线上线下多元教学方法的构建及对诊断学实验教学中学生学习成绩和诊断能力的影响

樊冬梅，马雄辉，王树文

广东医科大学第二临床医学院（广东东莞 523808）

诊断学是基础医学和临床医学的重要衔接学科，系在应用医学的基础上对疾病进行诊断的学科，具有综合性和实践性等特点，主要通过视、触、叩及听诊等方式采集病史和临床症状，在系列实验室检查的前提下准确判断疾病，因而在教学过程中不仅需要重视理论知识的培养，而且更需要注重病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查等实践能力教学，以期培养出合格的临床医师［1-3］。传统教学以讲师教授为主，以演示文稿和视频等为讲解媒介，教学方式和手段单一，无法充分调动学生积极性，极大浪费教学资源，同时考核措施陈旧，在提高学生理论知识和更新临床诊断技术等方面存在明显缺陷［4-5］。线上线下多元化教学是常见的授课方式，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间，其效果得到完美诠释，讲师可通过互联网、大数据及云计算等现代化信息技术，融合诊断学理论和临床实际病例，综合提高学生诊断水平［6］。但临床实际和教学模型的构建尚未统一。因此，本研究拟比较传统教学模式和线上线下多元化教学方式对诊断学实验教学中学生学习成绩和诊断能力的影响，旨在为提高学生理论和实践知识的储备量、缩短临床医师的规培时间等提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021 年9—12 月，选择某医学院校98 名临床医学专业学生（均为高考统一招生生源），根据随机数字表将学生分成对照组和观察组，每组49 名学生。

1.1.1入选标准① 全日制学生；② 年龄≥18 岁；③ 高考分数相当，或不同省份高考名次相近，均为临床医学专业学生；④ 首次进行诊断学相关知识系统学习；⑤ 知情同意并自愿参加研究。

1.1.2排除标准① 非全日制学生；② 存在焦虑、抑郁等心理问题；③ 休长假或正准备休长假者；④ 旷课或不配合教学方案者。

1.2 教学方法

2 组学生的教材、教学大纲、教学进度表及考核内容相同，且均由同一授课团队进行教学。以万学红教授主编的《诊断学》第9 版为理论教材，以本校自行编辑的《诊断学实习手册》为实验教材。

1.2.1观察组采用线上线下多元化教学方式。① 理论课：讲师详细讲解理论知识，对学生预习过程中遇到的问题和重复的疑问列出，归纳总结，有针对性地讲解，同时通过图片、音频等展示典型病例，并根据临床实际更新病例，在强调诊断学重要性的同时，增强体格检查、实验室检查和辅助检查等实际技能，并建立正确的临床诊断思维；学习从大量的临床病例资料中去伪存真地分析和思考问题，并养成从日常医疗实践工作中总结经验、教训的习惯，要求所有学生掌握体格检查的规范化手法、熟练实验室检查的操作技术，并锻炼学生根据病史、体格检查等资料系统提出初步诊断结果。授课形式包括讲师详细讲解、小组讨论、结合案例分析等，激发学生学习兴趣、活跃课堂气氛，并增强学生对知识点的理解程度。② 实验课：体格检查部分，教师先行真人示教，而后学生在同伴身上进行视诊、触诊、叩诊、听诊检查练习，并辅以心肺听诊腹部触诊模拟人进行模拟练习；病例书写及讨论部分，实施案例分析教学，课堂上各学习小组制作PPT 进行汇报，教师适时引导同学进行相关疾病的探讨；实验诊断及辅助检查部分，教师收集临床上典型病例的相关检查结果，引导学生进行阳性结果和阴性结果的识别并剖析结果的临床意义，从而诊断并治疗疾病。③ 课后复习：教师集中整理课件、音频、视频和图片等资料，上传至“学习通”平台，以供学生自行使用，讲师可通过签到、提问和讨论功能及时了解学生的预习情况，并记录在案，以便课堂上针对性讲解和示范。同时学生可针对疑问在“学习通”上提问，全体成员积极响应，共同学习和进步。

1.2.2对照组采取常规授课方式。理论课与实验课教学内容和方法与观察组相同，课后布置相应习题以供学生及时复习。

1.3 观察指标

1.3.1学习成绩学期末对2 组学生进行考核。教学小组将诊断理论知识编辑成题库，录入计算机系统，题目类型为基础知识和病例分析，分别为80 分和20 分；实操考试主要内容有体格检查、病例书写、实验诊断及辅助检查部分，体格检查在标准化病人身上进行，考试采用统一的评分标准，对监考教师进行统一的培训，满分为100 分。

1.3.2诊断能力在学期末设计调查问卷评估2 组学生诊断能力，主要包括病史采集能力、医患沟通能力、临床诊断思维能力、诊断分析能力及学习兴趣［7］，以“是”和“否”评估学生诊断能力的具体维度，并计算各项能力提高的学生比例。该问卷的Cronbach’sα系数为0.845，信效度较高。

1.3.3学业自我效能感在学期末应用学业自我效能感量表评估2 组学生的学业自我效能感。该量表包括学习行为自我效能感和学习能力自我效能感，共22 个条目，每个条目5 分，总分为110 分。分值越高表明学业自我效能感越强。该量表的Cronbach’sα系数为0.821，信效度较高。

1.3.4 教学满意度 在学期末自行设计教学满意度量表，包括教学准备、课堂教学、教学效果和总体评价，共20 个条目，每个条目为5 分，满分为100 分。分值越高表明教学满意度越佳。该量表的Cronbach’sα系数为0.912，信效度较高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。定量资料均经方差齐性检测，符合正态分布，以x±s描述，行t检验；定性资料以n（%）表示，行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

观察组与对照组学生的年龄和性别构成的差异均无统计学意义（t=0.614,P=0.541；χ2=0.234,P=0.628），具有可比性。

2.2 观察指标的比较

学期末，观察组学生理论考试成绩和实操考试成绩均显著高于对照组（均P=0.000）；观察组病史采集、医患沟通、临床诊断思维和诊断分析等能力提高及学习兴趣增强的学生比例明显高于对照组（均P<0.01）; 观察组学生学业自我效能感量表的总分及学习能力、学习行为维度得分均明显高于对照组（均P=0.000）；观察组学生教学满意度量表的教学准备、课堂学习、教学效果和总体评价评分均显著高于对照组（均P=0.000）。详见表1。

表1 观察组与对照组学生各项观察指标的比较n=49

3 讨论

诊断学是综合性学科，不仅要求临床医师掌握问诊、体格检查、实验室检查等具体知识点，而且临床思维应贯穿整个诊断过程，特别是面对真实患者的诊断，初学者往往因业务不熟练、经验少及患者配合度等而影响诊疗效果，因而诊断学教学的实际效果十分重要［8-9］。现代教育强调为国家培养高素质、创造性和创新性人才，传统“填鸭式”教学，只能照本宣科，教学手段单一，无法调动学生的学习积极性，且学生实际掌握知识较少，导致书本知识和临床实际的严重脱节，浪费教育资源［10］。张艳等［11］研究发现，以“学生为课堂主体”已逐渐被国内外学者认可，且小组讨论、交叉学习和学生汇报等学习方式已被证实具有良好的教学效果。研究［12-14］表明，随着互联网和5G 通信技术的发展，网上授课已成为重要的教育媒介，依托多元化的在线教育平台已成为学科教育的重要补充方式，且问卷星网络平台、钉钉、腾讯会议及ZOOM 等云平台已经在解剖学、病理学和神经外科学教学中初见成效，但具体应用于诊断学教育的教学经验相对较少。因而本研究组建专一教学团队，构建线上线下多元化教学方法，旨在为临床医学学生掌握更多切实可用的理论和实际经验等提供依据。

3.1 线上线下多元教学方法对学生的学习成绩和诊断能力影响

学习成绩和诊断能力是评估教学效果和临床医学生知识掌握程度的有效指标，线上线下多元教学方法的构建和应用可有效改善临床医学生的学习成绩，提高临床诊断能力。“学习通”是专业的移动学习平台，兼具通知、分组、签到、讨论、上传和下载学习资源、布置测验及留言板等功能，教学团队可通过平台对教学过程和学生反馈实时记录，不仅可完整增加诊断学领域的专业知识，而且还可以不分时间段督促学生消化课堂知识，并可通过临床新近出现的典型病例与时俱进，激发学生学习兴趣，提高学生对临床病例诊断能力。研究［15-16］发现，线下教学可结合学生预习情况，针对性重点讲解理论知识，可对共性问题展开小组讨论，以达到强化知识点、提高学习效率的目的；同时课堂分组讨论可增强学生的协作能力，辅以实际病例，可引导学生将理论知识和图片影像应用到实际中去，进而提高学习成绩和诊断思维。郭羽等［17］使用线上和线下的混合教学模式有效调动学生课堂参与积极度、增强学生对知识的理解程度、提高学习成绩。

3.2 线上线下多元教学方法对学生的自我效能感和教学满意度的影响

自我效能感是个体在特定情境下实现行为目标的信念体系，而学业自我效能感属于自我效能感的一种类型，系学生对完成学业的判断和自信心，其与学习成绩的提高呈正相关，且与学习策略、教育方法和教育环境密切相关。诊断学作为综合性学科，需将解剖学、微生物、病理生理学等衔接起来，将基础医学应用于临床医学的桥接学科［18-19］。传统教学中，临床医学生只是被动接受抽象、晦涩难懂的医学知识，不仅无法深刻理解理论知识，而且在学习过程中无法获得兴趣和成就感，影响教学有效性。而线上线下多元化方式，课前使用云平台提前预习诊断学知识，课堂中围绕学生的疑难知识点重点展开知识的介绍和讲解，课后及时上传课堂内容供学生复习使用，极大地增强了学生学业自我效能感，并提高教学满意度［6］。司晓丽等［20］采用线上线下多元化模式，从学习过程、实验报告、自我效能及满意度等方面评估教学方式的可行性，并证实线上线下互动混合式教学方式可充分提高学习自我效能。

3.3 线上线下多元教学的反思和不足之处

线上线下多元化教学方式为全新模式，虽然可有效提高学生学习成绩、诊断能力，充分调动其学习自我效能感，但在实施过程中需注意以下问题：① 教师需收集、整合教学资源，制作碎片化教学资源，突出重点和难点，便于学生自主学习；② 教师可通过布置作业等方式，鼓励学生使用多媒体演示稿、图片和视频等汇报学习成果，激发学生自主学习能力；③ 教师需因材施教，构建良好的交流、互动环境，对于内向的学生需主动沟通，以加强师生沟通联系。

本文仅纳入98 名临床医学学生，样本量较小且样本来源较为单一，仍需纳入多中心样本，增加样本量，以验证线上线下多元教学方法的优势；同时在下一步研究中，可扩充直播等形式的线上教学模式。

综上，线上线下多元教学方法的建立和应用可有效提高临床医学生诊断学的学习成绩，增强学业自我效能感，优化诊断能力，且教学满意度高，值得教育部门进一步研究并推广。