疏肝清肺法治疗儿童心因性咳嗽临床经验

李雪, 王永吉

心因性咳嗽是导致儿童慢性咳嗽的主要病因之一,多见于年长儿,近年来发病率逐渐上升,主要与患儿心理压力、情绪及行为等有关,临床表现为犬吠样、雁鸣样高调咳嗽,多于日间发作,患儿休息或专注于某件事情时咳嗽可消失。心因性咳嗽患儿多经过长期且复杂的治疗[1],一旦患病会对患儿的生活质量及身心健康产生严重影响[2]。导师王永吉教授,博士研究生导师,从事儿科临床、科研、教学工作20余年,治学严谨,致力于小儿呼吸系统疾病的临床与基础研究,注重审证求因,病证合参,立法用药独具特色,疗效颇佳。笔者有幸跟师学习,现将王永吉教授治疗心因性咳嗽的临床经验总结如下。

1 疾病概述及病因病机

1.1 疾病概述 王永吉教授通过多年临症总结,认为心因性咳嗽患儿症状与中医学“呷咳”症状相似,“呷咳”又作“呷嗽”[3-4],《诸病源候论·咳嗽病诸候》中记载:“呷嗽者,犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏喉咽之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。”古代文学对“呷”字有诸多描述,如《说文解字》对“呷”字解释为“吸呷也,从口甲声,呼甲切。”清代文字训诂学家段玉裁认为“呷”字应与其他字构成双音节词,如“呀呷”“翕呷”“喤呷”等,是用来表示记音的符号,不能单独出现。司马相如在《子虚赋》中记载“扶舆猗靡,翕呷萃蔡”,“呷”主要表示衣裳张开的样子。由此可见,“呷”字主要是用来形容咳嗽时发出的声音。《医学大辞典》将“呷嗽”病症描述为“呼呷有声,喉有痰鸣的咳嗽”,证见咳嗽上气,胸膈烦满,项背拘急,声重鼻塞,头昏目眩,痰气不利,呀呷有声。心因性咳嗽表现为犬吠样、雁鸣样高调咳嗽,二者十分相似。

1.2 病因病机 中医古籍记载:“呷嗽”属于哮病的一种,其发病内因主要是由于肺、脾、肾的不足,导致痰饮内伏,以及先天禀赋遗传等因素,使之成为疾病发作的夙根;加之感受外邪、接触异物、情志失调、饮食不慎等诱因,从而导致疾病的发生。《金匮要略》将其称为“上气”,并提出“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”,针对此类疾病的治疗,朱丹溪提出未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急的原则。王永吉教授认为心因性咳嗽对应的“呷咳”,其发病部位在肺,根源在肝,与心、脾关系密切。正如《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,强调其他脏腑功能失调时,病及于肺,也会导致咳嗽。肺为“娇脏”,外合皮毛,主气司呼吸,为五脏之华盖,易受外邪侵袭,肺脏功能失调是咳嗽发病的关键所在,正如《医学三字经》记载“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣,只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之亦呛而咳矣。”

心因性咳嗽的发病机制主要体现在以下三个方面:(1)肝为刚脏,肝气主左升,肺气主右降,左升与右降相反相成,刚脏与娇脏刚柔相济。若情志不遂,易导致肝气郁结,肝主风属木,病易动风化火,肝气升动太过,肺气肃降不及,木火邢金,肝风不易平息,肺则难以肃降,则发为咳嗽[5]。(2)脾胃为气机升降之枢纽,脾与肺关系密切,皆属于太阴经,同气相求,若脾胃气机升降失常,津液则难以上承于肺,肺宣肃失常,则发为咳嗽,加之肝火旺易乘脾土,脾之阴液进一步耗伤,母病及子,则咳嗽愈发难愈。(3)明代医家万全提出小儿病理生理具有“三有余,四不足”的特点,即阳常有余,阴常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足。若肝火过于旺盛,则会乘肺金,造成肺阴虚耗,肃降失常,发为咳嗽。根据以上祖国医学的理论基础,王永吉教授提出针对此病的治疗,应从肝论治,以疏肝清肺为治疗原则,兼以扶脾养心。

2 临症遣方,重在治肝

王永吉教授总结多年临证经验,根据儿童心因性咳嗽的病因病机,提出了本病的治疗重在调肝木,从肝入手,疏肝清肺。并创立了治疗儿童心因性咳嗽的基本方,运用于临床,效果显著,其基本药物组成为:石菖蒲、郁金、钩藤、石决明、川芎、菊花、全蝎、炒僵蚕、伸筋草、徐长卿、天麻。

石菖蒲,味辛,性温,其气芳芬清爽,辛温行散之力较强,可宣化湿浊,具有开窍豁痰,醒神益智,化湿开胃之功,为宣气通窍之佳品[6]。《本经逢原》记载:“开心孔,通九窍,明耳目,通声音,总取其辛温利窍之力。”郁金,味辛、苦,性微寒,体轻气窜,其气先上行而微下达,归肺、心、肝、胆经,入气分以行气解郁,达血分以凉血破瘀,因此为舒肝解郁、行气消胀之要药[7],《本经逢原》记载:“郁金辛香不烈,先升后降,入心及包络。治吐血、衄血、唾血血腥,破恶血。血淋,尿血,妇人经脉逆行,产后败血冲心,及宿血心痛,并宜郁金末加姜汁、童便同服,其血自清。”郁金既入气分,又走血分,以行气解郁为要;石菖蒲宣气通窍,二药伍用,相互促进,以增强疏肝之力。钩藤,味甘,微寒,归肝、心包经,既能清肝热、平肝风,以治疗肝经有热之症,又能泻心包经之火,以清心热、息风止痉[8]。《药性论》记载:“主小儿惊啼,瘈疭热壅”,可用于治疗小儿惊啼瘛疭。石决明,味咸,性寒,归肝、肾经,生品入药有较强的潜降之力,可以通过降肝热、肝火、肝阳,以达到平肝热、息肝风、泻风热之功效。钩藤功专清热平肝、息风解痉,石决明以平肝为主,二药参合,息肝风化肝火。四药共为君药,以奏疏肝息风化火之功。川芎为血中气药,功专行气活血,祛风止痛;菊花能升能降,既补又泻,可疏散风热,王永吉教授临床常用此对药,取其辛凉芬芳,活血通络之功,本方中共为臣药,以助君药疏肝、泻肝之力。全蝎、僵蚕、天麻均入肝经,相须为用,增强息风之效。伸筋草、徐长卿共为佐药。诸药合用共奏疏肝行气泻火之功,肝气疏、肝火降,则肺自清,咳自止。

若咳嗽较重者加百部、百合、白鲜皮、浙贝母;若火热较盛有痰者加清半夏、瓜蒌、陈皮;夜寐不安者加酸枣仁、首乌藤;若大便干者加火麻仁、郁李仁。

3 日常调护

王永吉教授认为本病的发作与患儿情志关系十分密切,治疗此病时,从肝入手,每获良效。此外,在治疗的同时,患儿及家长必须要重视日常的调护:(1)家长应避免给予患儿过大的压力,在患儿面前不要提醒或要求患儿减少咳嗽的频率等,放松心态,给予患儿轻松的学习及生活氛围。(2)多与患儿沟通及互动,转移患儿注意力,避免患儿出现情绪上的波动,使患儿保持心情舒畅。(3)嘱患儿清淡饮食,忌食肥甘厚味。

4 典型病例

患儿,男,8岁,2023年3月17日初诊。主诉:间断性咳嗽1个月余。患儿于1个月前,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性咳,偶有雁鸣样咳,咳后无鸡鸣样回吼声,先后就诊于多家医院,给予“青霉素类、大环内酯类”等药物静脉滴注及口服治疗后,症状未见好转。刻诊:患儿咳嗽阵作,每遇情志变化后加重,日间为主,休息后消失,纳可,夜寐安,二便常,舌淡红,苔白,脉数。查体:咽部充血,双肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及痰鸣音。理化检查:血常规示白细胞计数:6.95×109/L、中性粒细胞百分比:56.20%、淋巴细胞百分比:21.20%、单核细胞百分比:6.32%、嗜酸性粒细胞百分比:0.52%;胸部正位片示:双侧胸廓对称,双肺野清晰,双肺纹理清晰,未见明显异常;肺功能检查示一秒量2.32 L,用力肺活量2.63 L,一秒率(一秒量/用力肺活量)85.64%,呼气峰流量4.93 L/s。根据患儿症状、体征及理化检查,西医诊断为心因性咳嗽,中医诊断为呷咳,中医辨证为肝火犯肺证,治以疏肝清肺,降逆止咳。处方:石菖蒲、郁金、钩藤、石决明、伸筋草、徐长卿、白鲜皮、浙贝母各20 g,川芎、菊花、炒僵蚕、天麻、百部、百合各10 g,全蝎3 g。上药4剂,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年3月24日二诊:患儿咳嗽较前明显缓解,情绪平稳,纳可,夜寐安,二便常,舌质淡红,苔薄白,脉缓。处方:前方去炒僵蚕、百合、全蝎。加牡蛎、龙骨各20 g,蒺藜10 g。上药4剂,120 mL水煎取汁,每次20 mL,每日3次口服。

2023年4月1日电话随访,患儿咳嗽未再发作。

5 讨论

儿童心因性咳嗽的发病根源在肝,与心、脾关系密切。本例患儿间断性咳嗽1个月,采用多种方法治疗后病情未见好转,主要症状表现为阵发性咳,偶有雁鸣样咳,咳后无鸡鸣样回吼声,日间为主,休息后消失;体征及理化检查均未见明显异常指征,支持心因性咳嗽诊断,中医诊断为呷咳。因患儿每遇情志变化后加重,中医辨证为肝火犯肺证,治疗时以疏肝清肺,降逆止咳为原则。初诊以石菖蒲、郁金、钩藤、石决明为君药,以奏疏肝息风化火之功。且现代药理学研究显示石菖蒲中的成分可以对神经递质水平进行调控,从而缓解咳嗽症状[9]。并有学者研究表明钩藤治疗顽咳,效果显著[10];川芎、菊花共为臣药,以助君药疏肝、泻肝之力;全蝎、僵蚕、天麻,增强息风之效,研究显示动物药在治疗咳嗽时可以平肝息风止咳[11];伸筋草、徐长卿共为佐药;加之百部、百合、白鲜皮、浙贝母,四药共用,以奏降逆止咳之效。诸药合用共达疏肝行气泻火之功。二诊时患儿咳嗽症状明显缓解,情绪平稳,在初诊处方基础上去掉全蝎、僵蚕、百合,加牡蛎、龙骨、蒺藜,仍以疏肝泻火、清肺止咳为主。治疗2周后电话随访,患儿咳嗽未再发作。纵观整个治疗过程,重点在于调肝,肝气疏、肝火降,则肺自清,患儿咳自止。