机械通气危重病人卧位与中心静脉压的关系研究

李美晨 陈训婷 仇丽霞

Abstract  Objective：To explore relationship between decubitus position of severe patients with mechanical ventilation and their central venous pressure（CVP）.Methods：Nine severe patients with mechanical ventilation admitted to department of critical care medicine of a tertiary grade A hospital in Datong city were selected as study subjects.CVP was measured at four fixed time points every day with four kinds of decubitus position.Generalized estimating equations was established by selecting uncertain operation correlation matrix.Results：Decubitus position was related to CVP measurement.There was no significant difference in CVP values between half decubitus position with head of the bed raised by 30° and supine position（P=0.272），and the CVP values of the two decubitus position were highly correlated（r=0.751，P<0.001）.The CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with left side decubitus 30° was about 5.564 cmH2O lower than that of the supine position（P<0.001），with a large deviation.The CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30° was about 0.800 cmH2O lower than that of the supine position（P=0.031），When measured at 21：00，became older，and the CVP value was higher in position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，the heart rate and respiratory rate were faster in position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，24 h input and output amount was less，the CVP value of supine position was higher.The predictive effect of generalized estimating equations on CVP value of supine position was better than that of direct substitution with CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°（t=2.181，P=0.033）.Conclusions：Severe patients with mechanical ventilation who can not measure CVP value in supine position can consider take the CVP value of half decubitus position with head of the bed raised by 30° as the estimated value of the CVP value of supine position first.they can also consider to measure CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，and estimate the CVP value of supine position by prediction model proposed in this study.

Keywords  mechanical ventilation； severe patients； central venous pressure； posture； generalized estimating equations； nursing

摘要  目的：探討机械通气危重病人不同卧位与中心静脉压（CVP）的关系。方法：选取大同市某三级甲等医院重症医学科收治的9例机械通气危重病人作为研究对象，每日4个固定时点进行4种卧位的CVP测量，选择不确定作业相关矩阵建立广义估计方程。结果：卧位与CVP测量值有关，床头抬高30°半卧位与平卧位CVP值差异无统计学意义（P=0.272），两种卧位CVP值高度相关（r=0.751，P<0.001）；床头抬高30°左侧30°卧位CVP值比平卧位约低5.564 cmH2O（P<0.001），偏差较大；床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值比平卧位约低0.800 cmH2O（P=0.031），在21：00测量、年龄较大及床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值较大、心率和呼吸频率较快、24 h出入量较少，平卧位的CVP值较高，且广义估计方程对平卧位的CVP值预测效果好于用床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值直接替代（t=2.181，P=0.033）。结论：不能采用平卧位测量CVP值的机械辅助通气危重病人可首先考虑将床头抬高30°半卧位的CVP值作为平卧位CVP值的估计值；其次，可考虑采取床头抬高30°右侧30°卧位测量CVP值，并利用本研究提出的预测模型对平卧位CVP值进行估计。

关键词  机械通气；危重病人；中心静脉压；体位；广义估计方程；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.007

中心靜脉压（central venous pressure，CVP）是指平卧位时胸腔内上腔静脉和下腔静脉压力，可对急危重症病人的循环血容量、右心功能、前负荷及心包压塞做出有效评估，指导临床输血、补液等[1]。但由于平卧位会使心功能衰竭、呼吸衰竭等病人腹压及静脉回心血量增大、心肺负担加重、生命体征剧烈波动，使脊柱畸形病人感到十分痛苦、精神高度紧张、CVP值偏高，增加机械通气病人误吸风险，故一般情况下危重症病人常采用床头抬高30°～45°卧位，无法顺利实现CVP测量。已有研究显示，体位改变对健康人CVP无明显影响[2]，但对血容量不足的病人而言，45°卧位时CVP值明显低于平卧位[3]。对于机械辅助通气的危重病人，床头抬高30°时不同卧位的CVP值与平卧位间的关系尚不明确。广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）是分析纵向数据下响应变量是离散的或非负的回归问题的常用方法，其考虑了数据相关性，不受缺失数据和重复测量次数的影响[4]。本研究利用广义估计方程模型研究危重病人CVP特征，旨在为不能采用平卧位的危重病人寻找一种满足床头抬高30°情况下代替平卧位测量CVP的合理体位或估计方法，为临床提供准确的CVP测量指导。

1  对象与方法

1.1 研究对象 选取大同市某三级甲等医院重症医学科收治的9例机械通气危重病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉置管且管路通畅；③医嘱指示监测CVP值；④病情稳定、心功能正常、循环功能稳定、情绪稳定；⑤允许取任意卧位。排除标准：①使用血管活性药物；②脊柱畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 不同体位零点及卧位的确定[5] 采用手控电动式病床，床头可在0°～65°间自由升降，将床头抬高程度以床头悬挂的量角装置显示角度为准，同时使病人臀部位于床体升降支架关节轴正上方，以免病人身体下滑，造成实际角度小于预期角度。①平卧位：以右心房水平（即第4肋间腋中线水平位置）为标准零点，并标于病人体表。②半卧位：同平卧位。③左侧卧位：病人借助海绵垫枕取左侧30°卧位，依据方程得出左侧30°卧位时零点位于第4肋间线与距床面XL＝b×sin30°+c×cos30°（b为右心房距离左侧腋前线的距离，c为标准零点距离床面的垂直距离）高度时的界面交点，并以记号笔标记于病人胸壁，床头抬高30°时以此标记点为零点。④右侧卧位：病人借助海绵垫枕取右侧30°卧位，依据方程得出右侧30°卧位时零点位于第4肋间线与距床面XR＝a×sin30°+c×cos30°（a为右心房距离右侧腋前线的距离）高度时的界面交点，并以记号笔标记于病人胸壁，床头抬高30°时以此标记点为零点。

1.2.2 CVP测压方法及流程 按照CVP标准流程进行测量[6]。测量步骤：①病人取平卧位，先测量心率、呼吸、血压、血氧饱和度，再测量CVP值；②床头抬高30°半卧位，休息5 min，再次测量上述5项指标；③床头抬高30°左侧30°卧位，休息5 min，测量上述5项指标；④床头抬高30°右侧30°卧位，休息5 min，测量上述5项指标；⑤记录病人24 h出入量。

1.3 观察指标 病人年龄、性别、CVP测量时点（09：00、13：00、17：00、21：00）、卧位（平卧位、床头抬高30°半卧位、床头抬高30°左侧30°卧位、床头抬高30°右侧30°卧位）、不同体位下的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、CVP值以及每个时点病人24 h出入量（入量-出量-800）。

1.4 统计学方法 广义估计方程于1986年由Liang和Zeger提出，是在广义线性模型和重复测量数据中，运用准似然估计方法估计参数的一种用于分析相关性数据的回归模型[7]。估计方程 的估计方法为0，其中，是的一致性估计值，0=是维向量。采用拟似然函数法，通过迭代求解方程获得参数的估计值。由于是的函数，需要在求解的同时用稳健估计方法求得。令为1个维对角矩阵，其第个对角元素是，是第个样本作业相关矩阵，的作业协方差矩阵记作：。重复测量指标包括每天4个测量时点、4种卧位、入院后时间；响应变量为CVP值；解释变量为性别、年龄、CVP测量时点、卧位、入院后时间、心率、呼吸、收缩压、舒张压、血氧饱和度、24 h出入量，检验水准为α=0.05。采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析，作业相关矩阵选择unstructured。

2  结果

2.1 机械通气危重病人基本特征 9例机械辅助通气危重病人中，男7例，女2例；年龄26～75（50.3±15.9）岁。

2.2 机械通气危重病人CVP值的分布情况 9例危重病人4种体位4个时点4 d共测量248个CVP值，其中，男性CVP值占77.4%（192例次），女性占22.6%（56例次）；21：00的CVP值占27.4%，其他3个时点的CVP值各占24.2%；入院后第1天和第2天CVP值最多，分别占38.7%、33.9%，第3天占22.6%，第4天较少，占4.8%；连续测量3 d CVP值的病人最多，占54.8%，只测了1 d CVP值的最少，占6.5%；测量次数最少的病人2 d内3个时点共测量了12个值，测量次数最多的病人4 d内11个时点共测量了44个值，每次在4种体位下都进行了测量。248个CVP值的分布情况详见表1。

2.3 机械通气危重病人生命体征及CVP值情况 机械通气危重病人在各测量时点的心率为60～137（98.2±17.4）/min，呼吸为11～29（17.0±2.8）/min，收缩压为94～170（126.8±16.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压为50～102（75.4±11.1）mmHg，血氧饱和度为97%～100%（99.8±0.6）%，24 h出入量为-2 228～1 613（-343.7±813.5）mL，平卧位CVP值为7～22（13.6±3.4）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），床头抬高30°半卧位CVP值为7～21（13.3±3.5）cmH2O，床头抬高30°左侧30°卧位CVP值为 1～17（8.1±3.9）  cmH2O，床头抬高30°右侧30°卧位CVP值为5～24（12.9±4.4）cmH2O。

2.4 基于广义估计方程的CVP值影响因素 以CVP值为因变量，以病人年龄、性别、各测量时点生命体征（心率、呼吸、血压、血氧饱和度、24 h出入量）、卧位等为自变量，作业相关矩阵为不确定相关矩阵，建立广义估计方程，模型质量检查准则（quality inspection criteria，QIC）为2 912.296。表2显示，排除其他因素的影响，卧位与CVP相关，故需分别研究各体位CVP值与平卧位的关系。

2.4.1 床头抬高30°半卧位与平卧位CVP值的关系 表2结果显示，床头抬高30°半卧位与平卧位CVP值差异无统计学意义（P=0.272）。床头抬高30°半卧位与平卧位的CVP值平均水平分别为13.3 cmH2O和13.6 cmH2O，两种体位的CVP值高度相关，提示可以用床头抬高30°半卧位CVP值代替平卧位。但床头抬高30°半卧位CVP值大的一侧有2个离群点，故在实际应用中需注意按照标准流程操作。床头抬高30°半卧位与平卧位CVP值的关系见图1。

2.4.2 床头抬高30°左侧30°卧位与平卧位CVP值的关系 表2結果显示，床头抬高30°左侧30°卧位CVP值低于平卧位（P<0.001），排除其他因素的影响，床头抬高30°左侧30°卧位CVP值比平卧位约低5.564 cmH2O；实测结果也显示，床头抬高30°左侧30°卧位CVP实际值较平卧位约低5.5 cmH2O，偏差较大。提示不宜采用床头抬高30°左侧30°卧位CVP值代替平卧位，即使采用模型预测的方法，也可能精度较低。

2.4.3 床头抬高30°右侧30°卧位与平卧位CVP值的关系 表2结果显示，床头抬高30°右侧30°卧位CVP值低于平卧位（P=0.031），排除其他因素的影响，床头抬高30°右侧30°卧位CVP值比平卧位约低0.800 cmH2O；实测结果也显示，床头抬高30°右侧30°卧位CVP实际值较平卧位约低0.7 cmH2O，偏差可以接受。进一步研究床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值与其他因素的关系，以建立合理的预测模型。以平卧位CVP值为因变量，以病人性别、年龄、床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值及生命体征（心率、呼吸、血压、血氧饱和度、24 h出入量）为自变量，选择不确定作业相关矩阵，采用后退法建立最优广义估计方程。模型QIC为319.732。由表3可知，年龄、测量时点、床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值、心率、呼吸、24 h出入量与平卧位CVP值有关。年龄越大平卧位CVP值越高，09：00和17：00的CVP值均低于21：00，且床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值越大、心率和呼吸频率越快、24 h出入量越少，平卧位的CVP就越高。平卧位CVP值广义估计方程参数估计及检验结果见表3。

绘制平卧位CVP的广义估计方程标准化残差图，结果显示，残差呈均匀分布，满足线性回归方程的条件。利用床头抬高的信息预测平卧位CVP值的模型为：平卧位CVP值=0.299+0.033×年龄-1.441×测量时点为09：00-2.062×测量时点为17：00+0.506×床头抬高30°右侧30°卧位CVP值+0.027×床头抬高30°右侧30°卧位心率+0.194×床头抬高30°右侧30°卧位呼吸-0.001×24 h出入量。平卧位CVP的广义估计方程标准化残差见图2。

为了说明利用广义估计方程对平卧位CVP值的预测效果，进一步计算床头抬高30°右侧30°卧位的CVP值与平卧位CVP值的实际偏差，并与模型残差进行配对t检验，两法偏差的偏离度差异有统计学意义（t=2.181，P=0.033），利用床头抬高30°右侧30°卧位CVP值等有统计学意义指标的广义估计方程对平卧位CVP值预测，结果显示比实测值高约0.065 cmH2O，而实测值比平卧位实测值低约0.681 cmH2O。

3  讨论

危重症病人CVP受到多种因素影响，不同体位的CVP重复测量数据具有相关性，但存在某时点数据缺失或重复测量次数不同的问题，广义估计方程不仅可以通过作业相关矩阵考虑重复测量数据的相关性，而且不受缺失数据和重复测量次数不等的限制，可以对影响因素进行合理分析。机械辅助通气危重症病人依赖呼吸机通气支持，潮气量恒定，胸腔内脏器间压力关系变化与平卧位相差不大[8]。本研究显示，床头抬高30°半卧位与平卧位CVP值差异无统计学意义，可以用床头抬高30°平卧位CVP值代替平卧位。机械辅助的正压通气条件下，左侧卧位对心脏影响较大。本研究显示，床头抬高30°左侧卧位的CVP值较平卧位低约5.5 cmH2O，偏差太大，故不宜采用床头抬高30°左侧30°卧位CVP值代替平卧位。机械辅助通气右侧卧位对心脏及胸腔内脏器压力影响较小，虽然床头抬高30°右侧卧位的CVP值与平卧位有差别，较平卧位约低0.7 cmH2O，偏差可以接受。因此，在综合其他因素影响后，本研究建立的广义估计方程可以很好地对平卧位的CVP值进行预测，其精度高于直接替代方法。

4  小结

不能采用平卧位测量CVP值的机械辅助通气病人可以首先考虑将床头抬高30°半卧位的CVP值作为平卧位CVP值的估计值；如病人不能采取床头抬高30°半卧位，也可考虑采取床头抬高30°右侧30°卧位测量CVP值，并利用本研究提出的预测模型对平卧位CVP值进行估计。

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（收稿日期：2022-03-06；修回日期：2023-03-02）

（本文編辑 陈琼）