睡眠与青少年内外化问题的关系及其关联机制

徐 洁，蔡 丹

上海师范大学心理学院（中国上海 200234）

进入青春期，儿童的昼夜节律向晚睡晚起和不规律的睡眠模式转变，具体表现为就寝时间越来越晚，平均夜间睡眠时间缩短，睡眠障碍增加且睡眠更加不规律。从6 年级（11~12 岁）到12 年级（17~18 岁），青少年的睡眠时间缩短了约90 min［1］。青少年处于生理快速发育与心理发展相对滞后的不平衡状态中，要承受来自外界的各种压力和挑战，容易产生一系列问题行为。青少年的问题行为通常根据指向性的不同，分为内化问题和外化问题两类。其中，内化问题是指个体经历的一些消极情绪和情感，这些消极情绪和情感是抑制过度的、指向个体内部的，主要包括焦虑、抑郁等；外化问题是指不受抑制的、反映个体对外部环境消极反应的行为，主要包括违纪行为、攻击行为等［2］。

睡眠作为人体一种基本的生理调节过程, 与青少年内外化问题密切相关［3］。关注睡眠与青少年内外化问题间的联系，对青少年睡眠不足现象的改善和适应问题的干预具有重要意义。虽然已有实证研究进行了初步探索，但对于健康青少年睡眠与内外化问题的双向作用关系以及两者间关联的机制尚缺少系统研究和相应的综述梳理。

本文通过梳理和整合以往研究，对睡眠与青少年内外化问题的关系及其关联机制进行综述，以促进对睡眠和青少年内外化问题关系的理解，为青少年睡眠状况改善和内外化问题干预提供参考。

1 睡眠与青少年内外化问题的关系

从理论角度看，睡眠与青少年内外化问题间可能存在着双向作用关系。睡眠和个体的情感处理以共生的方式相互作用，白天的情感处理会影响夜间的睡眠质量，而夜间的睡眠质量反过来也会影响第二天的情感处理［4］。已有的实证研究表明，睡眠问题可能会削弱个体对负面情绪和冲动的认知控制，从而导致青少年的内外化问题［5］；同时，内外化问题也可能会扰乱青少年的睡眠过程［6］。焦虑和抑郁的三方模型指出，焦虑和抑郁的表现包括生理唤醒、一般性痛苦或负面情绪、快感缺乏或低积极情绪，这将会扰乱青少年的睡眠［7］。类似地，外化问题也通常表现为较高的生理唤醒水平［8］，会使青少年无法保持入睡所需的静息状态，影响其睡眠［9］。关于睡眠与青少年内外化问题的关系，特别是两者间联系的方向性，仍然存在争议。

1.1 青少年睡眠情况的评估方法

评估方法包括客观评估和自我报告。客观评估，即运用多导睡眠图（polysomnogram, PSG）或体动记录仪记录睡眠过程中的觉醒时间、真正睡眠比例等客观指标进行评估。自我报告，即运用较为成熟的量表或者访谈等主观指标进行评估。客观评估方法无法捕捉到个体睡眠相关问题的主观感觉；而自我报告方法则无法考察个体不同的睡眠阶段，且容易受到其他因素的干扰。此外，不同的睡眠测量方法可能会产生不同的结果［10］。因此，应将自我报告和客观评估测量青少年睡眠状况的研究分别进行梳理。

已有的研究大多使用自我报告的方式。青春期睡眠状况对其内外化问题的预测作用得到了诸多实证研究的支持。横断面研究［11-14］表明，较短的睡眠时间、较差的睡眠质量、不规律的作息安排和白天嗜睡与青少年抑郁、焦虑等内化问题及反应性攻击、犯罪参与等外化行为问题存在着双向关系。纵向研究［15］表明，父母报告的青少年睡眠时间的多少和睡眠问题的严重程度（如入睡困难、夜间醒来等）可以预测其在抑郁、焦虑和攻击行为量表上的得分。关于内外化问题对青少年睡眠状况的影响，现有的研究相对较少且结果也并不一致。如：青少年焦虑、抑郁、注意力不集中等内外化问题对其睡眠问题具有预测作用［13,16-17］；但也有研究［18-20］得到了相反的结果。最近的大样本纵向研究为两者间双向关系提供了明确的实证支持：Williamson 等［6］发现，10~11岁青少年的睡眠问题（如入睡困难等）能够正向预测其在12~13 岁时的外化问题行为。Tochigi等［21］则通过对长达5 年的多个时间点的数据分析，证实了青少年的晚睡与焦虑和抑郁水平的相关性及其纵向的相互预测关系。

在为数不多的使用客观评估方法测查睡眠的研究中，也发现睡眠与青少年内外化问题间可能存在双向关系。在控制睡眠时间的情况下，睡眠活动记录仪记录到的青少年晚睡偏好与内外化问题行为呈线性正相关［22］。纵向研究［23］表明，客观评估的睡眠指标与青少年内外化问题行为间存在相互预测关系。一项5 年3 次的纵向研究［3］使用客观评估和自我报告相结合的方式对儿童青少年睡眠状况的测查发现，较短的睡眠时间、较差的睡眠质量，预示着随着时间的推移会表现出更严重的抑郁、焦虑和外化问题行为。

睡眠评估方法可能对睡眠与青少年内外化问题之间的关系产生影响。客观评估和自我报告的睡眠指标对青少年内外化问题都有预测作用；与客观指标相比，内外化问题对自我报告的睡眠指标（如白天嗜睡等）的预测程度更高［3］。这种差异可能是因为青少年每天需要投入许多精力应对日常的学习和生活，因此，与适应状况较好的青少年相比，存在内外化问题的青少年可能需要更多的睡眠来恢复精力，因此他们白天会更加困倦［24］。这些研究结果强调了采用多种方法对青少年进行睡眠评估的重要性，未来需要进一步的研究来确定睡眠评估方法对两者间关系的影响。

1.2 睡眠与青少年的内外化问题之间的双向预测作用

现有的一些研究［21,25］表明，睡眠与青少年的内外化问题之间两个方向的预测水平相似。然而，也有研究报告：睡眠状况对青少年的内外化问题具有更强的预测作用［2,18,20］；内外化问题对睡眠状况有着更强的预测作用［17］。尽管有较多的研究结果指向睡眠对内外化问题的预测作用，但这可能是因为以往相关研究只测试了一个方向的影响，这类研究为两者间关联强度比较提供的支持是有限的，因为它们不允许检验相反的假设。

从整体来看，睡眠与青少年内外化问题之间可能存在双向预测关系。睡眠状况差的青少年可能表现出更严重的内外化问题症状；而内外化问题反过来也会影响其睡眠状况，导致更频繁、严重的睡眠问题。这些研究促进了我们对睡眠和内外化问题间关系的理解，但现有研究结果的不一致性限制了关于两者间双向关系的推论，有待进一步研究验证。

2 睡眠与青少年内外化问题的关联机制

关于睡眠对青少年内外化问题的关联机制，目前尚未有系统的理论对此进行解释。以下基于生理-心理-社会模型［26］对两者的关联机制进行分析。

2.1 生理机制

从脑功能角度来看，睡眠相关的脑区与内外化问题的产生关系密切。睡眠不足会破坏情绪调节相关脑区，从而削弱个体的情绪调节能力［27］，进而加剧其内外化问题行为。此外，青春期睡眠不足可能会影响大脑的奖赏加工过程，增加其抑郁问题和外化问题行为的发生风险［28-29］。

在神经生化因素方面，与睡眠问题相关的神经生化因素和与内化问题相关的神经生化因素存在很大的重叠。觉醒系统的改变可能部分解释了两者间的密切联系。基于睡眠的过度觉醒模型［30］显示，睡眠不足通常伴随着一系列觉醒系统的神经生化反应，如使得皮质醇和下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）对社会压力的反应性增强［31］，这将促进青少年内外化问题行为的发展和维持［32-33］。

此外，免疫过程可能也在睡眠与内外化问题的关系中发挥一定的作用。研究［34-35］发现，睡眠不足可导致炎症因子活性的变化，可能损害中枢神经系统的功能，进而对内外化问题的形成和发展产生关键影响。换句话说，青春期睡眠不良可能是慢性炎症水平增加的一个重要因素，进而诱发内外化问题［30,36］。

尽管这些研究结果提示睡眠与青少年内外化问题的关系具有生理方面的基础，但是这方面的研究大多是横向的，更多的来自理论推论，实证研究证据较为缺乏，需要在青少年群体中对睡眠与内外化问题关联的生理基础进行系统的纵向研究，以明确其影响方向和作用机制。

2.2 心理机制

消极认知方式可能在睡眠和青少年内外化问题的关系中发挥一定的作用。睡眠认知模型假设，白天不良的情绪状态会延伸到睡前阶段，导致个体对睡眠不足的过度担忧、对威胁信息的选择性注意［37］。这可能会引发个体的自主觉醒和情绪困扰，导致其注意广度缩小，并将注意力资源优先分配给与睡眠相关的内部（如身体感觉）和外部（如环境噪音）的威胁性信息。这将进一步加剧个体的担忧和焦虑，导致睡眠不足和失眠。Danielsson等［38］发现，睡眠问题预测了1 年后青少年的抑郁水平，而对威胁信息的选择性注意在其中发挥部分中介作用。存在内外化问题的青少年也更倾向于注意威胁信息［39-40］，这可能进一步对其睡眠产生影响。这些研究结果表明，消极认知方式，即对睡眠不足的过度担忧以及对威胁信息的选择性注意，可能在睡眠与青少年内外化问题的关系中发挥中介作用。

备受关注的一个领域是睡眠依赖性情绪调节［41］。睡眠不足与负面情绪增加、情绪反应增强以及情绪记忆处理的改变有关［42］，这可能是内外化问题发生的一个风险因素［43］。因此，情绪调节可能在睡眠与内外化问题的关系中发挥中介作用［4］。另有研究［44］表明，突触修剪和重组也发生在睡眠期间，支持记忆巩固过程，尤其是情绪记忆巩固过程。考虑到内外化问题较为明显的青少年往往会对感知到的威胁信息表现出较高的情绪反应，这可能会使其在进行情绪记忆巩固时产生负面偏向，进一步加重内外化问题的程度；而睡眠问题会促进负面情绪记忆的反复激活，加剧负面信息的记忆巩固［45］。

2.3 社会机制

睡眠问题可能会引起青少年的冲动易怒、行为抑制以及情绪调节能力的降低，影响青少年的社会交往，降低其体验积极社交环境的可能性，进而加重其内外化问题［30］。横断面研究的结果支持了这一观点：睡眠状况不佳使得青少年遭受更多的社会排斥［46］，感受到强烈的孤独感、存在严重的同伴交往问题［47］；而社会排斥、孤独感和同伴交往问题对外化问题程度具有显著的正向预测作用［48-49］。一项为期3 年的追踪研究［50］发现，青少年睡眠问题、社会交往、内外化问题三者间可能存在相互预测关系。

3 研究展望

3.1 深入揭示睡眠与内外化问题的双向关系

睡眠与青少年内外化问题之间的联系可能是双向的，睡眠不足会加剧青少年内外化问题，内外化问题也会影响青少年的睡眠质量。尽管有这样一般性的认识，但现有实证研究结果的不一致性限制了关于两者间双向关系的明确定论。不一致的研究结果可能来自睡眠评估方法的差异。目前采用客观方法的研究相对较少，一些能够反映青少年时期睡眠状况的重要参数（如睡眠时间和质量的变化等）及特定的睡眠阶段（如慢波睡眠、快速眼动睡眠等）几乎没有得到关注，采用多种方法进行测查在日后的研究中是十分必要的。另外，睡眠评估方法和参数、纵向研究中每次测查的间隔时间、青少年所处的年龄段和样本人口统计数据（如家庭收入等）的差异，使得研究结果的相互比较和梳理变得困难，日后相关工作的开展是十分重要的。此外，需要开展相关的干预和操作研究考察因果关系的可能性，如：睡眠干预在改善青少年内外化问题方面的作用，内外化问题干预对青少年睡眠状况的改善作用。

3.2 建构生理-心理-社会的整合框架

已有研究围绕睡眠与青少年内外化问题关联的作用机制在生理、心理和社会等领域各自开展了有益的探索。这些研究反映了睡眠状况不佳与青少年内外化问题间的关联可能是生理、心理和社会等多种路径共同导致的，而非单一路径的作用。因此，通过进一步的横断面、纵向、孪生子、实验和干预研究构建生理-心理-社会的整合框架，是全面、准确揭示睡眠影响青少年内外化问题、内外化问题影响青少年睡眠内在机制的一个新视角。