不同运动方式对维持性血液透析病人躯体功能及生活质量影响的研究进展

吴亚慧 郭琪 李兴艳 韩佩佩

Keywords  exercise modes； maintenance hemodialysis； physical function； quality of life； chronic kidney disease； hemodialysis； review

摘要  综述有氧运动、抗阻运动、有氧联合抗阻运动、间歇性训练、全身振动训练、灵活性及柔韧性运动等运动方式对维持性血液透析病人躯体功能及生活质量影响的研究进展，以期为临床护理干预提供参考。

关键词  运动方式；维持性血液透析；躯体功能；生活质量；慢性肾脏病；血液透析；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.013

慢性肾脏病是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，现已成为危害人类健康的主要疾病。据报道，慢性肾脏病的全球患病率为8%～16%[1]。我国成人慢性肾脏病患病率为10.8%，其中男性患病率为8.7%，女性患病率为12.9%[2]。慢性肾脏病最终会发展为终末期肾脏病，需进行透析或肾移植治疗。维持性血液透析是终末期肾脏病病人首选且有效的治疗方法。随着血液透析水平的不断提高，维持性血液透析病人的寿命明显延长，但病死率仍较高；病人带病生存的时间延长，生活质量低下[3]。其中，体力活动下降在维持性血液透析病人中普遍存在[4]，严重影响病人日常生活活动能力。有研究表明，运动干预可以提高维持性血液透析病人的躯体功能和肌肉力量，改善病人的生活质量[5]，但不同运动方式的干预效果不同。现综述不同运动方式对维持性血液透析病人躯体功能及生活质量影响的研究进展，以期提高医护人员对维持性血液透析病人运动干预重要性的认识，为制定运动处方、改善病人躯体功能及生活质量提供科学依据。

1  有氧运动

1.1 有氧运动对维持性血液透析病人躯体功能的影响 有氧运动又称耐力运动，是指人在氧气供应充分的情况下进行运动，通过大肌群有节律、周期性活动来增强自身耐力，提高心肺功能及运动耐受量[6]。一项研究对10例维持性血液透析病人实施每周3次、持续12周的有氧运动方案，结果使6 min步行测试（six?minute walking test，6MWT）的距离增加了46.8 m；坐立重复次数平均增加了2.9次，身体机能的表现也有所提高[7]。与Koh等[8]研究结果相似。Liu等[9]研究显示，14例血液透析病人经过16周有氧运动后运动能力得到改善。Bae等[10]研究表明，对血液透析病人进行为期12周的有氧运动训练（透析时进行脚踏车运动），6MWT距离增加，身体耐力提高。Parsons等[11]对透析病人进行20周的训练，6MWT测试结果显示，病人的身体机能得到改善，但肌肉质量、体脂质量、脂肪百分比、体质指数以及膝关节伸展峰值扭矩和屈曲与训练前比较差异无统计学意义，可能归因于低强度运动处方或短期有氧运动[10]。有氧运动对改善病人的下肢力量和靈活性有积极作用。Bohm等[12]研究发现，透析病人行24周的自行车骑行训练和家庭步行训练，通过坐站（sit?to?stand，SS）测试评估病人的下肢功能、通过坐姿（sit?and?reach，SR）测试评估病人的灵活性都显示有明显改善，但峰值摄氧量（VO2peak）和6MWT测量结果无明显变化。可能与该研究中病人的运动强度不足有关。综上所述，有氧运动可以改善维持性血液透析病人的下肢运动功能和灵活性，对病人躯体功能改善有促进作用。有氧运动具有简单、经济、安全、有效的特点，未来应开展更高强度、更大样本量的研究，以探讨有氧运动对维持性血液透析病人的影响。

1.2 有氧运动对维持性血液透析病人生活质量的影响 维持性血液透析病人由于长年受疾病困扰，运动功能下降，肌肉萎缩，身心承受巨大压力，极易产生疲劳感及睡眠障碍，生活质量严重降低[13]。有研究表明，有氧运动能够通过缓解维持性血液透析病人疲倦程度，提高病人睡眠质量，从而改善病人的生活质量。Salehi等[14]研究显示，干预组有氧运动3个月后，与实施常规护理的对照组比较，疲劳总分降低，表明有氧运动可以缓解血液透析病人的疲倦程度。Afshar等[15]对训练组病人进行每周3次10～30 min的固定式自行车训练，持续8周，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）得分在8周后下降，表明中等强度的有氧运动可以改善血液透析病人的睡眠质量。维持性血液透析病人常丧失治疗信心，出现各种不良的心理状态，有氧运动可以调节病人的心理状况，减轻病人的焦虑和抑郁程度，提高病人的生活质量。Giannaki等[16]研究显示，15例血液透析病人经过6个月每周3次的运动抑郁评分明显改善。一项研究显示，19例病人接受10个月的透析中运动，自我报告的抑郁症下降了39.4%，表明透析过程中进行运动可以改善血液透析病人的心理状态，提高病人的生活质量[17]。Cho等[18]研究表明，为期12周的透析有氧运动锻炼计划能够改善维持性血液透析病人的日常身体活动。总之，有氧运动可以改善病人的心理状态、睡眠质量和生活质量，为远期生存带来益处。

2  抗阻运动

2.1 抗阻运动对维持性血液透析病人躯体功能的影响 抗阻运动又称力量运动，是指在肌肉收缩过程中克服外周阻力的主动运动。常用的抗阻运动有杠铃、哑铃、弹力带等项目[19]。血液透析病人的肌肉数量和力量、肌肉摄氧量和功能之间存在正相关关系。渐进式阻力运动训练将显著增加血液透析病人的肌肉体积、力量和身体功能[20]。有研究表明，阻力训练可以增加血液透析病人的力量和功能[21]。一项回顾性观察性研究对306例维持性血液透析病人实施为期6个月的抗阻训练，训练方案包括两组10次重复膝关节伸展、髋关节外展和髋关节屈曲，在坐姿或仰卧位使用松紧带。结果显示，6个月的抗阻训练可以改善维持性血液透析病人的肌肉力量和身体机能[22]。在血液透析期间，病人接受两组15～20次重复的抗阻力量锻炼，每周3次，持续12周，结果显示病人的腿部力量和柔韧性显著改善[23]。以上研究通过增强病人肌肉力量、柔韧性改善病人的躯体功能。有研究表明，12周的高强度或中等强度的渐进性透析中抗阻运动可以改善病人的肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能，但是简单的抗阻运动不会增加肌肉质量[24]。然而也有研究显示出不同的结果，一项研究显示50例接受长期血液透析的病人每周进行2次，总共48次低强度力量训练，结果显示下肢肌肉（膝伸肌）力量显著提高。力量训练显著改善了身体表现（简明体能状况量表评分和肌肉力量）[25]。表明中到高强度的力量训练可以改善慢性肾病病人和透析病人的身体机能，透析中低强度渐进式力量训练也是安全有效的。

2.2 抗阻运动对维持性血液透析病人生活质量的影响 肌肉萎缩是维持性血液透析病人常见的并发症，它与肌肉功能、运动表现、身体功能和生活质量下降有关[26]。国外多数研究采用生理健康与精神健康两类综合得分评价维持性血液透析病人的生活质量。有研究显示，抗阻运动干预可以提高病人生理健康与精神健康得分，韩国Song等[27]对20例血液透析病人进行渐进式抗阻训练，每次训练时间持续30 min，每周3次，连续12周，结果发现身体成分量表和心理成分量表得分均上升，且比对照组高，可能是由于其采用小组方式进行干预，能够提供社会支持，提高了干预效果。也有研究表明，抗阻运动对生理健康与精神健康的作用无统计学意义，西班牙一项为期24周的中高强度抗阻运动干预研究中，干预结束后抗阻运动干预组与低强度有氧运动组病人身体成分量表与心理成分量表的得分比较差异无统计学意义，产生此结果的原因可能是因为研究对象基线生活质量较高，干预效果不明显[28]。抗阻运动可以减轻肾脏疾病引起的疲劳、睡眠障碍和呼吸困难症状，增强自我管理能力，从而改善病人的生活质量。国外一项研究表明，抗阻运动可以改善血液透析病人的总睡眠时间、睡眠潜伏期、夜间觉醒和睡眠效率[29]。目前，国内针对维持性血液透析病人生活质量的干预性研究较少。Zhang等[30]研究显示，经过12周透析中阻力运动，6MWT距离、坐站10次测试结果和握力明显改善，对病人的生活质量有积极影响。由于健康调查简表（SF?36）翻译版本的差异、不同国家文化的差异，自评类问卷的得分直接跨国比较并不科学，究竟何种强度、何种频率、何种方式以及多长周期的抗阻运动能够改善维持性血液透析病人的生活质量还需要进一步的研究。

3  有氧运动联合抗阻运动

3.1 联合运动对维持性血液透析病人躯体功能的影响 抗阻运动常常作为有氧运动的补充，和有氧运动共同对病人身体功能及生活质量产生积极影响。有氧运动和抗阻运动联合的运动是否比单一的有氧运动或抗阻运动能起到更好的改善效果也备受关注。有研究将45例维持性血液透析病人分为3组：单纯有氧运动组、联合有氧抗阻运动组和对照组进行干预，结果显示与单纯有氧运动组相比，联合有氧抗阻运动对身体机能的影响更好[31]。 Rhee等[32]研究显示，透析期间联合进行有氧和无氧运动训练后，病人的背部肌肉力量、前后躯干灵活性、垂直跳跃、肘部屈曲、坐站试验和6MWT距离明显改善。Myers等[33]研究显示，维持性血液透析病人在12周的联合运动后提高了运动能力。总之，联合运动对维持性血液透析病人具有较高的临床应用价值。

3.2 联合运动对维持性血液透析病人生活质量的影响 国外研究发现，与不运动相比，有氧运动和抗阻运动相结合可显著改善峰值VO2加权平均差、抑郁症状以及身体机能和活力健康领域相关的生活质量。该结果为透析中有氧运动和抗阻运动相结合的干预措施提供了支持，以改善接受血液透析的终末期肾病病人的身体机能和生活质量[34]。也有研究显示，透析期间进行有氧运动联合无氧运动训练能够改善病人的心理健康状况，从而改善生活质量[32]。一项荟萃分析显示，有氧运动与抗阻训练相结合并不能改善维持性血液透析病人的身体机能，但它改善了病人的尿素清除情况、心理健康和社会功能，并对其生活质量产生积极影响[35]，但也应考虑偏倚风险。未来应通过大样本、多中心研究来探索有氧运动联合抗阻运动对维持性血液透析病人的影响。总之，国内外许多研究[31，33，36]都表明联合运动可以改善病人的生活质量。

4  间歇性训练

间歇性训练包括反复进行相对剧烈的运动，分为高强度间歇训练和冲刺间歇训练[37]。间歇训练的特点是短时间爆发激烈的活动，引发≥90%的VO2max[38]，>最大力量的75%[39]或超最大努力[37?39]。大量证据表明，间歇训练模型可以提供与中等强度持续训练相似的健康和性能优势，尽管时间投入较少。国内一项研究对40例维持性血液透析病人进行透析中间歇性运动干预，分为3个阶段，即5 min热身运动、间歇性空中踩脚踏车训练和放松运动。从透析治疗2 h开始运动，至透析治疗结束前1 h停止运动，每周3次。结果发現，间歇性训练通过降低维持性血液透析病人透析中低血压发生率，改善透析中低血压症状，不仅影响病人生理功能，还会改善病人的心理状态，进而对维持性血液透析病人生活质量的某些方面有所影响，但是尚不能证明透析中间歇性训练能够提高维持性血液透析病人的整体生活质量。可能的原因是：干预的时间只有3个月，对于生活质量的影响是有限的[40]。邵娜娜等[41]将120例维持性血液透析病人分为观察组和对照组，对照组病人行常规护理，观察组在对照组基础上实施间歇性训练干预，干预后，观察组病人低血压发生次数低于对照组，观察组病人生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康各维度得分均高于对照组，提示维持性血液透析病人透析中进行间歇性训练，能够有效降低病人治疗期间低血压发生的概率，提高病人的生活质量。高强度间歇训练是一种可行且安全的运动模式，可用于血液透析病人的透析中运动。在接受血液透析的病人中，透析中高强度间歇训练可能具有相当大的潜力[42]。未来还需要更大的样本量来进一步确定高强度间歇训练是否是接受血液透析的终末期肾脏病病人的最佳训练方法。总之，透析中间歇性训练能够减少维持性血液透析病人治疗期间低血压的发生，但是目前间歇性训练对维持性血液透析病人研究总体不算深入，表现在研究数量总体偏少，高质量随机对照试验相对匮乏，未来需要进一步的研究来确定间歇性运动对维持性血液透析病人的影响。

5  全身振动训练

全身振动训练是通过仪器产生振动波并作用于人体，使神经系统、肌肉、骨骼系统以及心血管系统产生适应性反应，以改善身体部分功能的训练方法[43?44]。全身振动训练是一种新颖的运动方案，已被证明有益于虚弱老年病人的康复[43]。有研究表明，全身振动训练能够增强血液透析病人肌肉的活动性、力量、平衡能力和灵活性，在血液透析病人中应用有效、安全[44]。Yang等[45]对17例维持性血液透析病人实施为期12周的全身振动训练计划，结果显示5次重复坐站测试、右侧握力测试、2 min步数测试和8英尺（1英尺=0.305 m）起立行走测试、姿势控制测试结果都得到了改善，证明全身振动训练对维持性血液透析参与者的体能及静态、动态平衡控制具有有益影响。这与Seefried等[46]研究结果相似。国外一项研究显示，25例血液透析病人接受了8周全身振动训练（每周3次，每次持续3 min）后，60 s坐站到站测试结果提高了11%，生活质量领域得分也明显提高[47]。全身振动训练可以为那些无法或不愿意进行常规训练的病人提供一种有价值的补充或替代运动方式。全身振动训练的优点在于几乎不需要对参与者施加任何身体压力，干预时间较短，效果较好。

6  灵活性、柔韧性运动

灵活性、柔韧性运动是一种缓慢、柔软、有节奏的运动，可以增加肌肉柔韧性，预防肌肉和关节损伤。

6.1 瑜伽 瑜伽是指病人在透析过程中，通过深呼吸、放松技巧和冥想来努力聚焦心灵，使身体参与中、低强度的活动[48]。瑜伽具有动作轻柔、舒缓，简单易学，不受个体年龄、体能、环境限制的特点。在维持性血液透析病人中，瑜伽可能对生活质量、身体表现以及与终末期肾脏病相关的多种合并症产生积极影响。在接受维持性血液透析的终末期肾脏病病人中进行透析瑜伽干预与教育干预是安全且可行的。Birdee等[49]对51例维持性血液透析病人进行12周瑜伽教学，结果显示病人生活质量得分显著提高。Bennett等[50]为17例血液透析病人提供了为期4周的透析中大笑瑜伽计划（每周3次，每次30 min干预），包括体育锻炼、放松技巧和模拟大笑。干预后结果表明，病人幸福感和乐观情绪略有增加，压力有所减轻，透析中低血压的发作次数减少，肺功能或血压没有明显变化。表明大笑瑜伽对病人的情绪有积极影响，瑜伽是一种安全、廉价、易于获得和低强度的身体活动形式，有助于改善血液透析病人焦虑情绪。

6.2 太极拳 太极拳是一种冥想武术，在中国已经练习了几个世纪，在西方也越来越受欢迎[51]。它由一系列温和的动作组成，可以放松身心[52]。太极拳有不同的学派，均具有正念、结构对齐和灵活性等特征[53] 。Chang等[54]的研究证实，接受12周太极运动干预的血液透析病人生活质量和身体机能得到改善。国外一项研究结果表明，太极拳运动可显著提高病人生活质量各维度评分，将太极拳课加入血液透析病人的康复计划中可以改善病人的生活质量[55]。

6.3 八段锦 八段锦是中国传统气功疗法之一，导引动作简洁易行、柔和缓慢、动静结合，强度为轻度至中度，被认为是促进健康的有效方法[56]。国内一项研究显示，干预组86例维持性血液透析病人经过6个月的八段锦运动干预后，PSQI总分及各维度得分均低于对照组；干预组病人的焦虑自评量表、抑郁自评量表得分均低于对照组[57]。提示八段锦运动能有效提高维持性血液透析病人的睡眠质量，改善负性情绪状态。这与谢婷等[58]研究结果相似。一项荟萃分析指出，基于正念的八段锦运动对缓解慢性病病人的肌肉、骨骼疼痛和改善整体睡眠质量有效[59]。八段锦运动可改善维持性血液透析病人的认知功能，提高其日常生活能力，且安全性高。田茹等[60]对50例维持性血液透析病人进行为期12个月的八段锦运动干预，干预后运动组病人的认知功能较干预前明显改善，日常生活能力及自理能力较对照组明显提高。八段锦所需的运动场所小，不需要其他辅助锻炼设备，成本低，容易坚持，更易被维持性血液透析病人接受。目前，国外八段锦相关研究很少，未来需要深入研究八段锦对病人生活质量的影响，为八段锦在维持性血液透析病人中的推广、应用提供参考依据。

7  小结与展望

有氧运动、抗阻运动、联合运动均能改善维持性血液透析病人躯体功能及生活质量，但改善的机制和效果不完全相同。有氧运动主要通过协调循环系统和呼吸系统来改善心肺功能，提高运动耐量。有氧运动尤其是居家有氧运动能与病人的日常活动紧密结合，大多数情况下无须借助专门的运动器材和器械设备，没有专门的场地要求，具有运动量易控制、关节刺激性小、简单易操作的特点。但老年透析病人参加有氧运动可能导致不同程度的肌肉疲劳，需要较长的时间适应。因此，老年病人进行有氧运动可能会发生较高的退出率，也会存在运动效果监测难度大的现实问题。抗阻运动适用于肌力已达3+～5级，能克服重力和外来阻力完成关节活动的病人。有氧运动和抗阻运动对身体机能都有益，但是抗阻运动是唯一能够提高肌肉质量的运动方式，在预防、延缓维持性血液透析病人的骨骼肌萎縮方面效果较为明显。联合运动既可以提高病人心肺功能，又可以增强肌肉力量，运动量高于单独的有氧运动或抗阻运动，容易引起病人的疲劳。因此，联合运动训练对病人身体素质有较高的要求，对病人的耐受力、运动强度应予以充分考虑，避免引起病人疲劳。间歇性运动可以减少透析中低血压的发生，提高病人的依从性，但现有研究尚不能证明透析过程中间歇性运动可以改善维持性血液透析病人的整体生活质量，未来还需要更多的研究和更大的样本量，进一步确定间歇性运动是否为维持性血液透析病人的最佳运动方式。全身振动训练在维持性血液透析中的应用还处在起步阶段，全身振动训练在血液透析病人中具有有效性和安全性，但目前研究参与者人数少且缺乏对照组，需要更进一步、更大规模、持续时间更长的研究，以验证全身振动训练对维持性血液透析病人的作用。灵活性运动可以改善血液透析病人的焦虑、抑郁状态，提高睡眠质量，未来需要更加科学、规范的高质量研究探讨多种形式的灵活性、柔韧性运动对维持性血液透析病人的影响。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 张建华）