桥本甲状腺炎中医治疗策略

李艳杰,赵康超,吴善瑛,闫琪,倪青

1.北京核工业医院,北京 102400;2.北京中医药大学东直门医院;3.中国中医科学院广安门医院

桥本甲状腺炎是以甲状腺T淋巴细胞浸润、滤泡破坏为特点,抗甲状腺过氧化物酶抗体为介导的自身免疫性疾病[1],近来其发病率逐年攀升,使患者生活质量下降、经济负担增加,据惠克汉姆调查报告,每1 000例女性桥本甲状腺炎就有5例患甲状腺功能减退症[2],除了甲状腺功能紊乱,桥本甲状腺炎可协同其他疾病导致严重的心脏不良后果[3]。此外,有研究[4]发现桥本甲状腺炎还可以增加甲状腺恶性肿瘤的风险。目前西医诊疗桥本甲状腺炎仍以甲状腺激素补充、手术治疗为主,但其具有高依赖性、复发率及手术并发症等局限性。中医药在治疗桥本甲状腺炎方面疗效颇佳,但大多学者在治疗时往往从肝、脾入手[5-6],重视痰、瘀等致病因素而易忽视疾病发展中病机的动态转变。少阳主枢为气机升降之关键,太阴主开为气血化生之来源,开阖枢转间病机由阳入阴,这与桥本病一过性甲亢后转为甲减的病情发展不谋而合,临床亦发现少阳、太阴与桥本甲状腺炎的发生发展息息相关[7-8],因此本文从少阳太阴角度出发,探讨桥本甲状腺炎的病机变化及发展,以期为中医药治疗桥本甲状腺炎提供新思路与方法。

1 中医病因病机认识——郁、虚为桥本甲状腺炎病机总括

桥本甲状腺炎属于中医“瘿病”范畴,《诸病源候论·瘿候》中记载“瘿病者,是气结所成”,指出瘿病发病与情志郁结不畅密切相关,即人一身之气机升降出入,流转不歇,郁则津凝成痰,血留为瘀,痰、瘀之邪互相胶结,蕴于颈前,积于经络而形成瘿瘤之症。另外正气亏虚亦为桥本氏病的关键病机之一,桥本甲状腺炎患者后期往往表现为疲乏无力、畏寒、眼睑下肢浮肿、记忆力减退等甲状腺功能减退症状,《寿世保元·瘿瘤》云:“夫瘿瘤者,多因气血所伤,而作斯疾也”,由此可知,桥本病伴发甲减患者与 “瘿·虚劳”“劳瘿”等概念类似,现代医家唐汉钧教授认为正气内虚是桥本甲状腺炎的发病基础[9],夏仲元教授以扶正消瘿为原则,标本同治,使患者临床症状得以改善[10]。研究发现桥本甲状腺炎与遗传、自身免疫功能紊乱相关[11],这与中医先天禀赋不足、后天受损的病机认识不谋而合。综上,郁结不畅为瘿病发病的始动因素,正气亏虚为桥本甲状腺炎发病的内在基础。

2 中医治疗

2.1 早期应和解枢机,通利消瘿 《素问·阴阳离合论篇第六》记载:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”,枢者,户枢也,《说文解字注》注释其为转闭开合之枢机,因此少阳为一身气机运转之枢纽,主司开合。“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”为《伤寒论》少阳病之提纲总括,其中“口”“咽”“目”为少阳经机窍,功善开合,三窍不利,皆为少阳枢机运转不畅,疏泄失司之征,故仲景言“但见一证便是,不必悉俱”。桥本病患者多伴有情志不畅,气机郁滞易使枢机不利,加之甲状腺位于颈前咽喉侧,为足少阳正经、经别与手少阳经筋所过之处,故桥本病初期颈肿,咽部异物不适等症状与少阳枢机不利,开合失司密切相关。另外三焦为手少阳所主,津气通行全身之道路,少阳枢机不利,则气滞津停,酿生痰湿之邪,痰气循经上逆而加重颈肿,咽部异物感等症。临床中常见于桥本甲状腺炎初期,患者仅以甲状腺抗体升高为主,常伴有甲状腺结节,临床表现多为颈部肿大,咽喉部异物感,吞咽时明显,伴有少量白痰,口干或口苦,情绪焦虑、抑郁,舌苔白或白腻,脉弦细等症,应治以和解枢机,通利消瘿法,方用小柴胡汤(柴胡15 g,法半夏9 g,黄芩15 g,生姜10 g,大枣15 g,生甘草15 g)或半夏厚朴汤(法半夏9 g,厚朴10 g,苍术15 g,茯苓20 g,紫苏叶10 g,生姜10 g)加减,其中素体阴津亏损者以紫苏子30 g代半夏,避其温燥;颈部肿胀,咽部有痰者,加猫爪草、山慈菇加强散痰消瘿之功。现代药理研究发现柴胡皂苷(SS)、柴胡多糖(BPs)及山柰酚等黄酮类化合物可通过作用于免疫细胞及TLR4-NFκB信号通路进而降低甲状腺炎症反应,维持淋巴细胞及其亚群平衡等[12]。

2.2 甲亢期应滋阴潜阳,清热消瘿 少阳以相火主令,而少阳、厥阴为表里,少阳阳气初嫩,应春生之气,贵乎条畅,若情志不遂,气机不畅,则少阳相火内郁,易循经延及厥阴,《四圣悬殊》谓“甲木逆升,相火郁发,则为热肿。木邪冲突,则为疼痛”,厥阴之支者循喉咙之后,故少阳相火挟厥阴肝气上冲而见颈部肿大,按之疼痛,发热,胆中精汁上逆而见口苦,厥阴肝气暴动上冲撞心而见心慌烦躁,“壮火食气”亦导致口干渴、乏力等症。临床中常见于桥本甲状腺炎伴甲亢期,此阶段患者除甲状腺蛋白抗体的升高外,亦伴随有甲状腺功能的亢进,常表现为颈部肿胀质韧,隐痛或按之疼痛,怕热、多汗,体重明显下降,心慌、手抖,脾气急躁易怒,口苦口干,大便干结,舌红苔薄黄脉弦数等症,治则应以滋阴潜阳,清热消瘿法,方用利咽解毒消瘿方(金银花30 g,忍冬藤30 g,蒲公英15 g,玄参15 g,麦冬15 g,桔梗10 g,生甘草15 g)加减,心慌手抖者,加龙骨、牡蛎重镇安神、平肝息风;口干渴明显者,加知母、百合、生地,甘苦合化阴津;不寐者加百合、酸枣仁养心安神;大便干结者,加大黄、虎杖清热逐瘀通便。

2.3 甲减期应温固脾肾,扶正消瘿 由于病程较久或平素忧思劳倦内伤,病机逐渐由实转虚,桥本甲状腺炎患者甲状腺功能逐渐转变为甲减、亚甲减状态,此期患者常以精神倦怠,头晕乏力为主诉不适,伴见纳差,胃怕凉,食后脘腹痞满等症,故首责于太阴脾虚,其中偏中阳不足者治以由理中汤化裁而来的理中散结方(党参20 g,干姜10 g,桂枝15 g,茯苓20 g,炒白术20 g,山慈菇10 g,猫爪草10 g,浙贝母30 g,僵蚕30 g)加减;偏脾气亏虚者以六君子汤加减(法半夏9 g,陈皮15 g,党参20 g,炒白术20 g,茯苓20 g,炙甘草15 g)加减。《景岳全书》言:“五脏之伤,穷必及肾”,而脾属中土,气血化生之源,因此若脾胃运化不及,后天气血津液亏虚无以长养先天,而致肾藏气化不行,开阖失司,水饮之邪乱作,出现眼睑或四肢浮肿、畏寒、记忆力下降等症为脾虚及肾之象,故治以温阳健脾、化气利水法,临床常用四苓散、二仙汤化裁而来的温阳健脾甲减方(太子参15 g,炒白术15 g,仙茅6 g,淫羊藿15 g,猪苓20 g,茯苓15 g,泽泻10 g,蒲公英20 g,防己6 g)加减。另外经验对药或角药配伍又可兼顾次症,使患者不适得以明显缓解,其中食积不消者加神曲、炒麦芽、鸡内金消食化滞;汗出多者加防风、乌梅固表止汗;四肢酸疼沉重者加羌活、木瓜、桑枝以祛湿通络;黎明泄泻者加补骨脂、诃子肉、防风以温肾止泻;健忘不寐者,加制远志、夜交藤以益智安神。现代研究发现二仙汤加味方剂能通过调节干扰素γ、白细胞介素(IL)10表达等机制显著提高甲状腺功能,降低甲状腺自身免疫性抗体[13]。

3 情志治疗

桥本氏甲状腺炎患者较健康人更易合并不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪[14],宋代《严氏济生方·瘿瘤论治》中言“夫瘿瘤者,多由喜怒不节……大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血淬滞,为瘿为瘤。”人一身之气机升降出入,流转不歇,郁则津凝成痰,血留为瘀,痰、瘀之邪互相胶结,蕴于颈前,积于经络而形成瘿瘤之症,动物研究发现桥本甲状腺炎可通过诱发小鼠额叶内胶质源性炎症因子(IL-1β、肿瘤坏死因子-α和IL-6)表达,影响5-羟色胺信号通路从而参与情绪异常的神经调控[15]。焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪亦为结节、甲状腺癌等疾病危险因素之一,故其与桥本氏病的预后转归及患者生活质量息息相关。在医者方面除了应用四逆散、柴胡疏肝加减等药物以疏肝解郁外,还可嘱患者以木蝴蝶、桔梗、玫瑰、陈皮、桂圆肉代茶饮用以增强解郁安神、利咽开音之功。另外应对患者进行心理引导,《素问·汤液醪醴论》言“精神不进,志意不治,病乃不愈”,《医方考·情志门第二十七》中指出“情志过极,非药可愈,须以情胜”,故应明确告知患者桥本氏病的疾病进展规律及中西医诊疗方案,给予患者疾病预后的良好暗示,有利于减轻患者心理压力,增强其坚持规范长期治疗的信心,只有身心同治,才能取得满意的临床疗效。

4 外用治疗

除中药复方内服外,临床还可以针刺、艾灸、耳穴等疗法外用治疗:(1)桥本病甲状腺肿大明显者,针刺可局部选取人迎、扶突、天突、水突及甲状腺局部阿是穴围刺;桥本病抗体滴度升高,免疫功能紊乱者,针刺可循经取穴选用足三里、脾俞、肾俞、三阴交、太冲、太溪等肝、脾、胃、肾经穴位;(2)桥本病伴甲状腺功能减退者,可艾灸或隔药饼灸神阙、关元、气海、膻中、中脘穴;(3)桥本病伴甲状腺结节者,可选用药物贴敷:白醋调开小金胶囊粉末外敷甲状腺及周围组织,每次6粒,每次30 min后,每日1～2次或以生姜汁调和消瘿膏(生黄芪、柴胡、黄芩、夏枯草、郁金、山慈菇、莪术、半夏、川楝子、浙贝、芒硝等),外敷甲状腺、天突、足三里、阴陵泉等穴,每次8 h,每周3次[16]。

5 小结

桥本甲状腺炎因1912年日本Haraku Hashimoto学者首次发现肿大的甲状腺内弥漫着淋巴细胞而命名,故又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎[17],目前西医治疗着眼于症状控制,通常使用β阻滞剂,并定期测定甲状腺功能,直至进展为永久性甲状腺功能减退症后使用甲状腺激素替代疗法治疗。随着桥本甲状腺炎发病率的不断增高,患者生活质量的提高及预后转归的改善愈加受到重视,而中医擅长辨证论治,从少阳、太阴角度入手,着眼于 “郁”“虚”的病机总括,结合西医对疾病分期认识,形成了病证结合的中西医优势互补治疗体系。另外注重疏导情志在疾病治疗中的重要作用,并联合针刺、艾灸、穴位贴敷等适宜技术有利于多渠道改善不适症状,促进甲状腺功能恢复,实现症状与实验室指标的共同向愈。但目前中医药治疗桥本甲状腺炎缺乏高质量的循证研究,其现代作用机制尚未明确,有待进一步探索完善。