饮食干预在超重和肥胖2型糖尿病缓解中的应用研究进展

马欢欢 梁志金 朱建妹 万玫

Keywords    diet intervention； overweight； obese； type 2 diabetes mellitus； remission； nursing； review

摘要  从2型糖尿病（T2DM）缓解的定义和标准、超重和肥胖T2DM缓解的影响因素、饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的机制、模式类型、效果以及提高饮食干预依从性的策略等方面进行综述，旨在指导超重和肥胖T2DM病人科学、有效的减重，为T2DM缓解提供参考。

关键词  饮食干预；超重；肥胖；2型糖尿病；缓解；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.019

《2021全球糖尿病地图》数据显示，全世界有5.37亿成年人患糖尿病[1]，而中国18岁及以上成年人糖尿病患病率为11.2%，约1.14亿例，其中90%～95%为2型糖尿病（T2DM）病人[2]。随着肥胖患病率升高，肥胖相关性T2DM病人数增加，占糖尿病总数的60%～70%[3]。调查数据显示，我国糖尿病病人中41.0%超重和24.3%肥胖，超重和肥胖的T2DM病人不仅容易产生胰岛素抵抗，还会使机体出现炎症状态和代谢并发症[4]。研究表明，对病程短、超重或肥胖的T2DM病人进行针对性干预，可以减轻体重，逆转已经发生的高血糖，使其保持在正常水平，即达到T2DM缓解[5]。缓解期的T2DM病人可停止服用降糖药，有利于减轻病人心理负担，促进病人健康生活的信心，提高病人生活质量，延缓病情进展，降低并发症发生[4]。根据2016年世界卫生组织（WHO）全球糖尿病报告，T2DM可以通过减重和限制能量达到缓解[6]。已有研究发现，多种饮食模式均可促进肥胖T2DM缓解[4]，但目前尚无公认的效果最佳的饮食模式。现从T2DM缓解的定义和标准、超重和肥胖T2DM缓解的影响因素、饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的机制、模式类型、效果以及提高饮食干预依从性的策略等方面进行综述，旨在指导超重和肥胖T2DM病人科学、有效的减重，从而为达到T2DM缓解提供参考。

1  T2DM缓解的定义和标准

广义上的T2DM缓解是指病人在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于正常或接近正常的状态[4]。2021年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）联合欧洲糖尿病研究协会发布T2DM缓解的定义和解释，首先对术语的选择是“缓解”不是“逆转”进行说明，不再区分部分缓解和完全缓解，建议将病人停用降糖药物或实施其他干预措施（生活方式、代谢手术）至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%作为T2DM缓解的诊断标准；如因疾病影响红细胞生存时间及血红蛋白变异等影响HbA1c检测结果，可用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通过连续葡萄糖监测（CGM）获得的日平均血糖计算估测的糖化血红蛋白（eA1c）或葡萄糖管理指标（GMI）<6.5%作为替代标准[7]。我国《缓解2型糖尿病中国专家共识》建议采用2021年ADA规定的T2DM缓解的定义和解释作为标准（证据级别4级，推荐级别D级）[4]。目前对糖尿病緩解的定义、标准血糖值和维持具体时间形成了较为统一的标准，但推荐级别较低，还需进一步进行临床研究。

2  超重和肥胖T2DM缓解的影响因素

T2DM是由胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗共同作用引起的，若胰岛β细胞尚有一定功能残存，可通过治疗措施改善胰岛素抵抗、糖毒性，使β细胞得到充分休息和恢复，为缓解超重和肥胖T2DM带来可能，了解超重和肥胖T2DM缓解的影响因素有利于识别出合适的人群，提高T2DM缓解率及依从性，降低复发率。

2.1 年龄、病程、HbA1c和血糖控制水平是超重和肥胖T2DM缓解的基本影响因素 在自然状态或强化生活干预以缓解糖尿病时，年龄、病程、HbA1c和血糖控制水平是影响糖尿病缓解的基本因素。一项纳入苏格兰糖尿病登记处16万余人的数据显示，自然状态下超重和肥胖T2DM缓解人群的特点是：发病年龄晚，病情较轻，既往无用药史[8]。另外两项对通过热量诱导超重和肥胖T2DM缓解的影响因素评估研究结果显示，β细胞功能、HbA1c水平、糖尿病病程是其影响因素，其中，糖尿病病程是能否实现缓解的主要决定因素，病程越长，缓解概率越小[9?10]。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）明确了T2DM病人诊断时β细胞功能仅剩余50%，之后会以每年4.5%的速度下降，病程越长，β细胞功能残存越少，2年以下病程的病人获得缓解的概率最高，其次是5年以下病程的病人，病程在10年以上的病人较难通过生活方式干预获得缓解[5，11]。因此，在识别可缓解的超重和肥胖T2DM病人时，要关注年龄、病程、是否使用降糖药以及β细胞功能，且应早期进行积极干预。

2.2 体重降低程度和维持减重的效果是超重和肥胖T2DM缓解的重要影响因素 减轻体重和降低体脂含量既能改善胰岛素抵抗，又可改善胰岛β细胞功能障碍，还有利于使去分化的β细胞再分化为成熟β细胞，重获胰岛素分泌能力，促进糖尿病缓解。无论是低热量饮食干预还是自然状态的糖尿病缓解都与体重减轻有关。Thom等[9]在强化饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的研究中分析了体重等一系列指标与T2DM缓解的关系，结果显示，使用降糖药情况、基线三酰甘油和γ?氨基转移酶水平、生活质量、焦虑/抑郁情绪、HbA1c、年龄和性别都是T2DM缓解情况的预测因子，但在所有预测因子中，体重是最强的预测因子，减重越多，T2DM缓解率越高，体重每多降低1 kg，1年T2DM缓解率增加24%，2年T2DM缓解率增加23%；体重减轻≥10 kg，T2DM的1年缓解率为46%；体重减轻≥15 kg，T2DM的1年缓解率可达86%。一项对不知情且没有采取积极减肥的自然状态下超重和肥胖T2DM缓解人群进行的研究表明，能有效降低体重与T2DM缓解有关，有减重手术史与没有过减重手术史的病人相比，T2DM缓解率增加12倍，与T2DM体重未减轻病人相比，体重减轻15 kg病人的T2DM缓解率增加3倍以上，有减重手术史和体重减轻≥15 kg是T2DM缓解的最强关联[8]。糖尿病缓解不仅与减重的程度有关。还与长期能够维持减重的效果有关。已有研究显示，体重减轻10%或更多，并能在4年后保持减重75%或更多的病人高密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、血压、腰围和糖尿病症状都有显著改善[12]。

2.3 饮食干预强度、依从性和持续支持情况是超重和肥胖T2DM缓解的影响因素 干预强度是糖尿病缓解的影响因素，热量限制达到一定程度才能降低体重、体脂含量，从而实现糖尿病缓解。已有研究表明，如不加以特别干预，超重和肥胖T2DM的缓解率仅为0.14%[13]。一项前瞻性研究发现，超重和肥胖T2DM病人不需要密集的生活干预和极端的热量限制，体重减轻10%的病人较体重不变病人T2DM缓解率增加约1倍[11]。Gregg等[14]的研究中，肥胖的T2DM病人每日摄入1 200～1 800 kcal（1 kcal=4.186 kJ）的营养代餐，且每周至少进行175 min中等强度的体力活动，研究第1年和第4年T2DM缓解率分别为11.5%和7.3%。在两项严格低热量饮食结合强化生活方式的干预试验中，超重和肥胖的T2DM缓解率分别为46%和61%[9?10]。饮食干预强度越大，糖尿病缓解率越高；依从性越高，糖尿病缓解率越高。一项生酮饮食（KD）和持续管理模式研究显示，1年的糖尿病缓解率高达63%[15]。一项系统评价研究发现，坚持低碳水化合物饮食（LCDs）6个月的病人有更高的糖尿病缓解率，但1年后糖尿病缓解率下降，长期依从性较差可能影响缓解效果[16]。Esposito等[17]对超重的T2DM病人进行地中海饮食（MD）和低脂饮食干预，1年后，两组T2DM缓解率分别为15%和4%，3年、4年、5年的地中海饮食组T2DM缓解率分别为9.7%、5.7%和2.9%，低脂饮食组T2DM缓解率分别为2%、0和0。长期高强度饮食干预会影响病人依从性，应充分考虑干预强度与依从性的负相关关系，在干预过程中持续跟踪管理，争取实现两者平衡，达到最大T2DM缓解率。

3  饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的机制

饮食干预缓解T2DM机制尚未形成定论，目前认为饮食干预缓解T2DM的机制包括3种。①代谢转换：Taylor双循环假说认为T2DM的发生是由于过多的能量进入肌肉，导致肌肉组织脂肪堆积，使得胰岛素分泌增加，胰岛素进入门脉系统促进肝脏合成脂肪，脂肪输出造成胰岛素抵抗，使得空腹血糖水平增高，另外合成的脂肪进入胰腺组织中堆积，导致胰腺β细胞功能受损，出现β细胞去分化。饮食干预通过减少食物体积、份量、能量密度等限制总能量摄入，机体在饥饿情况下将葡萄糖供能模式转变为脂肪分解产生能量供能模式，瘦素?下丘脑?垂体?肾上腺信号轴调控增加白色脂肪组织分解率，增加脂肪组织的降解和肝脏内脂肪酸氧化，另外降低肝脏中乳酸和氨基酸向葡萄糖转化，降低肝糖原转化为葡萄糖的速度，从而降低血糖，减少脂质在肝脏、骨骼肌和胰腺等重要器官中的沉积，恢复肝脏及肌肉组织对胰岛素的敏感性、β细胞的胰岛素分泌能力[18]。②抗氧化应激与激素改变：糖尿病引起胰岛素抵抗和渐进性细胞衰竭，进而引起胰岛β细胞死亡增加和自噬通量受损，糖尿病饮食干预经自噬?溶酶体途径介导对细胞内蛋白质和细胞器进行降解，增强葡萄糖刺激胰岛素分泌的能力及β细胞存活和神经G3的核表达，改善葡萄糖耐受性。饮食干预引起的全身反应使胰岛素和瘦素敏感性增加，从而刺激肌肉和肝细胞以及包括神经元在内的其他细胞对葡萄糖的利用[19]。③肠道微生物群的重建：肠道菌群紊乱是T2DM及其并发症发生、发展的重要影响因素，通过增加膳食纤维和减少饮食中蛋白质的摄取量，能够诱导肠道菌群重塑，增加体内益生菌及其代谢产物，通过微生物调控炎症反应[20]、增加肠道短链脂肪酸产量[21]、调节胆汁酸[22]及支链氨基酸代谢[23]，达到减脂、减重、降血糖的目的。目前的信号通路系统有“微生物?肠?脑?肝轴”和“肠?脑?肝轴”等，但研究多集中在动物试验中。

4  饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的模式类型

饮食干预是糖尿病治疗的基础，是预防和治疗糖尿病的最佳手段，是促进T2DM缓解的方法之一，相关专家共识推荐的饮食模式可分为两类。①限制总热量摄入：低碳水化合物饮食、限能量平衡饮食（CRD）、间歇性禁食（IF）、生酮饮食、极低能量饮食（VLCDs），这些饮食模式适用于T2DM合并肥胖的病人[4]。②调整饮食结构：地中海饮食、终止高血压膳食饮食（DASH）、全食植物饮食（WFPB）[24]。

4.1 低碳水化合物饮食 低碳水化合物饮食是在满足水、蛋白质、膳食纤维、矿物质和维生素这五大营养素的基础上，碳水化合物提供每日摄入总能量的40%～45%。目前低碳水化合物饮食没有国际标准，但这种饮食模式应用较为广泛。低碳水化合物饮食可以快速减重，降低血糖水平，改善HbA1c水平。缓解T2DM中国专家共识推荐阶段性使用低碳水化合物饮食减轻体重，促进早期T2DM缓解[4]。但由于低碳水化合物饮食的饮食限制，常会引起微量营养素缺乏，使用时要注意补充维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘等微量元素[25]，并在医务人员指导下进行。

4.2 生酮饮食 生酮饮食是指饮食结构含极低碳水化合物，主要能量来源以脂质和蛋白质为主。脂肪、蛋白质、碳水化合物摄入量占比分别为70%～75%、20%～27%、3%～5%。生酮饮食在短期内比其他饮食模式更有效，但其长期飲食干预病人依从性较碳水化合物饮食模式差[26]，可能与我国普遍以米面为主食的饮食结构有关。

4.3 间歇性禁食 间歇性禁食是在特定时间段内限定热量摄入的一种饮食管理手段，包括4种类型。①隔日进食：非禁食日正常摄取食物，禁食日可在12～14 h进食20%～25%的基线热量，此类禁食减重速度快，平均每周减重0.75 kg，是目前最常用的干预类型[27]。但研究发现，隔日禁食病人更容易产生饥饿感，病人依从性差[28]。②全天禁食：每周1～2 d完全禁食，其他时间随意进食，禁食当天限制所有能量，此种方法不易被病人接受导致依从性差[29]。③限时禁食：以1 d为1个周期，每天在特定时间段内进食，进食期间没有热量限制，其余时间不进食。进食时间窗分为晨间进食（06：00～15：00）和午间进食（11：00～20：00）。已有研究表明，限时禁食带来的益处与进食时间窗有关[30]。晨间进食在提高胰岛素敏感性、改善空腹血糖、减轻体重和肥胖方面优于午间进食[31]，限时禁食依从性高达97%[32]。④定期禁食：指每周1 d或2 d减少能量摄入，一般男性摄入600 kcal，女性摄入500 kcal，其他时间保持正常，又称6∶1禁食或5∶2禁食，其中，5∶2禁食是目前最常用的禁食模式。由于此模式禁食时间短，禁食日还能摄入少量热量，病人易耐受，依从性高[33]，方便病人家庭实施。

4.4 地中海饮食 地中海饮食泛指地中海沿岸国家的一种饮食方式，是一种中低碳水化合物的均衡饮食，饮食特点是以更多植物性食物，如蔬菜、全谷物、水果、坚果、豆类和橄榄油为主，动物性食物主要以鱼类或海鲜为主，适度食用家禽、鸡蛋、奶酪和酸奶，少食全脂乳制品和红肉，用餐时少量饮用红酒。地中海饮食的脂肪供能比为25%～35%，以不饱和脂肪酸为主，饱和脂肪酸摄入量较低（7%～8%）。地中海饮食并不禁止任何食物，所以这种饮食方式易于坚持。2022年，USNews网站评选的最佳糖尿病饮食排行榜单中，地中海饮食以容易坚持、利于短期和长期减重、营养均衡、安全性高等优点成为最佳糖尿病饮食模式[34]。但地中海饮食鼓励食用橄榄油和新鲜的海鲜、鱼类、坚果、蔬菜，这些食物价格较高，普通收入病人难以负担[24]。

4.5 全食植物饮食 全食植物饮食是以蔬菜、水果、豆类、全谷物、坚果和种子等为主，少吃或不吃鱼、肉、蛋、奶等动物性食品以及添加糖和油的精制食品，更强调选择天然食品，而不是加工食品。全食植物饮食富含大量膳食纤维、不饱和脂肪酸及多种微量元素和矿物质，是经过科学证明可以防止和逆转退行性疾病的饮食模式，但全食植物饮食中维生素B12、维生素D及钙的摄入量不足，需要额外的膳食补充剂；另外，获得新鲜的水果、蔬菜及未加工的食物较难，可能需要额外准备以避免食物繁重的加工[35]。

5  饮食干预缓解超重和肥胖T2DM的效果

5.1 减轻体重，降低内脏脂肪含量 多项研究表明，不同的飲食模式干预可以减轻体重，体重降低>15 kg、11～15 kg、5～10 kg、<5 kg的糖尿病缓解率分别为86%、57%、34%、7%[5]。一项生酮饮食干预研究中，病人1年体重平均减轻13.8 kg，2年体重平均减轻10 kg，有63%的病人糖尿病缓解[15]。体重减轻10%或更多，并能在4年后保持减重的75%或更多的人高密度脂蛋白增加，三酰甘油明显降低[12]。Taylor等[36]研究发现，极低热量饮食可减少胰腺和肝脏脂肪含量，促进胰岛β细胞功能恢复，增加机体对胰岛素的敏感性。另有研究发现，实现T2DM缓解的病人胰腺体积较未干预前增加9.4 cm3，且胰腺形状更加规则[37]。T2DM病人体重减轻百分比与内脏脂肪减少百分比相近[27]，减重越多糖尿病缓解率越高。在对病人进行饮食干预时，应严格把控饮食干预强度，在病人能承受的范围内加大减重强度，增加病人糖尿病缓解概率。

5.2 改善糖代谢指标 糖代谢指标是判断超重和肥胖T2DM病人是否实现T2DM缓解的重要依据[4]。一项在卡塔尔的试验中，受试者遵循低热量饮食和强化生活方式干预，33%的超重和肥胖T2DM病人至少3个月血糖保持正常，而对照组只有4%血糖正常[10]。Hallberg等[15]研究显示，生酮饮食干预1年后，约58.4%的病人空腹血糖水平保持正常，72%的病人HbA1c<6.5%。Lean等[38]对超重和肥胖T2DM病人进行3～5个月的低热量干预，随访2年发现，干预组HbA1c平均降幅为2.7%，而对照组HbA1c水平平均增加2.1%。

5.3 减少或停用降糖和降压药物 饮食干预促进T2DM缓解，可减少或停用降糖药物，减轻病人经济负担，节约医疗成本。Lean等[5]对病人进行1年的低热量饮食干预，结果显示，74%的超重和肥胖病人不需要药物控制血糖，且可以有效控制血压，78例接受高血压治疗的病人中，88%停止或减少服用降压药，27.5%能够维持至少2年停药。Hallberg等[15]对病人进行生酮饮食干预，结果显示，94%的病人减少或停止胰岛素治疗。一项在卡塔尔的试验中，采用低热量饮食和强化生活方式干预，1年后，95%的超重和肥胖T2DM病人停止服用降糖药物[10]。

5.4 减少心血管疾病发生风险 饮食干预可以减少心血管疾病发生风险。有研究者对超重和肥胖T2DM病人进行低热量饮食和强化生活方式干预，结果显示，病人心脏代谢有很大改善，心血管疾病发病风险降低[10]；体重减轻10%，心血管疾病发生率降低21%，8%的病人心血管事件减少[39]。可见，尽早进行饮食干预实现糖尿病缓解，可减少心血管疾病发生风险。

6  提高饮食干预依从性的策略

6.1 强化饮食干预前的评估和教育 强化饮食干预前的评估和教育对于确保超重和肥胖T2DM病人安全饮食非常重要。Al?Musally等[40]研究发现，饮食干预前进行针对性健康教育（饮食建议、饮食技巧、血糖及体重监测、并发症的识别和管理、调整药物剂量等），可以增加病人信念及依从性。Ben Jemaa等[41]研究表明，营养教育计划的实施可以提高病人饮食干预依从性。可见，强化饮食干预前对病人进行健康教育，帮助T2DM病人更好地理解饮食方法、不良反应、应用效果、注意事项等，可以消除病人安全顾虑，引导病人养成健康的生活方式，促进T2DM缓解和长期的血糖控制。另外，饮食干预应适应病人偏好和价值观，以增加病人饮食依从性；也应充分考虑病人经济情况，为病人推荐更适合的饮食模式。

6.2 加强监督与随访 病人良好的依从性、疾病管理能力和对疾病的积极态度显著增加了1年以上糖尿病缓解概率[42]，对超重和肥胖T2DM病人加强监督与随访至关重要。Turner?Mcgrievy等[43]在饮食干预中，通过对病人进行第1年每周1次的营养师指导，1年后2周1次的随访管理，结果显示，病人第1年和第2年的体重减轻更多，长期监督和随访可以帮助病人增加依从性。

随着信息技术、智慧医疗的发展，远程及移动APP和可穿戴设备在糖尿病管理中的优势日趋凸显。医务人员可以远程访问病人自我监测指标，包括体重、血糖、血压等信息，并及时给予针对性指导。Hallberg等[15]在饮食干预中给予病人持续支持管理，通过远程护理监测T2DM病人体重、血糖、血酮、血压等指标，了解病人食欲、症状及不良反应，根据指标和症状为病人提供个性化的饮食建议，如对于容易饥饿的病人建议增加膳食纤维摄入以增加饱腹感；提醒病人每天摄入多种维生素等，增加了病人信念和饮食依从性。Arnason等[44]对T2DM病人进行居家间歇性禁食干预，要求病人使用智能手机记录摄入食物的图像，并将其上传至服务器估计摄入的食物总量，医务人员可以通过服务器获取病人上传的数据信息，及时反馈并提醒病人完成禁食目标，研究发现，病人依从性达100%，研究结束后60%的病人仍愿意继续接受间歇性禁食。移动技术具有科学性、便捷性、智能性，为饮食管理提供时间和空间上的便利，交互式的远程管理促进医患互动和增加信息交流频率，有利于维持长期监督机制以促进长期疗效。

6.3 调整饮食结构和顺序 饮食干预促进超重和肥胖T2DM缓解，需要病人长期坚持，而良好的饮食技巧不仅能帮助病人克服实施过程中的饮食诱惑，增加饱腹感，也是病人养成良好饮食习惯的基础。对于容易饑饿的病人，餐前饮水及进食少量坚果，增加膳食纤维、调整蛋白质和脂肪摄入量，能够刺激多种饱食激素的释放并抑制饥饿激素，增加饱腹感[45]；调整进餐顺序不会影响食物内容和量，病人依从性较高。Tricò等[46?47]对T2DM病人饮食顺序进行调整，有效改善了病人餐后2 h血糖、空腹血糖、HbA1c水平，且依从性较高。

7  小结

饮食干预可以促进超重和肥胖T2DM病人减轻体重，改善代谢指标，实现超重和肥胖T2DM缓解，为T2DM病人的治疗提供新策略，具有良好的应用前景。但目前，国内外对于T2DM缓解的研究还处于探索阶段，各类饮食模式对T2DM缓解的益处和风险以及饮食依从性研究有限；探索研究主要在国外，国内较少，且缺乏多中心、大样本、长时间的跟踪研究。今后研究应增加多中心、大样本、随机对照研究，提高证据可信度，规范饮食干预方法，确保干预的安全性和合理性。T2DM缓解不等于糖尿病得到治愈，健康的生活方式才是核心，饮食干预的最终目标是根据每种饮食模式的特点和病人饮食习惯，制定个性化的饮食模式，以便形成健康的生活方式。

参考文献：

[1]  International Diabetes Federation.IDF diabetes atlas，10th ed[EB/OL].[2022-04-01].https：//diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html.

[2]  中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

[3]  YANG W Y，LU J M，WENG J P，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[4]  邹大进，张征，纪立农.缓解2型糖尿病中国专家共识[J].中国糖尿病杂志，2021，29（9）：641-652.

[5]  LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label，cluster-randomised trial[J].The Lancet，2018，391（10120）：541-551.

[6]  World Health Organization.Global report on diabetes[EB/OL].[2022-04-01].http：www.who.intdiabetesglobal_reporten.

[7]  RIDDLE M C，CEFALU W T，EVANS P H，et al.Consensus report：definition and interpretation of remission in type 2 diabetes[J].Diabetologia，2021，64（11）：2359-2366.

[8]  CAPTIEUX M，FLEETWOOD K，KENNON B，et al.Epidemiology of type 2 diabetes remission in Scotland in 2019：a cross-sectional population-based study[J].PLoS Med，2021，18（11）：e1003828.

[9]  THOM G，MESSOW C M，LESLIE W S，et al.Predictors of type 2 diabetes remission in the diabetes remission clinical trial（DiRECT）[J].Diabet Med，2021，38（8）：e14395.

[10]  TAHERI S，ZAGHLOUL H，CHAGOURY O，et al.Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes（DIADEM-I）：an open-label，parallel-group，randomised controlled trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（6）：477-489.

[11]  DAMBHA-MILLER H，DAY A J，STRELITZ J，et al.Behaviour change，weight loss and remission of type 2 diabetes：a community-based prospective cohort study[J].Diabet Med，2020，37（4）：681-688.

[12]  BERGER S E，HUGGINS G S，MCCAFFERY J M，et al.Change in cardiometabolic risk factors associated with magnitude of weight regain 3 years after a 1-year intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes mellitus：the look AHEAD trial[J].J Am Heart Assoc，2019，8（20）：e010951.

[13]  KARTER A J，NUNDY S，PARKER M M，et al.Incidence of remission in adults with type 2 diabetes：the diabetes & aging study[J].Diabetes Care，2014，37（12）：3188-3195.

[14]  GREGG E W，CHEN H Y，WAGENKNECHT L E，et al.Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes[J].JAMA，2012，308（23）：2489-2496.

[15]  HALLBERG S J，MCKENZIE A L，WILLIAMS P T，et al.Effectiveness and safety of a novel care model for the management of type 2 diabetes at 1 year：an open-label，non-randomized，controlled study[J].Diabetes Ther，2018，9（2）：583-612.

[16]  GOLDENBERG J Z，DAY A，BRINKWORTH G D，et al.Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission：systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data[J].BMJ，2021，372：m4743.

[17]  ESPOSITO K，MAIORINO M I，PETRIZZO M，et al.The effects of a mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes：follow-up of a randomized trial[J].Diabetes Care，2014，37（7）：1824-1830.

[18]  PERRY R J，WANG Y L，CLINE G W，et al.Leptin mediates a glucose-fatty acid cycle to maintain glucose homeostasis in starvation[J].Cell，2018，172（1/2）：234-248.

[19]  LIU H Y，JAVAHERI A，GODAR R J，et al.Intermittent fasting preserves beta-cell mass in obesity-induced diabetes via the autophagy-lysosome pathway[J].Autophagy，2017，13（11）：1952-1968.

[20]  CANI P D，POSSEMIERS S，VAN DE WIELE T，et al.Changes in gut microbiota control inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven improvement of gut permeability[J].Gut，2009，58（8）：1091-1103.

[21]  ZHAO L P，ZHANG F，DING X Y，et al.Gut bacteria selectively promoted by dietary fibers alleviate type 2 diabetes[J].Science，2018，359（6380）：1151-1156.

[22]  ZHENG X J，CHEN T L，JIANG R Q，et al.Hyocholic acid species improve glucose homeostasis through a distinct TGR5 and FXR signaling mechanism[J].Cell Metab，2021，33（4）：791-803.

[23]  SAAD M A，SANTOS A，PRADA P O.Linking gut microbiota and inflammation to obesity and insulin resistance[J].Physiology，2016，31（4）：283-293.

[24]  ROSENFELD R M，KELLY J H，AGARWAL M，et al.Dietary interventions to treat type 2 diabetes in adults with a goal of remission：an expert consensus statement from the American College of Lifestyle Medicine[J].Am J Lifestyle Med，2022，16（3）：342-362.

[25]  CHURUANGSUK C，GRIFFITHS D，LEAN M E J，et al.Impacts of carbohydrate-restricted diets on micronutrient intakes and status：a systematic review[J].Obes Rev，2019，20（8）：1132-1147.

[26]  BROUNS F.Overweight and diabetes prevention：is a low-carbohydrate-high-fat diet recommendable？[J].Eur J Nutr，2018，57（4）：1301-1312.

[27]  BARNOSKY A R，HODDY K K，UNTERMAN T G，et al.Intermittent fasting vs daily calorie restriction for type 2 diabetes prevention：a review of human findings[J].Transl Res，2014，164（4）：302-311.

[28]  TINSLEY G M，LA BOUNTY P M.Effects of intermittent fasting on body composition and clinical health markers in humans[J].Nutr Rev，2015，73（10）：661-674.

[29]  ANTONI R，JOHNSTON K L，COLLINS A L，et al.Effects of intermittent fasting on glucose and lipid metabolism[J].Proc Nutr Soc，2017，76（3）：361-368.

[30]  PELLEGRINI M，CIOFFI I，EVANGELISTA A，et al.Effects of time-restricted feeding on body weight and metabolism.A systematic review and meta-analysis[J].Rev Endocr Metab Disord，2020，21（1）：17-33.

[31]  XIE Z B，SUN Y N，YE Y Q，et al.Randomized controlled trial for time-restricted eating in healthy volunteers without obesity[J].Nat Commun，2022，13：1003.

[32]  LUSTIG E，SHUBROOK J H，PFOTENHAUER K M.Time-restricted feeding and potential for type 2 diabetes mellitus：a narrative review[J].J Am Osteopath Assoc，2020，120（9）：560-567.

[33]  ZUBRZYCKI A，CIERPKA-KMIEC K，KMIEC Z，et al.The role of low-calorie diets and intermittent fasting in the treatment of obesity and type-2 diabetes[J].J Physiol Pharmacol，2018，69（5）：663-683.

[34]  U.S. News.Best diabetes diets 2022[EB/OL].[2022-04-01].https：//health.usnews.com/best-diet/best-diabetes-diets.

[35]  ADAIR K E，BOWDEN R G.Ameliorating chronic kidney disease using a whole food plant-based diet[J].Nutrients，2020，12（4）：1007.

[36]  TAYLOR R，AL-MRABEH A，SATTAR N.Understanding the mechanisms of reversal of type 2 diabetes[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7（9）：726-736.

[37]  AL-MRABEH A，HOLLINGSWORTH K G，SHAW J A M，et al.2-year remission of type 2 diabetes and pancreas morphology：a post-hoc analysis of the DiRECT open-label，cluster-randomised trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（12）：939-948.

[38]  LEAN M E J，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label cluster-randomised trial[J].The Lancet Diabetes & Endocrinology，2019，7（5）：344-355.

[39]  BAUM A，SCARPA J，BRUZELIUS E，et al.Targeting weight loss interventions to reduce cardiovascular complications of type 2 diabetes：a machine learning-based post-hoc analysis of heterogeneous treatment effects in the Look AHEAD trial[J].The Lancet Diabetes Endocrinol，2017，5（10）：808-815.

[40]  AL-MUSALLY R M，AL-SARDI M A，AL-ELQ Z A，et al.Health education to diabetic patients before the start of ramadan：experience from a teaching hospital in Dammam[J].J Family Community Med，2017，24（2）：111-117.

[41]  BEN JEMAA H，MAHJOUB F，BERRICHE O，et al.Impacts of nutritional education before ramadan fasting on dietary intake，weight and body composition in diabetic patients[J].Tunis Med，2019，97（10）：1139-1145.

[42]  中国胰岛素分泌研究组.短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识[J].中华糖尿病杂志，2021，13（10）：949-959.

[43]  TURNER-MCGRIEVY G M，BARNARD N D，SCIALLI A R.A two-year randomized weight loss trial comparing a vegan diet to a more moderate low-fat diet[J].Obesity，2007，15（9）：2276-2281.

[44]  ARNASON T G，BOWEN M W，MANSELL K D.Effects of intermittent fasting on health markers in those with type 2 diabetes：a pilot study[J].World Journal of Diabetes，2017，8（4）：154-164.

[45]  BAE J H，KIM L K，MIN S H，et al.Postprandial glucose-lowering effect of premeal consumption of protein-enriched，dietary fiber-fortified bar in individuals with type 2 diabetes mellitus or normal glucose tolerance[J].J Diabetes Investig，2018，9（5）：1110-1118.

[46]  TRIC? D，FILICE E，TRIFIR? S，et al.Manipulating the sequence of food ingestion improves glycemic control in type 2 diabetic patients under free-living conditions[J].Nutr Diabetes，2016，6（8）：e226.

[47]  胡鵬，徐蓉.改变饮食顺序对社区2型糖尿病患者血糖的影响[J].护理学报，2017，24（7）：46-48.

（收稿日期：2022-04-11；修回日期：2023-03-02）

（本文编辑 陈琼）