肥胖型2型糖尿病的中医研究进展*

赵燕燕,曹艳华

(济宁市中医院内分泌科,山东 济宁 272000)

随着经济的发展、饮食条件的改善,肥胖型2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)发病率逐年增高,国际糖尿病联盟公布的数据显示,目前世界糖尿病患者数量已超过4亿,预计2035年将增长为6亿[1]。我国肥胖型T2DM形势不容乐观,有研究[2]显示,体质量指数处于正常高值、腰围水平处于中心性肥胖前期时, 糖尿病患病风险明显上升。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]提出:“肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。”肥胖与糖尿病密切相关,不仅导致糖尿病患病风险增加,还会加重胰岛素抵抗(insulin resistance,IR),而IR是T2DM的使动因素[4]。随着肥胖型T2DM发病率的增加,中医学和西医学都提高了对肥胖型T2DM的认识。西医学多用药物治疗肥胖型T2DM,例如双胍类、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄协同转运蛋白2抑制剂等;体重过大时,也可采取外科手术治疗[5]。而中医学众多现代医家对肥胖型T2DM的病因病机、治疗、辨证分型等方面的研究越来越多,在治疗方面也取得一定成绩,现将肥胖型T2DM的中医研究进展综述如下。

1 肥胖型T2DM的中医病因病机

肥胖型T2DM属中医学“消渴”“脾瘅”“消瘅”范畴。各医家对肥胖型T2DM的病因病机提出不同观点,徐媛颖等[6]认为,膏脂堆积、情志失调是肥胖型T2DM的发病因素,而其病机则为脾气亏虚、肝气郁结致痰湿、气郁、内热、血瘀。张宁宁等[7]认为,湿热留于脾胃,一方面导致内热、耗阴伤津,津液干涸致消渴;另一方面使脾运化无力、气血津液等精微物质不布、膏脂堆积,从而致肥胖型T2DM。韩笑[8]认为,脾壅络滞是肥胖型T2DM发病的关键因素。现将肥胖型T2DM病因病机总结如下。

1.1 饮食不节,过食肥甘厚味

《素问·通评虚实论篇》云:“消瘅……甘肥贵人,则膏粱之疾也。”过食肥甘厚味,“肥则碍胃,甘则滞脾”,脾胃运化失常、水谷精微不能输布,痰浊内生、膏脂堆积,从而导致肥胖[6]。正如《素问·奇病论篇》云:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”刘完素《三消论》云:“故三消渴者,皆由久嗜咸物,恣食炙煿,饮酒过度。”现代研究[9]表明,摄入过多热量是肥胖型T2DM发病的重要因素,过多的热量摄入导致脂肪堆积,从而产生IR,严重者还可引起高胰岛素血症,进一步导致脂肪堆积,从而加重病情。饮食不节、过食肥甘厚味是肥胖型T2DM发病的重要病因。

1.2 劳逸失调,久坐不动

生活方式的改变使得体力活动减少,脑力劳动从业者众多。《素问·宣明五气篇》云:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是谓五劳所伤。”《素问·痿论篇》云:“脾主身之肌肉。”脾主运化,脾气受困、运化能力减弱,水谷精微不得输布,致气血运行缓慢。《医学入门》亦强调久卧久坐“尤伤人也”,伤气则气虚,伤肉则脾虚;脾气虚弱、运化失司,精微不布、壅于中焦、水湿内停,形成肥胖;久坐、久卧必使气血运行缓慢,气机郁滞、升降失司,膏脂积聚肌腠,发为肥胖。齐刚等[10]采用桑叶提取物联合有氧运动治疗肥胖型T2DM,可显著降低血脂、血糖水平, 缓解临床症状, 促进患者身体恢复, 提高生活质量。现代研究[11-13]也证明,运动是治疗肥胖型T2DM的有效方式。

1.3 情志失调,郁而化热

现代社会生活节奏加快,人们的精神压力也随之增大。《素问·阴阳应象大论篇》云:“人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐。”肝属木、脾属土,肝主疏泄、脾主运化,肝藏血、脾主血,肝的疏泄有赖脾的运化。《素问·举痛论篇》云:“喜怒不节则伤脏。”情志过极、耗气伤肝,使得肝气疏泄失常,木克土,肝气乘脾、脾运化失司、水湿内停、膏浊内生,发为肥胖;肝气郁结、郁而化热、烧灼胃阴、煎灼津液,发为消渴。正如《灵枢·卷七·五变第四十六》云:“黄帝曰,人之善病消瘅者,何以候之……怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。” 舒兴彤等[14]认为,情志是T2DM发病的重要因素,以疏肝解郁、泻热和胃、理气活血为治则。

2 肥胖型T2DM的辨证分型

目前,对肥胖型T2DM的分型尚无统一标准,各医家对其有不同的分型,归纳来说,主要有脾虚痰湿证,肝胃郁热证,湿热内蕴证,痰瘀互结证。

2.1 脾虚痰湿证

脾虚失于运化,精微不布、痰湿内生、壅于中焦,导致肥胖。罗辉和王琦教授从中医体质出发,通过统计分析发现,痰湿质、气虚质和湿热质为肥胖型T2DM主要体质类型,而痰湿质与代谢综合征关系最为密切[15-16]。王娟[17]认为,肥胖型T2DM的病机为脾虚湿困,采用参苓白术散加减治疗,能明显改善症状、降低血糖水平。刘丽梅[18]认为,生活方式的改变使得肉制品摄入过多,导致肥胖型T2DM脾虚湿困证的发病率越来越高。

2.2 肝胃郁热证

情志过极或长期抑郁均可导致肝疏泄失常,肝气郁结化热、横逆犯胃,发为消渴。仝小林教授从事糖尿病研究多年,提出糖尿病郁-热-虚-损的病机过程,认为过食肥甘、情志不畅致土壅木郁、肝胃郁热的病理状态;而大柴胡汤是肝胃郁热型T2DM的精准靶方,可直折肝胃郁热[19]。陆源源[20]总结刘永年教授经验,认为糖尿病病机是郁热内扰,提出糖尿病从肝论治、疏法先行,协调肝用、固护肝体之法,达到减少血糖波动的目的,每获良效。王正环[21]认为肥胖型T2DM的发生为肝郁脾虚,以大柴胡汤加味联合西药治疗能明显改善胰腺功能、降低血糖水平。郑艺[22]认为,土壅木郁是肥胖型T2DM形成的基础,各种病理因素导致脾土壅滞不通、肝木郁而不畅、中满内热,发为本病。

2.3 湿热内蕴证

脾虚则中焦失于健运,水湿内生,日久化热,湿热内蕴,发为消渴。姜旻等[23]调查300名T2DM患者发现,肥胖型T2DM较非肥胖型T2DM患者年龄偏小,腰围较大,空腹胰岛素、甘油三酯、尿酸水平较高,小便频多、多汗症状增加;提出湿热是肥胖型T2DM证候本质。有学者[24-25]将肥胖型T2DM辨证为湿热内蕴,认为湿热内蕴是T2DM发病的始动环节,土壅木郁是其关键发病因素。常梦真[26]通过清热祛湿法治疗34例肥胖型T2DM患者,给予清热祛湿调糖饮加味2个月后,湿热得清,气阴得复,诸症得解,血糖得稳,血脂得控,与对照组相比效果显著。王婷婷等[27]认为,过食肥美、滋腻碍胃,脾虚不能运化则膏脂内滞、易生痰湿,脾虚生湿、日久湿郁化热,最终伤阴耗津,故肥胖型T2DM属湿热内蕴证,治疗宜益气健脾、清热化湿。

2.4 痰瘀互结证

消渴日久、痰瘀互结进一步加重肥胖型T2DM的发生。《儒门事亲》云:“内有瘀血则气为血阻,不得上升,水津涸,不能随气上布,是以发渴。”李中梓云:“脾为生痰之源。”唐容川则认为“有痰必有瘀,有瘀必有痰”“血积既久,亦能化为痰水”。冯彤等[4]认为肥胖组以热盛痰阻夹瘀证为主要证型,非肥胖组以气阴两虚夹瘀证为主要证型,肥胖型及非肥胖型T2DM中医证候分布特点不同,且肥胖型T2DM脂代谢异常与中医证型有关。杨渤等[28]认为脾瘅即T2DM,其核心病机在于痰瘀互结,痰浊、血瘀相互关联、互为因果,并贯穿病机始终,提出祛痰化浊、活血化瘀之法。

3 肥胖型T2DM的中医治疗

3.1 中医内治法

肥胖型T2DM的中医药治疗主要包括复方制剂和单味中药治疗。现代学者多采用健脾祛湿、开郁清热、益气温阳、清热祛湿、调和脾胃等治疗肥胖型T2DM。叶康杰等[29]采用益气温阳活血方辅助西医常规治疗肥胖型T2DM,可有效改善患者症状,降低血糖、血脂水平,改善肾功能和血压等指标,对预防和减少糖尿病并发症的发生有重要意义,且无明显药物不良反应。李清光等[30]采用健胰祛湿降糖方治疗肥胖型T2DM脾虚湿困证,能改善患者症状,降低血糖水平,提高胃肠激素含量。罗力等[31]认为痰湿内盛是肥胖型T2DM病机,清利痰湿浊邪是辨治肥胖型T2DM的关键,故用加味苓桂术甘汤联合二甲双胍治疗,在调节糖脂代谢紊乱方面,疗效优于单纯二甲双胍治疗,值得临床推广。韦亚萍等[32]认为肥胖型T2DM病机为热毒致消,解除热毒为治疗原则,采用治疗湿热证的黄连解毒汤治疗肥胖型T2DM安全有效。马宁宁[33]在对照组二甲双胍治疗的基础上联合参苓白术散加减治疗肥胖型T2DM 46例,治疗12周,结果表明,治疗组在降低血糖水平、升高胃肠激素、改善胰岛素抵抗、降低瘦素等方面明显优于对照组。宋军等[34]发现,开郁清热方可通过调节胰岛β细胞凋亡,起到保护胰岛β细胞功能的作用。

单味中药治疗肥胖型T2DM也有良好效果。黄连苦、寒,张洁古云:“黄连,泻心火,除脾胃中湿热,治烦躁恶心,郁热在中焦,兀兀欲吐。”现代研究[35]证明,黄连在治疗糖尿病方面效果良好。此外,丹皮[36]、穿山龙[37]、山药[38]、鬼箭羽[39]、知母[40]等均被证实有良好降低血糖水平的作用。

3.2 中医外治法

中医外治法主要包括针灸治疗、穴位埋线、耳穴压豆治疗等,在肥胖型T2DM的治疗方面也有一定成效。通过针灸刺激神经激素和胃肠道激素、糖代谢途径等,减缓胃排空,降低食欲,增加饱腹感,以减少食物摄入、减轻体质量、改善胰岛素抵抗,从而达到降低血糖的目的[41]。诸多医家[42-44]以针灸治疗肥胖型T2DM均取得良好临床疗效。于志刚[45]发现,采用穴位埋线治疗T2DM可达到降低血糖水平的目的。田风等[46]发现,穴位埋线可降低肥胖型T2DM患者血脂及血糖水平,疗效显著。耳穴压豆具有安全、无痛等优点,耳穴压豆通过随时按压、持续刺激穴位,达到治疗T2DM的目的[47]。

4 小 结

综上所述,肥胖型T2DM的发病和饮食不节、过食肥甘厚味、劳逸失调、久坐不动、情志不畅等因素有关,上述病因导致脾胃失和,湿热、痰湿、瘀血阻碍脾的运化,脾失健运、胃火炽盛致中满内热、膏浊为患,引起肥胖型T2DM[48]。目前在分型上,肥胖型T2DM主要有脾虚痰湿、肝胃郁热、湿热内蕴、痰瘀互结4个证型;治疗上,无论是中医内治法还是外治法都有较好临床疗效。运用中医方法治疗肥胖型T2DM,能减少西药的不良反应,同时可改善胰岛素抵抗、降低血脂水平。辨证论治、标本兼顾对预防和延缓T2DM并发症的发生、发展有重要作用。