行为改变理论视角下的慢性病病人运动依从性概念界定与评估工具研究进展

周周 叶文佳 吕伟波 程康耀

Keywords    behavior change theory； chronic disease； sports； compliance； concept definition； assessment tools； nursing； review

摘要  基于行为改变理论视角，从行为完成度、行为人动机及行为的持续性3个方面对运动依从性进行概念界定，结合行为改变结果、内因及过程对评估工具进行系统梳理，以期为评估慢性病病人运动依从性提供参考。

关键词  行为改变理论；慢性病；运动；依从性；概念界定；评估工具；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.018

世界卫生组织指出，截至2019年慢性病已成为全球最主要的死亡原因之一[1]。目前我国约有2.6亿例慢性病病人，慢性病管理形势较为严峻[2?3]。《全国慢性病预防控制工作规范》指出，运动作为慢性病病人自我管理的必要手段之一，可对其体能、生活质量和并发症风险产生积极影响，能有效改善其生存结局[4?5]。慢性病病人运动的实施及效果欠佳，其主要受到运动依从性影响[6]，慢性病病人的运动依从性不容乐观[7]。且一项慢性心力衰竭病人的运动干预研究结果表明，随着随访时间延长，运动依从性水平逐渐下降[8]。由于国内外对运动依从性概念界定不一，如李砚玲等[9]将其定义为运动行为与医嘱的一致性；而Bailey等[10]将其概念与运动考量、运动动机及运动行为关联。运动依从性缺乏系统、全面的评估工具，国内多采用自我报告、汉化版问卷或院内自制量表等方法进行评估，缺乏相应的信效度检验，准确度不高[11]，致运动依从性研究开展受阻，慢性病病人运动管理无序。行为改变理论为运动依从性研究提供了新思路，越来越多的研究者根据行为改变理论进行运动依从性研究[12?16]。本研究将对行为改变理论视角下慢性病病人运动依从性的概念界定及评估工具进行综述，旨在为系统、规范、全面地评估慢性病病人运动依从性提供依据。

1  依从性定义的发展变化与学科差异

随着人本理念的不断深入，依从性的定义由“病人遵循指示的程度”逐步发展为“自愿的协作关系”[16]。健康领域普遍接受世界卫生组织给出的依从性定义，即依从性是指通过遵循卫生保健提供者和病人之间达成协议的治疗方案，双方共同分担责任，病人能够主动、自愿地参与疾病的管理[17]。以世界卫生组织定义为基础，进一步根据学科领域特点对依从性进行界定，药学领域将依从性定义为病人按照规定的时间间隔和剂量进行用药的程度[18]；心理学领域的依从性定义与自我效能、治疗信念、感知障碍和社会支持相联系[19]；行为科学领域将依从性定义为反映一个人的行动或行为与卫生保健提供者旨在预防、监测或改善疾病的建议或指令一致程度[20]；而临床医学领域依从性的定义与病人执行规定治疗方案的程度以及随着时间的推移准确执行的持续性有关[21]。依从性逐渐在各学科领域被广泛探讨，其重要价值被充分肯定，但各学科或各疾病研究对于依从性的定义尚未达成统一。

2  行为改变理论视角下的慢性病病人运动依从性概念界定

從目标角度理解，慢性病病人运动依从性的最终目标是发生或保持运动行为的改变，行为改变理论从心理学及行为科学等角度阐述个体行为改变，运动依从性作为病人内在心理变化的外在行为改变投射，契合行为改变理论的内涵。现采用行为改变理论阐述慢性病病人运动依从性的定义[15]，结合各学科的依从性定义研究进展，总结其包含行为完成度、行为人动机和行为的持续性。选择行为改变理论中的计划行为理论（the theory of planned behavior，TPB）、自我决定理论（self?determination theory，SDT）及跨理论模型（transtheoretical model，TTM）阐述构成运动依从性的结果、内因和过程。行为改变的内因通过SDT进行阐述，包含运动行为的意向、动机、自主支持及心理需求[22]；而运动依从这一行为改变需要行为人在过程的各个环节做出决策，其决策直接影响运动行为的持续性，因此通过TTM阐述运动依从性的行为改变过程[23]；运动依从这一改变其结果是运动行为的实施，因此，运动行为的完成度可以代表依从性好坏[24]。目前界定运动依从性的理论框架、解释维度、核心要素及应用情况见表1。

2.1 行为完成度 慢性病病人的运动完成情况可反映运动依从性水平。具体而言，目前关于行为完成度的研究核心要素主要包括实际运动与预期运动的完成率、达标率等。如一项随机对照试验利用严肃游戏应用程序干预糖尿病病人运动依从性，研究者将每日步数和自我报告式运动情况作为运动依从性的主要结局指标[25]。一项系统综述指出伴癌生存病人的运动依从性测量结果包括规定运动次数与实际运动次数之比、平均每周运动时间、遵循运动处方的病人之比，如次数、持续时间、完成度[26]。有研究者指出应区别运动计划依从性与运动量依从性，前者测量的是完成运动天数，而后者测量的是运动分钟数[27]。

2.2 行为人动机 慢性病病人动机的核心要素主要包括自主支持、心理需求、运动动机、运动意向。一项纵向定性研究显示，个体运动计划从“不依从”到“依从”的动机过程受上述核心要素影响[28]，且已有研究证实，上述核心要素水平越高运动依从性越好[29]。有研究者指出，提高动机水平可能是提高运动依从性的行为策略，可通过相应动机量表探索动机水平、运动方式和运动目标间的关联[30]。有研究者在明确行为改变理论对运动依从性具有重要影响的前提下，使用内在动机量表（IMI）衡量运动内在动机、使用自我锻炼量表（SRQ?E）评估动机类型、使用运动动机清单（EMI?2）评估运动参与动机，更好地解释了运动依从性干预对长期体重管理的作用[31]。

2.3 行为的持续性 慢性病病人行为持续性的核心要素包括变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡。结合上述要素可将行为改变理解为是动态的阶段性变化过程。在认知过程和行为过程的共同变化作用下，个体从自身和环境中获得信息，从而引起行为改变策略发生转变，逐步从5个行为变化阶段过渡，最终产生维持行为。而决策平衡和自我效能作为行为改变的主要预测变量，可直接决定个体行为。有研究者在调查行为改变理论与运动行为时分别运用了行为变化阶段问卷、变化过程问卷、自我效能量表及运动决定平衡量表验证各理论核心要素的效应[32]。有研究者应用行为改变过程核心要素解释运动行为，并评估了自我效能干预对长期运动依从行为的影响[33]。还有研究者在运动背景下测试行为改变过程核心要素的有效性，在此基础上制定了相关理论结构问卷[34]。

3  行为改变理论视角下慢性病病人运动依从性评估工具

3.1 基于行为改变结果的慢性病病人运动依从性评估工具 行为改变结果需要考量的是行为的完成度。随着智能设备的发展，如今国外研究者多将通过运动监测设备采集到的运动完成率、达标率、强度和持续时间等数据和/或生命體征及生化数据作为评估慢性病病人运动依从性的指标。如在糖尿病研究中将可穿戴传感器（wearable sensors）、APP（application）、计步器（pedometer）等运动监测设备与连续血糖监测（continuous glucose monitors，CGMs）等智能血糖监测设备结合应用以评估运动依从性[35?37]。智能监测设备所收集的数据虽然不受主观心理因素影响，数据较为精准，但设备费用高，且需要配备研究人员进行设备管理，实施难度大。因此，我国使用运动智能监测设备评估运动依从性具有一定难度。还有研究表明，在使用智能监测设备后参与者的运动频率明显增高，可导致运动依从性基线测量不准确[38]。因此，运用智能监测设备作为运动依从性的客观评估工具，适用于试验预算充足及不需要比较基线的情况。此外，有研究者在慢性膝关节病等研究中将访谈或运动日志作为运动依从性的评估工具，以提问或自我报告的方式了解病人的具体运动情况[25，39]。

3.2 基于行为改变内因的慢性病病人运动依从性评估工具 行为改变的内因需要考量的是慢性病病人动机，其核心要素包括运动意向、运动动机、心理需求、自主支持。

3.2.1 运动意向 ①行为改变理论视角下的运动意向研究最常用的评估工具为Couraeya编制的意向量表（Intention Scale，IS），共3个条目，量表Cronbach's α系数为0.87[40]。在Hunt?Shanks等[41]的研究中，IS被用于评估癌症幸存者是否具有进行运动治疗的运动意向。②在Plotnikoff等[42]的研究中，运动意向通过1个单一的问题评估，参与者被问“在0%（完全没有信心）到100%（非常有信心）的范围内，你在未来6个月内定期进行剧烈运动的可能性有多大？”Loprinzi等[43]在研究中将其用于预测老年乳腺癌幸存者运动干预后维持运动依从性的关键决定因素。

3.2.2 运动动机 ①锻炼动机量表修订版（Motives for Physical Activity Measure?Revised，MPAM?R）是由Ryan等[44]在Frederick等[45]编制的锻炼动机量表（Motives for Physical Activity Measure，MPAM）基础上修订而成。MPAM?R的Cronbach's α系数为0.737[44]，目前已被应用于老年人[46]及精神分裂症病人中[47]。2006年陈善平等[48]将MPAM?R进行汉化后形成MPAM?R汉化版，2013年其考虑MPAM?R汉化版条目较多且重复性较大，为更简便地全面测量锻炼动机，将量表进行精简后形成MPAM?R汉化版的简化版量表，其Cronbach's α系数为0.917[49]。然而MPAM?R汉化版未能全面测量锻炼动机，其测量偏重内部动机，缺乏对外部锻炼动机的测量，需要补充外界压力和外部奖励以形成更全面的测量[48]。万丽红等[50?51]以MPAM?R汉化版为基础，将量表进行特异化后，设计了适用于脑卒中及老年人群的健康行为或运动动机量表。②运动行为调节问卷（Behavioural Regulation in Exercise Questionnaire，BREQ）主要关注个体进行运动的深层内在动机，适用于观察运动行为改变时期的动机变化[52]，该量表在慢性肌肉骨骼疼痛病人中经过有效性和可靠性验证，具有良好的心理测量特性[53]。刘胜男[54]在研究中应用第2版运动行为调节问卷（BREQ?2）测量慢性呼吸系统疾病病人的自主运动动机程度。樊雯等[55]将第3版BREQ（BREQ?3）引入我国并进行翻译，汉化版BREQ?3分为6个维度，即外部调节（受奖励和威胁控制）、内摄调节（价值感）、认同调节（有意识的重视锻炼）、内部动机（参与运动行为的内在愉悦和满足感）、无动机（缺乏行动意图）、综合监管（完全被同化为自我部分的锻炼行为），共23个条目，问卷Cronbach's α系数为0.812，分半信度为0.877。

3.2.3 心理需求 ①运动心理需求满意度量表（Psychological Need Satisfaction in Exercise Scale，PNSE）共有18个条目，分为自主性、感知能力及关联性3个维度，各维度的Cronbach' s α系数均超过0.90[56]。Siegmund等[57]将该量表用于评估满足冠心病病人运动动机需求的影响因素。②基本心理需求满意度与挫折量表（Basic Psychological Needs Satisfaction and Frustration Scale，BPNSFS）由Chen等[58]编制，已被验证适用于中国、阿拉伯等不同文化环境人群及运动领域[59]，量表包括6个分量表，分为满足与受挫两部分内容，每部分都由自主性、感知能力及关联性组成，共24个条目。

3.2.4 自主支持 医疗保健氛围问卷（Health Care Climate Questionnaire，HCCQ）由 Williams等[60]编制，分为信息和选择/非评判性和积极反馈两部分，共15个条目，得分越高表示自主支持水平越高，运动行为结果越好。量表Cronbach' s α系数为0.84[60]。目前该量表已被Fullwood等[61]用于慢性阻塞性肺疾病和肠易激综合征病人对相关医疗服务提供者自主支持程度的看法及医患协商决策能力的评估。

3.3 基于行为改变过程的慢性病病人运动依从性评估工具 行为改变过程需要考量的是行为的持续性，其核心要素包括变化阶段、变化过程、自我效能及决策平衡。

3.3.1 自我效能 ①Bandura版运动自我效能量表（Exercise Self?Efficacy Scale，ESE）被认为是衡量个体运动自我效能感最常用的量表[13]，共18个条目，每个条目得分为0～100分，最终得分计算方法为所有条目得分相加再除以条目总数，得分越高表示运动自我效能水平越好。ESE的心理测量特性已在心脏、肾脏及内分泌等疾病病人中得到充分验证[62]。Tung等[63]将其汉化，经检验，汉化后量表的Cronbach's α系数为0. 956。②Resnicj版运动自我效能量表（Self?Efficacy for Exercise Scale，SEE）共9个条目，已在老年人群中进行修订，因此更适用于老年人[64]。Lee等[65]将其汉化，用以测量患有至少一种慢性病的老年人的运动自我效能感，汉化后的量表Cronbach's α系数为0.75，低于英文版量表的Cronbach's α系数（0.92）。汉化版量表已在我国台湾农村社区居民中进行信效度验证，因此Lee建议未来将汉化版量表应用于我国城市地区的老年人中进行进一步验证。

3.3.2 决策平衡 运动决策平衡相关量表主要用于评估改变运动行为的利弊感知，其评分随着行为改变阶段的不同而改变。Marcus等[66]提出的运动决策平衡量表（Exercise Decisional Balance Scale，EDBS）共16个条目，包含两个方面，即关于运动积极方面的感知益处、关于运动消极方面的感知障碍，其中，有利因素的Cronbach' s α系数为0.95，有弊因素的Cronbach' s α系数为0.79。Eshah等[67]将该量表用于评估高血压病人吸烟、体重控制及运动行为相关的决策平衡，结果表明，护理人员可通过改善决策平衡促进行为改变，对健康产生积极影响。

3.3.3 变化阶段 运动变化阶段量表（Exercise Stages of Change Scale，ESCS）最早由Prochaska编制用于评估戒烟行为，随后被Marcus等[68]改编为评估运动行为的量表，且已被证明适用于老年人，其Cronbach' s α系数为0.78。该量表包括1个条目，共5个选项，分别是个体在采取运动行为时的5个变化阶段，即考虑前（不活跃，根本不考虑活跃）、考虑（不活跃，但考虑活跃）、准备（进行一些运动，但不是常规行为）、行动（定期进行运动，但时间<6个月）和维持（定期进行运动，且时间>6个月）。

3.3.4 变化过程 运动变化过程量表（Exercise Processes of Change Scale，EPCS）由Marcus等[68]编制，共40个条目，量表总体Cronbach's α系数为0.83。EPCS主要分为认知和行为两个因素，其中，认知因素包括5个分量表，即意识提升、戏剧性缓解、环境重新评估、自我重新评估和社会解放；行为因素包括5个行为分量表，即反调节、帮助关系、强化管理、自我解放和刺激控制。

3.4 行为改变视角下的慢性病病人综合性运动依从性评估工具 運动依从性量表（Exercise Adherence Rating Scale，EARS）从行为改变结果、动机、过程3个解释维度了解客观数据以及行为决策人的心理。EARS于2017年被编制，最初作为自我报告式心理测量量表用于评估慢性腰痛病人的运动依从性，其目的是测量运动依从性设定标准，解决回忆偏差与自我报告偏差，简单、快速地评估运动依从性情况，并了解不依从原因[69]。EARS由16个条目式问题和5个以文字形式描述的勾选问题组成，其中，6个条目式问题直接评估了依从性行为；10个条目式问题了解了依从与不依从的原因；勾选问题以了解依从性行为信息及运动信息（如运动类型、强度和持续时间等）为目的，并在此部分以回答问题的形式了解个体运动依从性的定性信息。EARS整体的Cronbach's α系数为0.81，组内相关系数（ICC）为0.97。Bennell等[70]将EARS用于评估膝骨关节炎病人的运动依从性，结果表明，基于行为改变的短信干预可改善运动依从性。EARS编制较晚，因知晓度及语言版本问题，在国内外研究中未被广泛使用，尚无汉化版。EARS是第1个经验证的、将自我报告日记标准化的量表，使运动依从性结果具有可比性，且相较于其他心理量表，其以了解运动信息为目的之一，但该量表也存在自我报告式量表的局限性，在实际应用中其评估过程易受个体记忆及社会因素影响，评估结果可能发生偏差。在未来的研究中可将EARS与智能监测联合应用以评估其有效性。

4  小结

随着医学研究的不断深入，需要发展新的概念模型和理论框架，或将多个现有理论相结合，以适应慢性病病人运动依从性研究中的相关问题。不同学科或慢性病种类对应的依从性定义不同，选择的评估工具不一均可能影响依从性评估结果，因此，在理论框架指导下基于疾病特征界定慢性病病人运动依从性概念具有重要意义。我国研究者可参考国外具有代表性的运动依从性评估工具，编制更有效、更具整合性的本土化评估工具。同时，由于运动依从性的概念可以从多维度进行解释，故评估范围除客观数据外还应包括量化主观层面的评估结果，应制定统一的评估标准，以提高评估结果的可比性。

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（收稿日期：2022-11-21；修回日期：2023-03-02）

（本文編辑 陈琼）