社会养老保障服务对京津冀长期多重维度健康贫困的影响机制及地区协同发展路径研究

娄方丽 田维毅 石国凤 田辉

Abstract  Objective：To analyze the longitudinal change trend of the health status of the elderly in Beijing，Tianjin，and Hebei，empirically investigate the effect and mechanism of social pension security services on the long?term healthpromotion of the elderly，and explore the path of coordinated development in the Beijing，Tianjin，and Hebei region.Methods：This study used a sample of elderly people living in the Beijing，Tianjin，and Hebei regions in the 2011，2015，and 2018 China health and retirement prospective cohort study（CHARLS） survey，and selected five international common dimensions：daily activity ability，instrumental daily activity ability，cognitive function，self?evaluation health，and negative emotions to construct a long?term multi?dimensional health poverty index.By measuring and dynamically decomposing the long?term multi?dimensional health poverty index，a two?way fixed effect model was introduced to assess the role of family pension（child care），social security（medical and old?age security），and medical services in the long-term multi?dimensional health poverty risk of the elderly in the Beijing?Tianjin?Hebei region.Results：The results show that 8.1% of the elderly have never fallen into a healthy state of poverty；In the sample，91.9% of the elderly with multiple dimensions of health poverty have at least one period，with a depth of occurrence of 58.9%，and an average duration of 30.6% of the total survival period；In 2011，2015，and 2018，85.6% of the elderly were in multi?dimensional health poverty.As the duration of multidimensional health poverty increases，its incidence，depth，and duration all increase accordingly.The average aggregate contribution rate of impaired self care ability to long?term multi?dimensional health poverty was the highest（80.18%），followed by negative emotions（74.35%），self rated health（24.57%），and cognitive impairment（19.49%）.The impairment of self care ability in elderly people trapped in persistent multidimensional health poverty accounts for 48.35% of the overall health poverty level.On the basis of controlling time and individual effects，the probability of long?term multi?dimensional health poverty among elderly people who can seek medical treatment in a timely manner is 25.4% lower than among elderly people who cannot seek medical treatment in a timely manner.Timely medical treatment can reduce the risk of long?term multi?dimensional health poverty among men，women，urban，rural，and low?income elderly by 40.2%，31.5%，30.1%，23.1%，and 13.5%（at the 5.0% level）.Conclusions：Therefore，Beijing，Tianjin，and Hebei should improve the cooperation mechanism between medical and health institutions and elderly care institutions and the level of equalization of service supply，accelerate the integrationof social elderly care service systems，standards，facilities，and talent team construction，and focus on promoting the screening and early intervention of daily living abilities，cognitive functions，and negative emotions.

Keywords  health poverty；social pension security services；regional coordinated development； aged care

摘要  目的：分析京津冀老年人健康状况的纵向变化趋势，实证考察社会养老保障服务对老年人长期健康促进效果及作用机制，探索京津冀地区协同发展路径。方法：选取2011年、2015年、2018年三期我国健康与退休前瞻性队列研究（CHARLS）调查中均存活的京津冀地区高龄老年人为样本，采用日常活动能力、工具性日常活动能力、认知功能、自我评价健康、负面情绪5个国际通用维度，构建长期多维度的健康贫困指数。通过测算和动态分解长期多重维度的健康贫困指数，引入双向固定效应模型，对京津冀地区老年人长期多重维度的健康贫困风险的家庭养老（子女照料）、社会保障（医疗和养老保障）、医疗服务等方面的作用进行评估。结果：从未陷入健康贫穷状态的老年人占8.1%；多重维度健康贫困的老年人中至少有1个时期的占91.9%，发生深度为58.9%，平均持续时间占总存活期的30.6%；2011年、2015年、2018年三期均处于多重维度健康贫困状态的老年人占85.6%。随着多重维度健康贫困持续时间的增加，其发生率、深度和持续时间均相应增加。生活自理能力受损对长期多重维度健康贫困的平均加总贡献率最高（80.18%），负面情绪（74.35%）、自评健康（24.57%）及认知功能受损（19.49%）次之。陷入持久多重维度健康贫困的老年人生活自理能力受损解释总体健康贫困度的48.35%。在控制时间及个体效应的基础上，能及时就医的老年人比无法及时就医的老年人发生长期多重维度健康贫困的概率低25.4%。及时就医能够分别降低男性、女性、城镇、农村、低收入老年人长期多重维度的健康贫困发生风险的40.2%、31.5%、30.1%、23.1%和13.5%（5.0%水平）。结论：京津冀应完善医疗卫生机构、养老机构合作机制及服务供给均等化水平，加快社会养老服务制度、标准、设施与人才队伍建设的一体化，重点推进日常生活能力、认知功能及负面情绪的筛查及早期干预。

关键词  健康贫困；社会养老保障服务；地区协同发展；老年护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.005

目前，我国人口老龄化主要体现在老年人口增量的快速增加（快速老龄）及高龄老年人占比的大幅上升（快速高龄）。据权威性预测，2040年我国65岁及以上的老年人数将超过总人口的20%，80岁以上的高龄老年人以每年5%的概率上涨，2040年高龄人群将增长至7 400万人以上[1]。其中，京津冀地区人口激增，2015年京津冀65岁及以上老年人口已超1 117万人，人口老龄化问题日趋严峻。2030年北京户籍老年人口占比超过30%，2050年将超过630万人，北京将进入超老龄化社会[2]。随着人口老龄化程度的不断加深，慢性病已成为全球公共卫生的主要威胁。研究显示，我国约33%的疾病总负担归因于老年人的健康问题。到2030年，快速老龄化将导致慢性病疾病负担至少增加40个百分点[3]。慢性病不仅是导致我国老年人疾病负担的主要原因，而且是造成约80%老年人死亡的主要原因[3]。“带残生存”会降低老年人的获得感和生活质量，将对社会经济体系的可持续发展产生不利影响[4]。应充分利用京津冀的优势资源，加快落实京津冀养老服务协同发展体系和机制，缓解北京养老压力，促进河北养老产业或服务经济增长[5]。在京津冀协同發展战略背景下，如何使京津冀老年人既“长寿”又“健康”，即实现“健康老龄化”现行的社会养老保障服务能否改善京津冀老年人的健康状况，以及京津冀社会养老保障服务如何融合、协同及构建养老服务协同发展体系是目前亟须解决的问题。但目前首先对高龄老年人的健康状况缺乏纵向、动态的追踪和整体测量，且无法估测老年人的生理、心理、认知等方面对健康影响的叠加效应；其次，对社会养老保障服务作用于老年人的长期健康促进效果评估不足。鉴于此，本研究将基于我国健康与退休前瞻性队列研究（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）2011年、2015年、2018年3期调查中均存活的京津冀高龄老年人样本，构建跨期8年的平衡面板数据，在对长期多重维度健康贫困指数进行测算与动态分解的基础上，分析京津冀老年人健康状况的纵向变化趋势，并实证考察社会养老保障服务对京津冀老年人长期健康促进效果及作用机制，为探索京津冀地区协同发展路径提供思路。

1  对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为来自CHARLS的调查人群。CHARLS是由北京大学中国社会科学调查中心执行的跨学科调查项目，研究对象是超过45岁的中老年人，目的是分析人口老龄化相关问题。调查内容包括健康方面的状况、身体上关于功能方面的限制和具体有关的认知能力，体检和血液检查指标，医疗保健与保险，工作、退休和养老方面状况，收入情况、个人支出及拥有资产情况等。本研究选取2011年、2015年、2018年3期调查中均存活的京津冀高龄老年人样本，共纳入236例病人构建平衡面板。

1.2 研究方法 “健康贫困（health deficiency）”作为国际公共健康政策研究的重要内容，是基于森（1976年）提出的能力贫困理论，指的是个体在生理、心理、精神、行动、认知、社交等方面能力丧失而陷入病残状态[6?7]。从“久期分析”（duration approach）视角出发提出“长期多重维度健康贫困指数”[8]，该指数能弥补对高龄老年人的健康状况缺乏纵向、动态地追踪和整体测量等不足，更能提供可靠性评估指标来促进高龄老年人长期健康方面的社会养老保障服务。

1.2.1 指数构建 如T年内对N个个体的d项健康指标进行t次年度调查，xtij表示在时点t对个体i的第j项健康指标的取值，xtij≥0。z=（z1，…，zd）表示d项健康指标被界定为“不健康”，zj表示第j个健康指标界定为“不健康”。临界值zj在每个时点t上均不变。设定单个健康指标的指示函数为gtij（z），当xtij

Mt0反映个体在固定时点多重维度的健康贫困状况，进一步引入时间维度，构建长期多重维度的健康贫困指数Mc0，τ（0<τ≤1）为假定持续时间的临界值，wt为各阶段的权重，个体i在T时期内，至少在τ阶段内处于多重维度的健康贫困即发生长期多重维度的健康贫困。表达式如下：

1.2.2 指数分解 多维度健康贫困程度指数Mt0的3个维度包括“发生率”“严重程度”“持续时间”的表达式如下。

式中：Hc0为长期多重维度的健康贫困发生率；Ac0为长期多重维度的健康贫困深度，即所有多重维度健康贫困的个体平均发生病残的维度数占总维度数的比重；Dc0为长期多重维度的健康贫困持续时期占总观测时期的比重。

各维度对总体健康状况的贡献率（βcj）计算公式如下。

1.2.3 变量设定

1.2.3.1 长期多重维度的健康贫困指数 采用日常活动能力（activities of daily living，ADL）、工具性日常活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）、认知功能、自评健康、负面情绪5个国际通用维度构建长期多重维度健康贫困指数。各维度权重参照国际学界的一般做法以等权重来处理。详见表1。

1.2.3.2 社会养老保障服务 老年人的社会养老保障服务测量维度包括社会保障与医疗服务2个方面。主要是问如下具体问题“是否有医疗保险”和“是否有养老金”；医疗服务考察可及性主题问题为“能否及时就医”。本研究同时比较了传统的“子女照料”维度，具体问题包括“存活子女数”和“是否与子女同住”。

2  结果

2.1 关于长期多重维度健康贫困指数的测算与分解 图1的3条不同颜色的曲线反映了在不同的临界值k下，长期多重维度健康贫困的老年人占总人数的比重，即长期多重维度健康贫困的发生率。当k=20%，100%的老年人3期（t/T=4/4均处于多重维度健康贫困状态。而且一般而言，临界值k的取值越高，那么老年人中发生长期多重维度健康贫困的可能性就越低。

由图1可知，处于长期多重维度健康贫困的老年人比例为20%～60%，在本研究中构建了以k=40%为基准的Mt0，并将其分解为3部分，分别为Ht0、At0及Dt0，研究结果显示，约8.1%的老年人没有陷入健康贫困，约91.9%的老年人至少有1期处于多重维度的健康贫困，发生深度为58.9%，具体为在5个维度中老年人处于病残状态的平均2.9个，平均持续时间占总存活期的30.6%。而且随着多重维度健康贫困持续时间的延长，其发生率、深度和持续时间均相应增加。另外t/T=2/3同t/T=1/3相比，老年人中处于长期多重维度健康贫困发生率增加了3.0个百分点，发生深度增加了2.5个百分点，持续时间增加了16.2个百分点。3期均显示多重维度健康贫困状态（t/T=1）的老年人占85.6%，详见表2。

各维度对于老年人长期多重维度健康贫困的影响程度不同，其中影响最大的为生活自理能力受损（包括ADL和IADL），且平均加总贡献率为80.18%；负面情绪次之，平均贡献率为74.35%；自评健康和认知功能受损对于老年人长期多重维度健康贫困的影响较低，平均贡献率分别为24.57%、19.49%。各維度贡献率会随着时间的延长而变化，生活自理能力受损与情绪受损均会随着时间的持续延长而增加对总体健康贫困程度的贡献，特别是陷入持久多重维度健康贫困的京津冀高龄老年人总体健康贫困度的48.35%都是受到生活自理能力影响，详见表3。

2.2 社会养老保障服务对京津冀长期多重维度健康贫困的影响 为考察社会养老保障服务对降低京津冀老年人长期多重维度健康贫困风险的作用，本研究引入双向固定效应模型，用来控制时间效应和不随时间变化而变化的遗漏变量。模型中的被解释变量是老年人长期多重维度健康贫困状态（是=1，否=0，k=40%），解释变量包括3个维度，分别为家庭养老（子女照料）、社会保障（包括医疗及养老保障）和医疗服务，并控制年龄、婚姻、锻炼、吸烟、饮酒及健康饮食、家庭人均收入（log值）、老年人所在区县人均国内生产总值（GDP）（log值）及千人床位数等人口社会经济变量，结果详见表4。表4显示，提高京津冀老年人的医疗服务供给水平可以明显减少老年人长期多重维度健康贫困的可能性。通过控制时间及个体效应，可以看出老年人如果能够及时就医会比无法及时就医陷入长期多重维度健康贫困的可能性（odds ratio，OR）低25.4%。

该效应在不同的组别上存在着不同。及时就医维度分数较高的男性、城镇老年人的长期多重维度健康贫困发生风险为40.2%和30.1%，比女性（31.5%）及农村老年人（23.1%）陷入长期多重维度的健康贫困风险的可能性分别高出8.7%、7.0%，低收入组的京津冀老年人陷入长期多重维度健康贫困的可能性比在5.0%的水平上降低了13.5%。

3  讨论

3.1 京津冀老年人长期多重维度健康贫困发生情况 本研究结果显示，观察期内完全没有发生多重维度健康贫困的老年人占8.1%，而始终处于多重维度健康贫困的老年人占85.6%，至少有1期处于多重维度健康贫困的老年人占91.9%。可知目前京津冀老年人长期多重维度健康贫困发生表现出了较为严重的“集中”趋势，形势非常严峻。其中生活自理能力受损对京津冀高龄老年人提升总体健康贫困的发生影响最高（80.18%），负面情绪的平均贡献率次之（74.35%）；生活自理能力、自评健康和认知功能对总体健康贫困的贡献率随时间逐渐下降，另外负面情绪对京津冀老年人的长期多重维度健康贫困的影响程度始终居高不下。提示：①重点推进老年“生活自理、心理与认知健康”保障服务，鼓励养老服务创新，发展老年心理咨询与健康引导服务，加强对老年群体负面情绪和认知功能的早期筛查与干预，提高老年人的生活自理能力。②推出相关政策，将京津优质的医疗资源向河北配置，进一步从总体上推进京津冀医疗和养老服务产业的衔接，以及有序加强共享京津冀医疗卫生和养老服务资源。③降低京津冀三地在老年人就医、养老保障、医疗保险上的行政制度方面壁垒，进行无障碍转移接续医疗保障、养老保险等，通过共建养老医疗机构、医养结合、定期门诊和专业技术培训等方式展开合作。④推进老年人健康大数据平台建设，加强老年人健康动态追踪与多维健康评估[9]。

3.2 京津冀老年人长期多重维度健康贫困的组群差异 本研究结果提示，女性、农村、低收入京津冀老年人的贫困发生率和深度更高，表明社会经济状况与性别对老年人健康状况具有突出影响。日常生活能力、认知功能及负面情绪对京津冀老年人的健康状况有影响，低收入、无养老保险的京津冀老年人陷入长期多重维度健康贫困的可能性更高。本研究结果亦显示，通过进一步建设医疗服务可及性和社区的老年人养老服务供给能够在一定程度上降低京津冀老年人陷入长期多重维度健康贫困的可能性。京津冀应加快社会养老服务制度、标准、设施与人才队伍建设的一体化，重点推进日常生活能力、认知功能、负面情绪的筛查及早期干预；高度重视和促进老年人“健康公平”，提高基本养老金和医疗服务的均衡，提高女性、农村、低收入老年人在基本养老和医疗服务的可访问性，缩小城乡之间养老保障和养老服务供给的差距；发挥家庭和社会组织在建立适应老龄化情况和协调经济与社会发展重要辅助作用的养老服務体系[10]。

3.3 医疗服务可及性和养老服务供给水平的提升对京津冀老年人长期多重维度健康贫困的影响 本研究结果显示，有能力及时就医的京津冀老年人陷入长期多重维度健康贫困的可能性较无法及时就医的老年人低25.4%。说明提升针对老年人在医疗服务方面的可及性和深化相关社区对应养老服务体系方面的建设对改善老年人健康状况具有积极作用，能够降低弱势群体，如女性、农村及低收入等老年人发生长期多重维度健康贫困风险的概率，有效缓解“健康不平等”现象。应以医养结合来深化社区医疗和社区长期医疗照料等老年人服务上的可及性，满足京津冀老年人的照料需求，推进社区中长期护理保险的普及工作，进一步补充完善老年人的服务补贴（服务券）制度，在此基础上不断提升老年人充分地利用医疗养老服务。加快形成养老服务产业集群，促进老年人养老机构的跨区域建设，进一步发展养老企业跨区域化的品牌、连锁经营。完善京津冀三地的养老服务医疗以及养老医疗服务高层次人才队伍，建设京津冀养老护理人才信息管理和服务平台[9]。

4  小结

目前，京津冀老年人长期多重维度健康贫困发生率呈现锥状分布，其中，京津冀老年人的总体健康贫困在生活自理能力受损维度上的影响最大，负面情绪的影响次之，且伴随着时间的增长，老年人长期多重维度健康贫困指数始终维持在较高水平。自评健康和认知功能2个维度对京津冀老年人长期多重维度健康贫困的影响会因时间的增长表现出持续下降的趋势。京津冀老年人长期多重维度健康贫困状况表现出了较突出的组群不平等，如女性、农村、低收入等弱势群体的健康贫困状况无论是在发生率和深度水平上都表现出了更高的程度。且本研究结果亦显示，医疗服务可及性和养老服务供给水平2个维度上的提高能降低京津冀地区老年人陷入长期多重维度健康贫困的风险。

参考文献：

[1]  张勇，王玫苏.中日老龄化社会现象及养老模式的对比研究[J].佳木斯大学社会科学学报，2022，40（4）：35-38;53.

ZHANG Y，WANG M S.A comparative study on the aging social phenomenon and pension mode between China and Japan[J].Journal of Social Science of Jiamusi University，2022，40（4）：35-38;53.

[2]  童曙泉，王天淇.北京超老龄化将持续50年以上[N].北京晨报，2016-05-05（06）.

TONG S Q，WANG T Q.Beijing's super aging will continue for more than 50 years[N].Beijing Morning Post，2016-05-05（06）.

[3]  景正月.农村空巢老年家庭健康贫困测度及动态变化研究——以山东省为例[D].济南：山东大学，2021.

JING Z Y.Study on the measurement and dynamic change of health poverty among rural empty-nest elderly households-a case of Shandong Province[D].Jinan：Shandong University，2021.

[4]  白晨，顾昕.高龄化、健康不平等与社会养老保障绩效研究——基于长期多维健康贫困指数的度量与分解[J].社会保障研究，2019（2）：3-12.

BAI C，GU X.Advanced aging，health inequality and social security performance analysis--based on the measurement and decomposition of multidimensional health deficiency duration index methods[J].Social Security Studies，2019（2）：3-12.

[5]  辜胜阻，王建润，吴华君.京津冀协同发展中的人口问题研究[J].经济与管理，2017，31（1）：10-13.

GU S Z，WANG J R，WU H J.Population issue research in the coordinated development of Beijing-Tianjin-Hebei region[J].Economy and Management，2017，31（1）：10-13.

[6]  SEN A.Poverty：an ordinal approach to measurement[J].Econometrica，1976，44（2）：219.

[7]  KULMINSKI A M，UKRAINTSEVA S V，AKUSHEVICH I V，et al.Cumulative index of health deficiencies as a characteristic of long life[J].Journal of the American Geriatrics Society，2007，55（6）：935-940.

[8]  FOSTER J E.A class of chronic poverty measures[J].Vanderbilt University Department of Economics Working Papers，2007：59-77.DOI：10.1093/acprof：oso/9780199557547.003.0003.

[9]  刘海云，谢会冰.以促进公共服务均等化推动京津冀协同发展——2015年京津冀协同发展正定论坛会议综述（一）[J].经济与管理，2015，29（6）：18-23.

LIU H Y，XIE H B.Promoting the equalization of public services to enhance coordinated development of Beijing-Tianjin-Hebei overview of 2015 Zhengding forum of Beijing-Tianjin-Hebei coordinated development[J].Economy and Management，2015，29（6）：18-23.

[10]  孙健夫，戴璐玮.京津冀养老服务业协同发展的环境、目标与原则[J].经济研究参考，2015（63）：41-46.

SUN J F，DAI L W.Environment，objectives and principles of coordinated development of Beijing-Tianjin-Hebei aged care service industry[J].Review of Economic Research，2015（63）：41-46.

（收稿日期：2022-10-18；修回日期：2023-03-28）

（本文編辑 曹妍）