基于随机森林模型的乳腺癌病人心理资本现况及影响因素

李娜 徐晨雪 韩然然 孙玉倩 焦桂梅

Abstract  Objective：To explore the status quo of psychological capital in patients with breast cancer and analyze its influencing factors，so as to provide evidence for promoting the mental health of patients with breast cancer.Methods：From August 2021 to May 2022，428 breast cancer patients were randomly selected from 3 tertiary grade A hospitals in Tangshan.General Data Questionnaire，Positive Psychological Capital Questionnaire，Social Limitation Scale，Breast Cancer Patients Psychosocial Adjustment Questionnaire were used to investigate.Results：The total score of Positive Psychological Capital Questionnaire in breast cancer patients was 120.15±12.29.The random forest algorithm showed that when lambda（λ） was 0.897 8，the error was the smallest，and the corresponding number of influencing factors was 6.The top six independent variables in the order of importance were cancer adaptation，family per capita monthly income，residence，education level，social restrictions，and medical insurance.The results of multiple step-based regression analysis showed that the psychological capital of breast cancer patients was influenced by cancer adaptation，family per capita monthly income and social restriction（P<0.05）.Conclusion：The psychological capital level of breast cancer patients is low，clinical medical staff can enhance the positive psychological resources of breast cancer patients by improving their adaptation level，increasing their economic reserves and strengthening their social support system.

Keywords  breast cancer； psychological capital； cancer adaptation； social restrictions； random forest model； influencing factors；nursing

摘要  目的：探討乳腺癌病人心理资本现状并分析其影响因素，为促进乳腺癌病人心理健康提供依据。方法：2021年8月—2022年5月，采用随机抽样选取唐山市3所三级甲等医院428例乳腺癌病人为研究对象，采用一般资料调查表、积极心理资本问卷、社会限制量表、乳腺癌病人心理社会适应问卷对其进行调查。结果：乳腺癌病人积极心理资本问卷总分为（120.15±12.29）分。随机森林算法结果显示：当lambda（λ）值为0.897 8时，误差最小，对应的影响因素数目为6个，重要性排序居前6位的自变量为癌症心理社会适应水平、家庭收入、居住地、文化程度、社会限制水平、医疗保险。多元逐步回归分析结果显示，癌症心理社会适应水平、家庭收入、社会限制水平是乳腺癌病人心理资本的影响因素（P<0.05）。结论：乳腺癌病人的心理资本水平较低，临床医护人员可通过提高乳腺癌病人的癌症心理社会适应水平，增加乳腺癌病人的经济储备，强化乳腺癌病人的社会支持系统，以加强乳腺癌病人的积极心理资源。

关键词  乳腺癌；心理资本；癌症适应；社会限制；随机森林模型；影响因素；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.002

近年来，乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。虽然诊疗技术的发展使乳腺癌病人生存率逐年增长[2]，病人治疗后进入康复期已成为常态，但因乳腺癌治疗所造成的上肢功能异常、体像改变、社会支持崩塌等使乳腺癌病人存在着沉重的心理障碍，不同程度地影响着乳腺癌病人恢复健康的生活。积极的心理反应能帮助病人正确应对疾病、回归社会、重塑病人伴癌生存的健康生活[3?4]。心理资本是指个体在生长和发展过程中呈现的一种积极心理状态，包括希望、自我效能、乐观及韧性4个方面，是超越社会资本和人力资本的一种积极心理资源，对改善个体的心理健康和减少压力反应具有正向推动作用[5]。目前，关于心理资本的研究中，多采用单一方法分析心理资本的影响因素，且其相关因素多被独立分析，缺乏多个变量之间重要程度的对比。同时，各研究得出的结论存在较大差异，这使临床很难根据文献结果确定心理资本的影响因素并实施有效的干预措施。随机森林模型不仅可以对各变量进行重要性对比，有助于识别相对重要的变量，而且精确度高、检验效率高、稳定性好[6?7]，得出的结果更可靠。因此，本研究运用随机森林模型对乳腺癌病人心理资本的影响因素进行重要性排序，并筛选出相对重要的变量，再进行多元逐步回归方法分析乳腺癌病人心理资本的影响因素，以对乳腺癌病人心理资本的影响因素作出更准确、更可靠的评价。

1  对象与方法

1.1 研究对象 采用抽签法随机抽取唐山市的3个区，采用随机数字表法在3个区内各选取1所三级甲等医院，在抽中的医院中便利选取2021年8月—2022年5月住院治疗的乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁的女性；②病理诊断结果为乳腺癌；③病人知情并同意参加本研究。排除标准：①合并其他癌症；②患有认知及精神障碍等无法完成问卷者。样本量采用量表自变量条目数的5～10倍计算，本研究共有23个自变量条目，样本量应为115～230例，考虑可能存在样本无效率为20%，最终确定本研究样本量为450例，剔除无效问卷，最终纳入428例乳腺癌病人。本研究已取得华北理工大学医学伦理委员会审批，审批号：2022089。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 查阅相关文献自行设计，包括病人年龄、婚姻、教育程度、家庭收入、手术方式、治疗方式、复发情况等。

1.2.1.2 积极心理资本问卷（Psychological Capital Questionnaire，PCQ） 用于评估个体现存的或可发展的积极心理资源，包括自我效能、韧性、乐观、希望4个维度，共26个题目。问卷使用Likert 7级评分法，得分越高，表明积极心理状态越好。由于积极心理资本问卷每个维度所包含的条目数不同，得分范围不同。因此，以每个维度的条目均分（维度得分除以条目数）作为评价该维度得分高低的标准[8]。国内尚没有积极心理资本问卷常模，本研究以白璐等[9]研究正常人的积极心理资本总分及各维度得分为对照，将乳腺癌病人的积极心理资本总分及各维度得分与其进行对比。本研究中该问卷Cronbach's α系数为0.807，信度较好。

1.2.1.3 社会限制量表（Social Constraint Scale，SCS?15）   该量表由Lepore等[10]编制，经You等[11]汉化，用于测量病人过去1个月内感到无法与配偶或主要照顾者讨论癌症相关想法的频率。该量表共15个条目，采用Likert 4级评分法，得分15～60分，得分越高，说明病人社会限制水平越高。国内尚没有社会限制量表常模，本研究以中间值（30分）作为参照，得分高于中间值认为病人社会限制水平较高。本研究中该问卷Cronbach's α系数为0.830，信度较好。

1.2.1.4 乳腺癌病人心理社会适应问卷 由程然等[12]编制，用于测量乳腺癌病人癌症适应状况，包括焦虑/抑郁、自尊和自我接纳、态度、自我控制和自我效能感及归属感5个维度，共44个条目。采用Likert 5级评分法，得分为44～220分。以132分和175分为界，将乳腺癌病人癌症适应水平分为3个水平，<132分为低适应水平，132～175分为中适应水平，>175分为高适应水平。本研究中该问卷Cronbach's α系数为0.723，信度较好。

1.2.2 资料收集 统一培训3名护理研究生，在征得相关科室护士长同意后进行现场问卷调查，调查前向病人说明调查的目的及注意事项，经病人同意后发放问卷进行匿名填写，问卷当场回收。共发放450份调查问卷，剔除不合格问卷后，最终回收有效问卷428份，问卷有效回收率为95.1%。调查过程符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0和R Studio软件进行数据的整理与分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用例数、百分比（%）表示；单因素分析采用t检验或F检验。采用R Studio软件进行随机森林模型分析，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入随机森林模型，得出变量重要性评分并排序，采用LASSO分析进行变量选择。将筛选出的变量运用多元逐步回归方法进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 乳腺癌病人积极心理资本问卷总分及各维度得分 乳腺癌病人的积极心理资本问卷总分为（120.15±12.29）分，乐观维度的条目均分最高，为（4.84±0.69）分，韧性维度的条目均分最低，为（4.47±0.84）分，乳腺癌病人的积极心理资本问卷总分及各维度得分均低于正常人[9]。详见表1。

2.2 乳腺癌病人的一般资料及积极心理资本问卷得分的单因素分析 以积极心理资本问卷得分为因变量进行单因素分析，结果显示，不同年龄、文化程度、居住地、家庭收入、医疗保险、手术方式、治疗方式、术后是否出现并发症、社会限制、癌症心理社会适应水平的乳腺癌病人积极心理资本问卷得分不同（P<0.05）。详见表2。

2.3 乳腺癌病人积极心理资本影响因素的筛选

2.3.1 变量的重要性排序 以积极心理资本问卷得分为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入随机森林模型。利用R Studio中RandomForest程序包输出结果。%Inc MSE（Increase in Mean Squared Error）为精度平均减小值，%Inc MSE越大，说明变量在影响因素中的重要性也越高[13]。随机森林模型的变量编码及赋值情况见表3。结果显示，变量重要性从高到低依次为：癌症心理社会适应水平、家庭收入、居住地、受教育程度、社会限制水平、医疗保险、年龄、治疗方式、术后是否有并发症、手术方式，详见图1。

2.3.2 变量筛选 根据变量重要性排序结果，利用R Studio中函数glmnet 对单因素分析中差异有统计学意义的10个变量进行LASSO分析，详见图2，图中左侧垂直的虚线代表lambda.min，右侧垂直的虚线代表lambda.1se。在[lambda.1se，lambda.min]区间内模型的偏差变动幅度最小[14]。当lambda（λ）值為0.897 8时，误差最小，所对应的影响因素数目为6个。因此，将排名居前6位的癌症心理社会适应水平、家庭收入、居住地、受教育程度、社会限制水平、医疗保险纳入多元逐步回归分析。

2.4 乳腺癌病人积极心理资本影响因素的多因素分析 以积极心理资本问卷得分作为因变量，以随机森林模型筛选出的重要性居前6位的变量为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，癌症心理社会适应水平、家庭收入、社会限制水平是乳腺癌病人积极心理资本的主要影响因素（P<0.05），详见表4。

3  讨论

3.1 乳腺癌病人积极心理资本水平有待提高 本研究结果显示，乳腺癌病人的积极心理资本问卷总分为（120.15±12.29）分。以白璐等[9]研究的正常人积极心理资本为对照，乳腺癌病人的积极心理资本总分及各维度得分均低于正常人。说明尽管乳腺癌病人的预后较好，但疾病的长期治疗造成病人的身心改变使病人对生活的积极态度仍不如正常人，因而乳腺癌病人的积极心理资本水平较低。在积极心理资本量表各维度中，乳腺癌病人的乐观维度条目均分最高，韧性维度条目均分最低，与王佳佳等[15]的研究结果相同。乳腺癌病人的乐观维度条目均分最高，说明乳腺癌病人对自身疾病有较高的积极期望。原因在于乳腺癌诊疗技术的快速发展、疾病的良好预后以及医疗媒体的宣传教育，使乳腺癌病人对疾病的治疗进展及远期预后均保持积极态度。乳腺癌病人的韧性维度条目均分最低，提示即使乳腺癌的预后较好，但当乳腺癌病人面对疾病变化、消极经验和生活压力时，病人的心理恢复能力仍然较低。疾病的治疗过程会造成身体机能处理应激事件的能力下降，导致乳腺癌病人容易产生病耻感，从而严重影响乳腺癌病人从压力情境中恢复的能力。有研究证实，良好的心理资本能最大限度地激发个体的心理潜力，可以帮助癌症病人调整不良情绪和管理疾病，维持病人正向的精神状态，提高病人的心理健康水平[16?17]。因此，临床医护人员应更多关注乳腺癌病人的积极心理资本，根据不同病人的心理特征，开展心理干预，使病人的韧性水平不断提升，进而改善病人积极心理资本的存量和质量。

3.2 乳腺癌病人心理资本的影响因素

3.2.1 癌症心理社会适应水平越高的乳腺癌病人心理资本水平越高 癌症心理社会适应是病人在癌症生存期中应对生理、心理及社会等各种癌症相关问题的反应[18]。相关研究表明，乳腺癌化疗病人的希望水平[19]和自我效能水平[20]与其癌症心理社会适应水平密切相关，与本研究结果相同。乳腺癌病人接受治疗后会出现不同程度的社交、外表焦虑和负面评价恐惧[21]，使病人的角色功能减弱，甚至有些病人会自我放弃参加社会活动的权利，从而导致乳腺癌病人长期不能适应伴癌生存的生活状态。当病人不能适应疾病时，便会引发自我接纳度低、自我批评、自我否定等消极心理，从而影响病人的积极心理状态。有研究显示，婚姻关系的亲密程度是病人和伴侣癌症心理社会适应水平的重要决定因素[22]。病人在家庭中获得足够的心理支持，能有效提高病人的心理社会适应能力[23]。因此，应鼓励以家庭为基础的支持性干预，通过多种干预方式对家庭成员进行健康教育，给予乳腺癌病人更多的情感支持与鼓励，减轻乳腺癌病人的社交焦虑和心理负担，进而改善乳腺癌病人伴癌生存的积极心理状态。

3.2.2 家庭收入越高的乳腺癌病人积极心理资本水平越高 有研究显示，经济负担越大，对病人的心理健康状况影响越大[24]，与本研究结果相似。近年来，虽然大部分抗癌药物进入医保目录，使乳腺癌病人的经济负担有所下降，但大病医保5年期限[25]、异地报销垫付费用[26]等医疗政策导致乳腺癌病人的经济负担仍高于病人的承受能力。同时，康复期劳动力的减弱导致病人收入减少，更进一步加重了乳腺癌病人的经济负担[27?28]。乳腺癌病人会因为高昂的医疗费用而对家庭产生自责和内疚感，会更担心疾病的复发或转移而出现疾病不认同感，这些均使病人产生焦虑、抑郁等不良情绪，从而导致病人失去治疗的信心。有研究显示，当年轻乳腺癌病人产生病耻感时，会拒绝向外界寻求经济支持，病人会更愿意通过自我照护来减轻经济负担[29]。重返工作岗位的乳腺癌病人比未重返工作岗位病人的经济水平更好[30]。因此，建议相关部门应从病人的角度出发进行医疗改革，以最大限度地减轻乳腺癌病人的经济负担。同时，临床医护人员对乳腺癌病人进行干预时，应有效识别病人对重返工作岗位的顾虑，消除病人的病耻感，鼓励病人重返工作岗位，以增加病人的经济储备。

3.2.3 社会限制水平越低的乳腺癌病人积极心理资本水平越高 与社会支持不同，社会限制是社会环境的客观存在以及个人对客观环境的主观解释，是一种非支持性的社会互动[31]。社会限制较高的乳腺癌病人向家人或朋友讨论癌症相关问题时，很容易感受到与他人的疏离感，进而抑制或调整自己表露的感受和行为[32]，造成病人相关的社会支持丧失，病人会出现孤独情绪和社会排斥感，从而降低病人的自我效能。有研究显示，社会限制与抑郁[33]、癌症复发恐惧[34]等不良心理体验有关。Rivera等[35]建议，应以社会支持为干预手段，减少病人的社会限制，减轻社会限制对病人的不良影响。高乔乔[36]从个人层面和夫妻层面构建干预方案，有效降低乳腺癌病人的社会限制水平。因此，应加强对乳腺癌病人及其伴侣或主要照顾者的健康教育，教授沟通技巧，提高病人的人际交往技能，指导病人如何获得所需的支持，以增强乳腺癌病人的社会支持，减轻乳腺癌病人的癌症复发恐惧，进而降低乳腺癌病人的社会限制水平。

4  小结

乳腺癌的确诊和治疗是一个巨大的创伤性事件，病人多承受着焦虑、抑郁等负面情绪问题，影响着乳腺癌病人伴癌生活的积极心理状态。因此，有必要对乳腺癌病人的积极心理资本现状及影响因素进行梳理和分析。随机森林算法可以对自变量进行重要性评价，多元线性回归可以对重要变量进行量化，本研究将二者结合，实现了定性和定量评价的统一。本研究结果显示，乳腺癌病人的积极心理资本处于较低水平，并且受癌症心理社会适应水平、家庭收入、社会限制水平的影响。因此，临床医护人员应重视乳腺癌病人的積极心理资本水平，应在病人入院后即对病人进行积极心理资本水平的评估，以为后续的心理护理提供依据。本研究只进行横断面研究，后续可对乳腺癌病人进行访谈，深入了解乳腺癌病人积极心理资本的切实体验。

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（收稿日期：2022-09-27；修回日期：2023-03-23）

（本文编辑 曹妍）