基于LEARNS模式的肠造口病人健康教育路径的制订

马昕玥 李爱萍

基金项目 内蒙古自治区高等学校科研项目，编号：NJZY23128；内蒙古医科大学“科技百万工程”项目，编号：YKD2020KJBW（LH）010

Abstract  Objective：To construct the health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model，and to provide reference for clinical nurses to implement systematic and comprehensive health education for patients with enterostomy.Methods：On the basis of literature review and group discussion，an expert correspondence questionnaire was formed.The Delphi method was adopted to conduct correspondence consultation among 20 experts，and the health education pathway for enterostomy patients was finally formed by combining the index screening criteria and the experts' suggestions.Results：Two rounds of expert letter consultation were conducted.The positive coefficient of experts were 95.2% and 100.0%，the coefficient of expert authority were 0.885 and 0.890，and the Kendall coordination coefficient of expert opinions were 0.155 and 0.162，respectively.The final constructed health education pathway for enterostomy patients included 10 primary indexes and 60 secondary indexes.Conclusions：The constructed health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model was scientific and feasible，and which can guide clinical nurses to carry out health education for enterostomy patients.

Keywords  enterostomy； health education； pathway； Delphi method

摘要  目的：構建基于LEARNS模式的肠造口病人健康教育路径，为临床护理人员对肠造口病人实施系统、全面的健康教育提供参考。方法：在文献回顾、小组讨论基础上形成专家函询问卷，采用德尔菲法对20名专家进行函询，结合指标筛选标准和各专家的建议，最终形成肠造口病人健康教育路径。结果：共进行了2轮专家函询，专家积极系数分别为95.2%和100.0%，专家权威系数分别为0.885和0.890，专家意见的Kendall协调系数分别为0.155和0.162。最终构建的肠造口病人健康教育路径包括10个一级指标和60个二级指标。结论：基于LEARNS模式的肠造口病人健康教育路径具有科学性及可行性，可以指导临床护士对肠造口病人实施健康教育。

关键词  肠造口；健康教育；路径；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.002

大肠癌是结肠癌及直肠癌的总称，是常见的消化道恶性肿瘤之一。2015年中国恶性肿瘤报告中指出，结直肠癌的发生率在全部新发病例中居第3位[1]。肠造口术是腹部外科常见手术之一，尽管造口术能够很大程度上挽救病人生命，提高生存概率，但术后排便方式及身体外形的改变常使病人饱受身体和心理上的双重打击。此外，术后造口护理的专业性及特殊性使病人及家属护理难度增大，健康需求难以满足。有文献报道指出，健康认知能力较差与不佳健康状况有关，而健康教育是提高病人健康认知能力的重要手段[2]。目前，我国护理人员根据临床护理工作的需要进行健康教育，缺少规范化的健康教育流程，容易忽视病人本身需求[3]，方法多以讲解为主，较少评价和反馈病人的信息接受及理解程度[4]，大多数知识为常规性健康宣教知识，没有根据病人个体情况及需要输出相应的宣教内容。2012年加拿大安大略护士学会制定了《促进以病人为中心的学习》指南[5]，并提出促进以病人（学习者）为中心的学习模式，其核心为LEARNS模式，即聆听（listen）、建立（establish）、应用（adopt）、提高（reinforce）、反馈教学（name）、强化（strengthen），所表达的含义为促进以病人为中心的学习是基于四大要素（确保以病人为中心的护理、提高健康认知能力、构建知识和技能、鼓励自我管理），护患被置于一个无责备、无羞愧的安全环境中。在聆听病人需求前提下，与病人建立治疗性伙伴关系，采用有计划、针对性的方法提高病人健康认知能力，再通过反馈教学评价病人掌握程度，是一个双向循环、持续不间断的过程，通过这种有意识的干预方式促进以病人为中心的学习，最终实现病人自我管理能力提升、积极改善术后生活质量。本研究通过文献回顾、小组讨论及专家函询等方法，围绕LEARNS模式，将其6个步骤贯穿于造口护理的不同阶段，制定出较为规范、科学的肠造口病人健康教育路径，全面评估病人不同阶段的健康需求，帮助病人早日适应造口的存在，回归正常生活与工作。

1  研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8名成员组成，其中护理硕士研究生导师1人，胃肠外科护士长1人，国际造口治疗师5人，硕士研究生1人；职称：主任护师1人，副主任护师2人，主管护师4人，护师1人；平均工作年限18年。小组成员主要任务包括制定健康教育路径的框架和条目，确定函询专家，编制专家函询问卷，发放并回收问卷，整理并分析专家意见或建议。

1.2 初步拟定健康教育路径 在文献回顾、小组讨论、学习并充分理解LEARNS模式理论内涵基础上，初步形成健康教育路径初稿。计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、OVID数据库中的临床实践指南及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方数据库、维普期刊资源整合服务平台，检索时限为数据库建库至 2021年11月10日。中文关键词包括：“护理路径”“健康教育路径”“肠造口”“造口”“健康教育”，英文关键词包括：“care pathway” “health education pathway”“enterostomy”“stoma”“health education”。检索数据库共获得154篇文献，剔除重复文献，排除不符合要求文献，再次进行阅读全文并复筛，最终纳入10篇文献。对纳入文献进行信息提取，并参考相关文献[6?7]，包括教育时间、教育内容、评价指标及干预结果。经过专家小组讨论最终确定健康教育路径的时间点为入院当天、术前1 d、术后1～3 d、术后4～6 d、术后7～9 d、出院前、出院后2周、出院后1个月、出院后2个月及出院后3个月；内容涉及肠造口病人常规健康教育内容并强调肠造口护理专科知识，包括造口的清洁及灌洗、造口并发症及周围并发症的识别及处理、沐浴和游泳、工作和社交以及心理护理等内容，形成肠造口病人LEARNS模式健康教育路径表初稿并准备进行专家函询。

1.3 专家咨询

1.3.1 拟订专家函询问卷 根据初步拟定的健康教育路径初稿编制专家函询问卷，内容包括：①致专家信，简述课题的研究背景、研究目的、研究意义、问卷回收时间、研究者联系方式及致谢；②专家一般资料，包括专家基本信息、专家对研究内容的熟悉程度和判断依据；③问卷正文部分，说明填写要求，请专家为每个条目赋值，对本研究提出意见或建议，采用Likert 5级评分法，5分为非常重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不重要，1分为很不重要，每个条目均设有“增加”“删除”“修改为”意见栏，并备注原因，供专家填写修改意见。

1.3.2 选择咨询专家 专家遴选是保证函询质量的关键[8]。专家遴选标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③从事造口专科护理工作≥5年；④工作单位为三级甲等医院。选取来自北京、浙江、重庆、江西、内蒙古等地20名專家。

1.3.3 问卷发放 通过电子邮件方式进行问卷发放，并请专家在2周内回复。每轮问卷中各类条目的筛选均需结合专家意见，指标需满足重要性均分≥3.5分、变异系数≤0.25、满分比>0.20的原则[9]，通过查证资料、小组讨论后对相应条目进行删改、完善。

1.4  统计学方法  采用Excel 2007和SPSS 26.0统计软件进行数据录入和分析，采用频数和构成比进行统计描述，采用问卷回收率、重要性赋值均数、满分率、专家权威系数、变异系数及协调系数进行问卷的可靠性和一致性检验。

2  结果

2.1 专家基本情况 本研究共20名专家完成2轮专家函询。年龄25～29岁2人，30～39岁9人，40～49岁6人，≥50岁3人；学历：本科18人，硕士2人；从事造口护理年限：5～9年12人，10～19年5人，≥20年3人；职称：中级15人，副高级3人，正高级2人；临床护理人员13人，护士长6人，护理部主任1人。

2.2 专家积极程度 以问卷的回收率计算专家的积极系数，回收率越高，说明专家的积极程度越高[10]。第1轮发放问卷21份，回收20份，第2轮发放问卷20份，回收20份，回收率分别为95.2%和100.0%，说明专家对研究课题参与的积极性较高。

2.3 专家的权威程度 以专家对课题研究内容熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的均值计算专家的权威系数（Cr）[11]，一般认为，Cr≥0.70为可接受[12]。本研究2轮专家咨询的Cs分别为0.795，0.795，Ca分别为0.975，0.985，Cr分别为0.885，0.890，说明本研究中专家权威程度较高。

2.4 专家意见集中程度及协调程度 专家意见的集中程度主要用重要性赋值均数和标准差表示，均数越大，标准差越小，表明指标越重要，专家意见越集中[13]。专家意见协调程度由肯德尔协调系数（Kendall's W）和变异系数表示。2轮专家函询结果的重要性评分、变异系数均符合指标的筛选标准，见表1。

2.5 专家函询结果 第1轮专家函询采纳并进行修改的有效建议：增加“将病人反馈内容由责任护士记录在病人个人LEARNS模式健康教育路径表中”；增加“介绍术后回归正常生活的预期状态与时间，通过同伴支持增强病人对手术成功的信心和康复的勇气”；增加“向病人及家属提供造口模型，鼓励病人或家属在模型上进行演示”“推荐常规清洗造口袋”改为“必要时”；增加“造口袋清洗时间具体说明：根据渗漏情况及时更换”；增加“由专业造口护理人员统一集中时间进行答疑”。健康教育小组再次讨论后增添、修改内容：增加“造口底盘周围泛白或卷边时宜尽快更换”；增加“首次使用Bodycheck身体造口评估工具对病人造口进行评估”。第2轮专家函询无删除、修改条目，仅对部分条目中内容和措辞进行调整。见表2。

3  讨论

3.1 基于LEARNS模式的肠造口病人健康教育路径具有可靠性 本研究以2019年中华护理学会发布的《成人肠造口标准》[14]为依据，在文献回顾、健康教育小组讨论、学习并充分理解《促进以病人为中心》指南中LEARNS模式理论框架及深刻内涵基础上，初步形成肠造口病人健康教育路径，并通过2轮专家函询最终确定路径条目。德尔菲法作为一种科学的研究方法，专家遴选是关键[15]。本研究中20名专家来自北京、浙江、重庆、江西、内蒙古等地，其中75%专家临床护理工作10年及以上，具有地区代表性及专业代表性，保证了函询结果的可靠性。本研究2轮专家函询问卷的有效回收率均为分别为95.2%和100.0%，说明专家的积极性及参与度较高；2轮专家函询的权威系数≥0.70，说明专家的权威水平较高，代表性较好[16]；2轮专家函询的Kendall协调系数为0.155，0.162，说明专家意见协调性较好，对指标内容的认可度较高。因此，本研究专家函询结果具有一定的可靠性。

3.2 基于LEARNS模式的肠造口病人健康教育路径具有科学性 本研究最终形成的肠造口病人围术期健康教育路径以《成人肠造口标准》为依据，以《促进以病人为中心的学习》指南为循证基础，结合临床实际情况，充分考虑肠造口病人不同时段健康需求及护理要点、难点，制定出包含10个时间点的一级指标及以LEARNS模式为框架的60个条目为二级指标，在具体内容设置中充分考虑不同阶段病人所需的观察及护理要点。

3.2.1 入院教育 入院当天教育是病人初入院时的健康教育，主要内容涉及了解病人的一般资料情况，介绍医护人员尤其是后期负责宣教的护理人员，做好科室相关制度及入院检查指导，同时由于疾病带给病人生理及心理上的折磨，要特别关注病人心理状态，给予病人针对性的心理疏导，并将心理护理贯穿宣教内容的始终。

3.2.2 术前教育 术前教育在病人整个疾病治疗与恢复中起到了重要作用[17]。术前常规做好呼吸道、皮肤及肠道准备，为手术顺利进行打好基础；另外，重点了解病人对疾病及手术的认知及看法，帮助病人及家属正确认识造口的存在并说明造口工作原理，使病人术后更加易于接受并逐渐适应造口存在，保持良好心态。

3.2.3 术后教育 术后教育直接影响病人术后恢复效果[18]。术后每日都要对病人病情、造口及心理状态进行评估，做好术后心理护理，然后分阶段向病人及家属宣教造口护理内容，如术后2～3 d开放造口袋，邀请病人及家属共同观看，向病人介绍换袋流程及造口产品、附件；术后4～6 d指导并协助病人、家属完成造口袋的佩戴及更换，强调早期术后并发症的识别及预防、处理；术后7～9 d指导病人或家属独立完成换袋过程，强化造口袋更换时间教育；出院前对病人及家属造口袋更换能力进行评估，讲解并指导出院后饮食、活动、衣着、沐浴、性生活等方面内容，确保病人出院后日常生活可自理。

3.2.4 出院后教育 在病人出院后2周、1个月、2个月、3个月继续进行为期3个月的追踪指导，充分体现延续护理在出院后病人健康教育中的重要性。由于造口护理的复杂性及特殊性，术后晚期并发症的预防及护理也尤为重要。因此，了解病人术后3个月内健康需求并给予指导对病人提升自我管理行为及生活质量等方面具有重要意义。

3.3 健康教育路径建立的重要性及意义 目前，国内外虽然均有将临床路径应用到结直肠癌围术期的报道，但专门针对肠造口病人的健康教育路径较少，并且由于文化差异，国外肠造口病人的健康教育流程并不一定适合我国病人。国内对于LEARNS模式研究较少，但应用效果较好。研究显示，LEARNS模式能有效改善冠心病经皮冠状动脉介入治疗病人的自我管理行为，提高冠心病危险因素控制效果，减少主要不良心血管事件的发生[19]；另有研究表明，LEARNS健康教育模式可提升骨质疏松病人的知识水平和自我效能，改善骨密度水平[20]。因此，构建以LEARNS模式为框架的健康教育模式可为护理人员提供具体的实施办法，不仅能够规范护理人员实施健康教育流程，同时考虑病人需求，提高病人的就医感受及满意度。

4  小结

本研究在文献回顾、健康教育小组讨论基础上，通过专家函询，构建了包含10个一级指标、60个二级指标的肠造口病人围术期健康教育路径，为临床护理人员实施以病人为中心学习模式的健康教育提供科学而具有循证基础的工具。但由于德尔菲法本身是一种专家主观判断和评价的方法，具有一定的局限性，因此，下一步将进行临床试验研究，验证其可行性，使其具有更好的可操作性和应用价值。

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（收稿日期：2022-08-13；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）