。并且，胰岛素呈现出降低GDM 患者的FM 异常占比的趋势。在妊娠结局方面，我们观测到4 例患者出现不良事件，其FM 和D-Dimer 水平均远高于血栓排除诊断的临界值，初步印证了其具备预测不良妊娠事件的潜力，并且FM 在孕期相对稳定，作为孕期血栓风险标志物的临床价值优于D-Dimer。正常妊娠女性机体处于高凝状态，孕期胎盘分泌多种胰岛素拮抗激素，可以影响凝血功能与凝血因子表达[18]，此外，妊娠期糖尿病患者存在血糖升高、同型半胱氨酸升高等病理状态[19]，会诱导内皮细胞的损伤、促进微血管病变、增强血小板活化[20]，加剧高凝倾向。因此，GDM 患者不同治疗方案下凝血功能的变化和不良妊娠风险评估具有非常重要的临床意义。microRNA 等指标需要专用的实验设备和技术平台，检测方法成熟度不高，而FM 等凝血功能指标不仅可以及时有效地反映不同病生理状态下的凝血倾向，而且可在现有的全自动凝血分析仪上快速开展，在成本和便利性上优势较大[21]。

本研究仍有一些局限性，如样本量较小，随访时间短，以及缺乏妊娠期血栓病人纳入，因此后续还需要大样本量和长时间的随访进行临床验证。综上所述，FM，D-Dimer 和FIB 联合使用可以有效反映出妊娠期糖尿病患者不同治疗方案下凝血功能的差异，具备预测不良妊娠事件的潜力，且FM 作为孕期血栓风险标志物的临床价值优于 D-Dimer。