腹内压监测在ICU病人早期肠内营养中的应用效果

宋墨君 段俊芳 张艳 许晨丽 赵临凯 梁小娟

Keywords    intra?abdominal pressure； early enteral nutrition； feeding intolerance； target feeding amount； workload； medical burden； critical illness； nursing

摘要  目的：探讨腹内压监测在重症监护病房（ICU）病人早期肠内营养中的应用效果。方法：采用便利抽样法，选取2020年11月—2021年9月太原市某三级甲等医院综合ICU病人为研究对象。采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组。试验组采用腹内压监测指导肠内营养，对照组采用空针抽吸法监测胃残余量指导肠内营养。评价两组病人喂养不耐受发生率、7 d内目标喂养量达成率、额外护理时长、额外费用。结果：研究过程中，试验组、对照组各有1例病人因病情变化停止肠内营养，予以剔除，最终试验组纳入66例，对照组纳入46例。试验组喂养不耐受发生率为27.76%，低于对照组（54.17%）；试验组7 d内目标喂养量达成率为80.30%，高于对照组（56.52%）；试验组额外护理时长为0.00（90.00）min，短于对照组［100.00（300.00）min］；试验组额外费用为0.00（105.00）元，低于对照组［95.00（275.00）元］，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：根据腹内压调整营养液泵入，能够指导危重症病人早期肠内营养治疗，降低喂养不耐受发生率，提高早期肠内营养达标率，减轻护士工作量，降低治疗费用。

关键词  腹内压；早期肠内营养；喂养不耐受；目标喂养量；工作量；医疗负担；危重症；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.024

危重症病人由于感染、创伤等原因易发生全身炎性反应，常处于应激性高代谢分解及免疫调节失常状态，导致营养不良。2018年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南[1]提出，对没有禁忌证的危重症病人，推荐入院48 h內给予肠内营养，危重症病人目标喂养量应在3～7 d达标。我国危重症病人肠内营养期间喂养不耐受发生率为41.27%～73.6%[2]，不利于病人早期喂养目标的实现，可引发病人肠黏膜功能障碍、肠内细菌及毒素易位，甚至发生脓毒血症[3]。病人喂养不耐受的早期主要表现为高胃残余量。传统胃残余量监测方法为空针抽吸法，但受疾病、体位、胃管直径、注射器规格及胃管侧孔等影响，该方法不能准确反映胃残余量；同时，抽吸胃内容物会人为中断肠内营养实施，抽吸过程中可能因污染导致感染发生[4]。胃肠道对腹内压升高较为敏感，是受腹腔高压影响较早的器官[5]。已有研究表明，腹内压水平与肠内营养耐受性相关，可以作为危重症病人实施早期肠内营养的参考指标[6]。本研究采用腹内压指导重症监护病房（ICU）病人实施早期肠内营养，旨在减少其喂养不耐受发生，实现早期喂养目标。

1  对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入及排除标准 采用便利抽样法，选取2020年11月—2021年9月太原市某三级甲等医院综合ICU病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；入ICU后24～48 h开始实施肠内营养；留置聚氨酯材质鼻胃管（型号：CH14）；使用营养泵持续泵入肠内营养液；急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥15分；留置导尿管。排除标准：有腹部手术史；有膀胱外伤、肿瘤；有粘连性腹膜炎、腹腔积液；妊娠期女性；使用呼吸机，无法降低呼气末正压参数；合并使用肠外营养。剔除标准：中途不愿意配合；由于病情变化停止肠内营养。本研究已获得医院伦理委员会批准（编号：2018第014号），所有病人均签署知情同意书。

1.1.2 样本量估算 使用G*Power（version 3.1.7）软件进行样本量估算，参考已有文献数据，试验组肠内营养不耐受发生率为2%，对照组肠内营养不耐受发生率为14%[7]，设置α=0.05，β=0.2，初步计算得出试验组病人应为55例，对照组病人应为38例。根据失访率10%～20%计算，试验组计划纳入61～73例病人，对照组计划纳入42～51例病人。

1.1.3 分组方法 由不参与本研究干预过程的人员利用电脑产生随机序列做成随机数字卡，将卡片依次装进不透明信封，病人同意参与本研究后随机抽取1个信封，由不参与本研究干预过程的人员依次拆开信封交给责任护士，告知护士具体实施方案。责任护士不知道研究目的。信封中的随机数字为奇数时信封对应病人进入试验组，信封中的随机数字为偶数时信封对应病人进入对照组，分组后试验组纳入67例病人，对照组纳入47例病人，病人不知道分组情况。

1.2 干预方法

1.2.1 试验组 试验组采用腹内压监测指导肠内营养。

1.2.1.1 腹内压监测方法 依据世界腹腔间隙学会2013年提出的腹内压标准化监测法（膀胱腹内压测量法）[8?9]监测腹内压。具体操作方法为：协助病人取平卧位，保持放松状态，使腹壁肌肉松弛；协助病人排空膀胱；连接压力传感器测量套件；通过导尿管三通将0.9%氯化钠溶液（通过恒温器控制温度为37～40 ℃）25 mL注入膀胱；等待30～60 s，通过病人腋中线髂骨水平调节零点；呼气末时（使用呼吸机病人呼气末正压调至0）读取腹内压数值。

1.2.1.2 测量腹内压基线值，确定早期肠内营养速率 责任护士在实施早期肠内营养前，连续测量3次腹内压取平均值作为基线值。①当基线值≤9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或>9～12 mmHg且评估病人无胃肠道症状时，首次肠内营养泵入速率以基础速率（20 mL/h）开始，最大速率为100 mL/h。②当基线值>9～12 mmHg且评估病人有胃肠道症状时，遵医嘱查找原因并给予相应处理，如腹胀给予胃动力药，恶心呕吐给予胃黏膜保护剂或甲氧氯普胺注射液，腹泻尽可能减少抗生素滥用或给予止泻药，待症状缓解后再以基础速率（20 mL/h）开始肠内营养，最大速率为100 mL/h。

1.2.1.3 持续监测腹内压，调整早期肠内营养速率 早期肠内营养实施后，责任护士每隔4 h监测1次腹内压。①腹内压<12 mmHg时，肠内营养泵入速率以5 mL/h逐步递增；②腹内压为12～14 mmHg时，保持原肠内营养泵入速率；③未到达下次腹内压测量时间即出现胃肠道不适反应，或下次测量腹内压为12～14 mmHg时，以10 mL/h逐步递减肠内营养泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④腹内压>14～20 mmHg时，降至基础肠内营养泵入速率；⑤腹内压>20 mmHg时，考虑暂停肠内营养；4 h后再次测量腹内压仍>20 mmHg，遵医嘱改为幽门后喂养或进行肠外营养等。肠内营养实施期间密切观察病人有无胃肠道不适症状，如有不适积极查找原因并给予相应处理，如遵医嘱调整营养液种类，减少抗生素使用量，给予胃动力药、保护胃黏膜药、止泻药、针灸或芒硝外敷[10]。

1.2.2 对照组 对照组采用空针抽吸法监测胃残余量指导肠内营养。肠内营养液泵入基础速率为20 mL/h，最大速率为100 mL/h，早期肠内营养实施后，责任护士每隔4 h监测1次胃残余量，抽吸出的胃残余量回输不超过200 mL，其余弃去。①胃残余量<200 mL时，以5 mL/h逐步递增肠内营养泵入速率；②胃残余量为200～350 mL时，保持原肠内营养泵入速率；③未到达下次腹内压测量时间即出现胃肠道不适反应，或下次测量胃残余量仍为200～350 mL时，以10 mL/h逐步递减肠内营养泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④胃残余量>350～500 mL时，降至基础速率（20 mL/h）实施肠内营养；⑤胃残余量>500 mL时，暂停肠内营养，查找原因并给予相应处理，之后再次测量胃残余量，如<200 mL继续肠内营养；如仍≥200 mL，遵医嘱改为幽门后喂养或肠外营养等。肠内营养实施期间密切观察病人有无胃肠道不适症状，如有不适积极查找原因并给予相应处理，如遵医嘱调整营养液种类，减少抗生素使用量，给予胃动力药、保护胃黏膜药、止泻药、针灸或芒硝外敷[10]。

1.3 评价指标

1.3.1 喂养不耐受发生率 根据2012年欧洲危重病医学会提出的定义[11]，在肠内营养过程中符合以下3项中的1项或多项则诊断为喂养不耐受：①出现胃肠道不良反应，包括呕吐或反流[12]、误吸、腹泻[13]、便秘；②72 h内未达到83.68 kJ/（kg·d）的目标喂养量；③除因抽吸胃残余量或医疗护理操作外，肠内营养实施过程中暂停1次及以上营养液输注。喂养不耐受发生率=（7 d内发生喂养不耐受的病人数/接受肠内营养的病人数）×100%。

1.3.2 7 d内目标喂养量达成率 目标喂养是指病人需要目标热量达到104.65～125.52 kJ/（kg·d） [14?15]。7 d内目标喂养量达成率=（7 d内喂养量达到目标喂养量的病人数/接受肠内营养的病人数）×100%。

1.3.3 额外护理时长 额外护理时长为干预期间责任护士处理病人因发生喂养不耐受而出现的呕吐或反流、误吸、腹泻、便秘症状时的额外护理操作时长，包括清理呕吐物、清理粪便、按摩腹部、灌肠等所用时长。

1.3.4 额外费用 病人因喂养不耐受出现呕吐或反流、误吸、腹泻、便秘的费用，包括护理操作费用和耗材费用。

1.4 资料收集方法及质量控制 研究开始前，由肠内营养小组专科护士对责任护士进行专业培训，考核合格者方可实施干预、进行数据测量。本研究干预周期为7 d，每日08：00由课题组人员进行结局指标评价。干预过程中，由1名肠内营养小组专科护士抽查干预措施落实情况及数据测量准确性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料采用中位数（四分位间距）[M（QR）]表示，组间比较采用Mann?Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人一般资料比较 研究过程中，试验组、对照组各有1例病人因病情变化停止肠内营养，予以剔除，最终试验组纳入66例，对照组纳入46例，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组病人喂养不耐受、7 d内目标喂养量达成情

况比较（见表2）

2.3 两组病人额外护理时长及额外费用比较（见表3）

3  讨论

3.1 腹内压监测有利于降低危重症病人早期肠内营养喂养不耐受发生率 危重症病人胃肠道功能障碍发生率较高，腹内压升高引起的急性胃肠功能障礙在危重病人中常见。随着腹内压升高，胃肠道功能下降，病人更易出现腹腔脏器水肿，肠系膜屏障受损，肠道功能减退、胃肠排空延迟，进而导致喂养不耐受发生[16]。肠内营养输注速度能直接影响病人腹腔内压力，输注速度越快， 越容易导致腹内压升高[17]。腹内压可作为肠内营养耐受性评估的敏感指标[18]。根据肠内营养液输注速度、腹内压变化情况、肠道功能三者间的关系， 依据腹内压调整肠内营养液输注速度， 有利于降低喂养不耐受发生率。本研究根据腹内压及病人胃肠道症状调整营养液泵入剂量， 降低了病人喂养不耐受发生率。

3.2 腹内压监测有利于提高危重症病人早期肠内营养目标喂养量达成率 2018年ESPEN指南[1]建议，危重症病人应在3～7 d达到目标喂养量。目标喂养量不足是导致危重症病人医源性营养不良的重要原因，直接影响病人预后。腹内压指导肠内营养，既有利于减少喂养中断，又能有效减少腹胀、呕吐、误吸、腹泻等喂养不耐受发生，同时，通过腹内压调整肠内营养液泵入剂量，还能减少腹内高压发生。这些都是危重症病人目标喂养量达标的重要影响因素[19]。空针抽吸不仅会频繁中断肠内营养的实施，而且弃去营养液可能导致喂养量不足，使病人难以达到目标喂养量[4]。本研究结果显示，腹内压指导肠内营养与空针抽吸法监测胃残余量指导肠内营养相比，能提高危重症病人早期肠内营养目标喂养量达成率（P<0.05），与赵丹丹等[6]研究结果相似。

3.3 腹内压监测有利于缩短危重症病人早期肠内营养额外护理时长，降低额外费用 本研究结果显示，腹内压指导肠内营养有利于减轻护士工作量及病人经济负担。与信荣辉等[20]研究结果相似。原因可能是腹内压指导肠内营养有利于降低喂养不耐受发生率，危重症病人发生喂养不耐受后表现为一系列胃肠道症状[11]，需要护士更为细致的护理，也会增加额外的护士操作费用和耗材费用。

4  小结

根据腹内压调整营养液泵入，能够指导危重症病人早期肠内营养治疗，有利于降低喂养不耐受发生率，提高早期肠内营养达标率，同时有利于减轻护士工作量，降低治疗费用，改善病人预后。但本研究为单中心研究，鉴于地域、文化、疾病种类具有差异性，未来研究还需扩大样本量并进行多中心干预研究，使研究结果更具可靠性。

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（收稿日期：2022-06-12；修回日期：2023-03-02）

（本文编辑 陈琼）