代谢综合征中西医诊疗现状与展望

张新颖,钱秋海

山东中医药大学附属医院,济南 250011

代谢综合征(MS)是一组以肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压等聚集发病的临床症候群[1],是多种代谢紊乱在个体内聚集的病理状态。随着社会经济的发展,人们物质生活水平的提高,MS的发病率逐年升高[2]。根据全球流行病学调查显示,MS患病率达21%[3-4],我国为19%～24%[5]。MS可显著增加心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发病率和病死率,已成为严重危害人类健康的慢性疾病和公共卫生问题[6]。临床治疗仍采用“分而治之”的方法,围绕MS的各组分对症治疗为主,如减重、降压、降糖、降脂、改善胰岛素抵抗等[7];存在药物不良反应多,药物之间存在相互影响,以及长期用药等多种问题;而中医中药治疗MS,从整体调节入手,特别是运用中医治未病思想干预MS,通过辨证论治,在防治胰岛素抵抗,改善血压、血脂、血糖紊乱等方面疗效显著。特别是在改善患者的症状体征、生活质量,减少心、脑血管疾病等并发症方面显示了较大优势[8]。

1 西医治疗现状

目前对MS的防治,主要是以改善肥胖和胰岛素抵抗(RI)为中心,围绕MS的各组分采取对症治疗或综合防治为主。主要措施包括改善生活方式,控制血糖和血压、调节血脂等方面。

1.1 改善生活方式 不良生活方式(包括不良饮食习惯、缺乏运动、缺少睡眠等)以及其他危险因素(如心理因素等)是MS的主要发病因素,也是肥胖的主要原因,积极进行干预对该病防治至关重要[9]。因此,良好的生活方式是防治MS和肥胖的一项基本措施。研究[10]发现,调整生活方式可降低MS患者发生糖尿病的风险约50%。适当的体力活动可改善RI,增加葡萄糖消耗,调节脂肪酸氧化水平,降低体重及心血管发病率。张梦婷等[11]发现采取积极健康管理的患者的体重指数、收缩压、总胆固醇、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及空腹血糖的异常率均有明显改善。总之,生活方式干预是MS防治的关键和有效手段。

1.1.1 饮食治疗 饮食疗法是防治MS的基础。如地中海饮食(MD)就是一种理想的MS饮食疗法,包括较高摄入蔬菜、水果、豆类及制品、谷类、深海鱼类和橄榄油,较低摄入肉类、加工肉类、精制谷物[12]。据研究,MD可以更好地控制血糖、血压和心血管危险因素,减少与动脉粥样硬化相关的炎症生物标志物,减少炎症和提高抗氧化性改善RI[13-15]。

1.1.2 运动疗法 运动对MS患者的高血压、糖耐量异常、高脂血症、低密度脂蛋白胆固醇血症以及肥胖具有预防与治疗作用[16]。研究[17]发现,体力活动能够增加胰岛素敏感性及HDL-C浓度、降低血压的盐敏感性、降低体重、减小腰围、改善肥胖、降低TG浓度,从而降低MS的发病风险。

1.2 控制高血糖 RI是MS的重要病理基础[18],通过引起胰岛β细胞分泌功能失代偿导致糖代谢紊乱[19]。因此,改善胰岛素敏感性是治疗代谢综合征的重要环节,不仅可改善RI,还可预防血管并发症[10]。据研究[20-21],二甲双胍、达格列净可增加胰岛素的敏感性,降低血压,减轻体重,减少脂肪的合成,调节糖脂代谢;但存在低血糖、肝肾不良反应等风险。

1.3 控制高血压 高血压合并MS更易发生心血管事件,并且在MS人群中发病率在70%以上[22]。MS患者高血压的发病机制与RI密切相关,一方面,RI可升高血压,另一方面,高血压也能加速RI[23]。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂,可降低外周阻力,降低血压,并改善机体RI状况,从而调节糖脂代谢[24]。但MS糖尿病患者特殊类型高血压,如收缩期高血压和卧立位血压异常以及顽固性高血压等,疗效尚不理想。

1.4 调节血脂 MS患者血脂代谢紊乱(TG升高、HDL-C减低),易引发心、脑血管疾病等诸多慢性并发症,增加MS治疗难度[25]。因此,积极调节血脂,有助于防治心、脑血管疾病的发生发展。据研究[26-27],阿托伐他汀可调节血脂、抗氧化应激、抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、稳定斑块等,不仅能够降低血液黏度,还能改善脑缺血、血脂水平等。付秀华等[28]研究发现,阿托伐他汀可降低MS患者血清胰岛素水平,提高胰岛素敏感指数,改善胰岛β细胞功能,还可通过抗氧化作用,改善RI,从而改善肾小管与肾小球功能,降低尿蛋白水平,起肾脏功能保护作用[29]。但仍存在肝酶、肌酶升高以及对血糖不良影响等风险。

2 中医治疗现状

古代中医文献中并无MS病名,但根据其症状体征,可将其归属于“脾瘅”“消渴”“眩晕”“肥满”“痰饮”“胸痹”等范畴[30]。中医认为该病病因多为先天禀赋不足,后天饮食失节和劳逸失调等,病位主要涉及肝脾肾,基本病机为脾失健运、肾气亏虚和肝失疏泄,本虚为脾肾两虚,标实为痰湿、瘀血、浊毒等[3]。目前临床上中医治疗MS多从以下3个方面展开研究,显示出很好的疗效。

2.1 突出重点,辨痰浊瘀血论治

2.1.1 从痰湿论治 痰湿内阻为MS主流病机观点。MS主要由脾气虚弱,气血生化乏源,脾之健运失常,则津液输布失常,致痰湿内生,故多倡导MS从痰湿论治。如仝小林教授擅于运用“态靶结合”的理论治疗MS,以半夏泻心汤加减调中化痰、健脾和胃,纠正MS的“中满内热”之态[31],疗效显著。王瑶瑶等[32]认为,痰、湿均为阴邪,常相互夹杂,因此,MS的核心病机为痰浊中阻,临床多见形体肥胖,神情疲倦,头身困重等痰湿内聚诸症;治疗多以燥湿化痰为主,多用二陈汤加减,疗效显著。闵珊等[33]采用健脾祛湿化痰法治疗脾虚痰湿型MS,可有效改善糖、脂代谢指标,减轻体重。

2.1.2 从瘀血论治 很多中医学者认为血行不畅,瘀血内阻为MS重要发病因素,倡导从瘀血论治,在MS防治中发挥重要作用。如倪青教授[1]就认为MS患者多由肝气不疏,气血运行不畅,则瘀血内生而致。而瘀血日久,气血运行进一步受阻,日久则气血阴阳耗伤,故倡导MS从瘀论治[34]。范培蕊[35]应用血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型MS,可有效控制MS患者血糖水平,改善RI,提高临床疗效。邢民军等[36]用补阳还五汤治疗气虚血瘀型MS,不仅可改善患者的临床症状,还有调节血糖、血脂、血压的功效。廖娟等[37]发现实脾丹参饮治疗阳虚血瘀型MS具有体质调控及保心作用。

2.1.3 从浊毒论治 浊毒理论丰富MS的中医病机论,从浊毒论治在MS防治中发挥了重要作用。该理论认为MS发病过程中人体内因外因正虚邪实以及各种气血津液等代谢障碍皆可引起“糖毒”“脂毒”“火毒”“痰浊”“瘀血”等,诸邪皆可导致浊毒内生,浊毒内聚对人体进一步造成毒害。浊毒既是一种致病因素,又是一种病理产物,其病性兼“浊”“毒”两者之长,胶固难解,致病更加广泛、凶险,易耗气伤血,易阻碍气机,易积成形[38]。因此,从浊毒角度论治MS为重要的防治方法[39]。倪旭[40]应用藿朴夏苓汤治疗脾虚浊毒型MS,结果显示,藿朴夏苓汤可有效改善MS患者的症状体征,调节脂代谢紊乱。倪淑芳等[41]认为肾阴亏虚、脾失健运、生湿化痰是MS的始动因素,浊毒互结为MS的基本病理改变,故在“气虚浊毒”理论的指导下,应用补气化浊解毒汤治疗MS,疗效显著,提示益气化浊解毒法有潜在的降低MS风险的作用,从新的角度再次验证了MS“浊毒”理论的科学性。

2.2 平调脏腑,辨气血阴阳论治

2.2.1 从肝论治 调肝、疏肝在MS的治疗中极为重要,陈全福等[42]认为肝主疏泄,调畅气机,调节情绪,从而调整交感神经张力,因此,从肝论治是治疗MS的关键。仝小林教授治疗MS,常从肝启动。因为肝脏既是糖脂代谢的重要器官,也是RI的主要成因,常使用茵陈蒿汤加减治疗肝胆湿热型MS,不仅可改善RI,还具有减肥调脂的作用[43]。郭宏敏教授认为MS基本病因病机为肾气亏虚,水不涵木,肝阳上亢,故宜平肝潜阳为法,方以天麻钩藤饮加减[44]。

2.2.2 从脾论治 刘春华教授认为脾气亏虚为MS主要病机。认为不良的生活方式易造成人体气机升降失调、气血凝滞,而脾又主四肢肌肉,活动减少使四肢肌肉懈怠,气行不畅则水湿从生,影响脾的健运功能,引起MS体内代谢紊乱。因此,MS的本因在脾虚[45]。彭金祥等[46]研究发现健脾化滞丸能有效调节脾虚湿滞型MS患者肠道菌群,减少肠道菌群有害代谢产物,减轻炎症反应,辅助患者血糖、血脂、体重控制。王振强等[47]研究发现运脾化浊颗粒治疗脾虚胃热型MS疗效肯定,能缩小内脏脂肪体积,改善机体代谢。

2.2.3 从肾论治 郑晓梅等[48]认为补肾疗法治疗MS,无论补肾阴或补肾阳,均可改善肾损害及胰岛素抵抗,减轻体内炎症反应,改善脂代谢异常。研究[49]发现,应用补肾精、益肾气的组方思路,能增加骨的坚韧度,加速骨质愈合,减轻糖代谢紊乱。林瑜等[50]研究发现固肾祛湿方治疗脾肾气虚型MS具有较好的疗效,可降低机体血糖水平,改善血脂水平及肾功能,减轻机体胰岛素抵抗及炎症反应。庄欣等[51]研究发现清眩颗粒治疗肾虚痰瘀阻络型MS具有降压、调脂、降糖、减重及调控TLR4/NF-κB炎性信号通路的作用。

2.3 辅以外治,综合调理 中医外治疗法是中国医学的重要组成部分,近代应用中医外治疗法在MS、糖尿病、肥胖、高血压等疾病的防治和康复方面均有特色疗效。体现了中医学整体观念,是一种自然疗法,具有安全无毒,操作简便,患者易接受,疗效好等优势。

2.3.1 针刺

2.3.1.1 体针 针灸可通过调整脏腑虚实、平衡阴阳对神经系统和内分泌系统起到双重调节作用,可有效改善MS患者胰岛素抵抗,还具有减肥、降压、降糖、调脂等作用[52-53]。王安娜[53]通过针刺脾虚痰湿患者胰俞(双)、肝俞(双)、脾俞(双)、肾俞(双)、丰隆(双)、中脘、下脘、天枢(双)、气海、关元、足三里(双)、三阴交(双),可明显改善患者的症状体征、腰围、体重、血脂、血压、血糖等。杨敏等[54]通过针刺肝胆湿热患者曲池(双)、中脘、天枢(双)、阴陵泉(双)、丰隆(双)、太冲(双),起到改善体重指数、血脂、血糖和血压水平,延缓MS疾病进程的作用。

2.3.1.2 耳针 耳针可以改善交感神经的抑制和迷走神经的亢进状态,加强脂肪分解,促进新陈代谢[55]。单鸣等[56]通过对口、食管、胃、十二指肠、肝、脾、小肠、大肠、神门、交感、三焦、皮质下、内分泌、肾上腺等耳部穴位进行刺激,可明显改善MS患者的体重指数、腰臀比和血压等指标。

2.3.2 艾灸 艾灸具有温经通络、通阳化气、健脾利湿、化痰祛浊、调和营卫、通利三焦的作用,可使水谷精微得以敷布,气血生化有序,脏腑传导、代谢功能恢复正常[57]。曾士林等[57]通过艾灸中脘、天枢、气海、脾俞、胃俞、肾俞、命门、足三里、丰隆、百会,起到降低体重,调节血脂防治MS的作用。

2.3.3 埋线 腹部埋线具有通经脉,调气血,调整MS患者机体脏腑阴阳平衡的作用。李贞等[58]通过按中医辨证及五行理论选穴进行腹部埋线,对腹部肥胖相关指标(腰围、腰臀比和身体重指数)有明显的改善效果。

2.3.4 推拿 推拿具有平衡脏腑阴阳、疏通全身经络、运行气血、濡养筋脉、改善人体脏腑功能等作用[59],可改善人体中枢神经系统和自主神经系统的调节功能,有效增强机体免疫力,加速体内新陈代谢,改善胰岛分泌[60]。仲崇文等[61]研究发现推拿对改善MS患者血糖和糖化血红蛋白具有良好的作用。

3 展望

目前,西医对MS治疗方法主要是围绕MS各组分以生活方式干预,配合降压、降糖、调脂、减重等对症治疗为主。虽然,全球对MS的相关研究投入巨大,并逐年增多,新的药物层出不穷,新的治疗方法不断推出,但MS的疗效并不理想;此外,随着药物的过度应用,还存在药物不良反应,如肝、肾损伤等。中医学认为MS是内因与外因共同作用的结果,内因为先天禀赋不足,外因为饮食不节、劳逸失度、情志失调等。基本病理因素是痰湿、瘀血,痰瘀互结;病机为本虚标实,脾肾亏虚为本,痰湿、瘀血、浊毒为标[62]。相对于西医的围绕各组分的对症治疗,中医治疗MS从整体调节入手,立足于辨证施治,强调辨证求因,审因论治,因人因时因地制宜,运用“治未病”理论,将辨病与辨证相结合,通过四诊合参,掌握MS内在变化规律,主动采取相应措施,防止病情进展和变证发生,具有用药灵活,疗效稳定,标本兼治,无明显不良反应等优点,尤其在改善全身症状、纠正RI、降压、调脂和防治靶器官损伤等方面显示出明显优势,从而达到未病先防、已病早治的目的[63]。

但是,中医药对MS治疗与研究也存在一定不足,如缺乏统一的病因病机及证候分析,对于MS的治疗目前尚无统一的定论,更需要大样本循证医学研究和论治。因此,充分发挥中西医各自的优势,中西并重,联合攻关,寻找一种从全身角度、整体角度,多学科联合,通过多靶点、多因素共同干预的防治措施,成为全国乃至世界范围内亟待解决的重大课题。实践证明,单纯应用西药或中药若想达到对MS的理想控制或治愈都十分困难。而博采中西医之所长,综合中西医之优势,中西医综合治疗MS,必将会显示出较大的优势和潜力,极大地提高MS防治效果。鉴于此,对于MS防治,应充分发挥中西医各自的优势,做到早发现、早治疗,以中医为主,中西医结合,通过多中心、多样本量的研究,进一步确定MS的病因病机,统一诊断标准与辨证标准,更好地完善中医对MS的诊疗体系,从而为临床上提供新的、有效的防治MS的手段。