临床身体约束、制动不当对老年患者的危害

杜攀,康琳

1.湖北文理学院附属医院,襄阳市中心医院老年医学科,襄阳 441053;2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科

由于老年人的特点,如多病共存、衰弱、肌少症、营养不良、认知功能下降等,增加了部分老年住院患者侵入性治疗措施,如胃管、尿管、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)等置入。这些措施会让患者感到身体及心理上的不舒适,从而导致各种管道自行拔除中断治疗,特别是合并谵妄或认知功能障碍时,非计划拔管护理不良事件的发生率增加。医护人员多采用身体约束、制动,以限制患者身体自由活动,保障治疗顺利进行。身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体,患者不能轻易将其移除,达到限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体某部位的目的[1]。老年患者在住院期间受到身体约束的可能性是年轻患者的3倍,多为伴有认知障碍、行为紊乱、卧床不起或有摔倒危险的老年住院患者,高龄越大,被约束的可能越大,在医疗机构住院的老年患者中,使用身体约束的比例为18%～22%[2]。身体约束、制动不当的医疗处置同时会造成身体直接或间接的伤害,也会带来心理、社会方面的负性结果。

1 皮肤、神经损害及压疮形成

由于约束带过紧,或者被约束的患者因躁动不安,会加重局部皮肤与约束带的摩擦,造成局部皮肤破损、溃烂,严重的会造成肢体血液循环障碍。躁动患者在肢体过度对抗约束时,上肢剧烈活动后容易造成神经损伤,特别是桡神经损伤[3];有些约束装置可能会造成腋窝部位长时间挤压压迫,会造成远端臂丛神经损伤。对于持续约束的患者,由于约束部位的局部皮肤受压过久或护理人员翻身不及时,容易使受压迫位置形成压疮,尤其髋部、踝部、跟骨、骶尾部以及约束部位。在病情允许的情况下,尽可能减少约束带的数量和约束时间,约束期间应加强观察和巡视。

2 加重营养不良、肌少衰弱的发生及增加跌倒风险

随着年龄的增长,衰弱发生率增加。衰弱(frailty)是一种多维度的老年综合征,反映了机体生理储备的下降及对应激的易损性,会导致严重的不良预后,包括功能残障、生活质量下降、再就诊率和死亡率增加[4]。老年人身体约束会导致患者活动量减少,胃肠道蠕动减弱,更会引起食欲下降及加重老年人的消化吸收减退。同时也会导致肌肉活动减少,引起进一步功能状态减弱和发生跌倒的风险增加。据数据统计,健康人完全卧床休息后肌肉流失量为每周4%～5%[5],制动和长期卧床可使骨骼肌重量降低,肌纤维变细和变性,造成肌力下降和失用性肌萎缩[6]。被约束制动的患者长期处于被动约束体位,活动量几乎为零,肌肉流失速度比长期卧床的患者更快。因此,对于老年人营养不良的处理:口服优于静脉。尽量减少因为输液导致的卧床和不当约束,避免长期制动,降低营养不良、肌少衰弱的发生率。即便输液,也可以利用输液架、移动输液车等设备尽量减少患者卧床和制动的时间,维持患者行走活动能力,创造条件尽早下地活动,有助于防止跌倒。

3 增加血栓形成风险

老年人深静脉瓣膜厚度增加,功能逐渐减退,导致静脉血回流不畅,增加血栓形成的风险。静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素;久病卧床、肢体制动及久坐不动是血流缓慢常见原因。因长期卧床、约束保护等制动状态限制了患者的活动,使静脉血流滞缓,会导致深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE)风险增加。

4 增加谵妄风险

老年住院患者的谵妄发生率较高,特别是高龄、痴呆、使用镇静药物的患者。老年患者因为代谢慢,药物容易出现蓄积,特别是镇静药的蓄积,加上基础疾病多,脑组织出现退行性改变后引起脑功能减退,容易发生谵妄。而谵妄患者在临床上往往是使用身体约束制动的对象,身体约束会诱发谵妄加重,而谵妄又增加身体约束概率及持续的时间,进入恶性循环。有研究表明,早期活动可有效改善患者长期卧床、制动引起的肢体关节僵硬,提高患者的舒适感,减少谵妄发生的不良因素[7]。因此,对于老年患者,尽可能少或短时间使用身体约束,以减少谵妄的发生。

5 增加感染风险

随着年龄的增长,老年人生理功能下降,机体抵抗力差,伴多种疾病共存,容易出现感染。卧床、高龄是肺部感染及尿路感染重要危险因素;身体约束、制动限制患者活动及卧床时间长,会进一步增加上述感染风险。

老年人咀嚼和吞咽能力的下降,容易出现不同程度的吞咽障碍,因此老年住院患者往往需要鼻饲保证肠内营养摄入量;而身体约束、制动减少身体活动增加卧床时间,导致胃肠道的蠕动功能下降、胃排空延迟,容易出现胃食管反流,增加老年患者误吸而引起吸入性肺炎发生率,严重会出现窒息死亡。老年人泌尿系统的黏膜退行性病变,局部防御力变差,容易发生泌尿系感染;卧床、高龄、留置导尿管是尿路感染重要危险因素,身体约束、制动会导致卧床时间增加,会使免疫力进一步下降,引起尿路感染风险增加。另外,老年患者多病共存,特别是合并糖尿病的患者,尽早去除导尿管,鼓励患者下床活动,减少尿路感染发生率。

6 增加焦虑和认知能力下降

在身体约束的过程中,会使患者产生明显的负面情感,会产生害怕、焦虑及愤怒的情绪,使一个完整的人失去尊严。在一项研究访谈中,被约束的患者表述了:“就像被监禁了一样”“如同笼中之鸟”“像骡子一样被套上了套索”等。这些都体现出约束对患者造成的不容忽视的心理伤害。另外,患者约束过程会导致活动及交流的减少,导致社会行为、认知及行为能力的降低。有研究[8]表明,尽早的活动可有效促进患者认知功能、注意力和定向力的改善。因此有些约束不但未达到预期目的,反而增加了意外的发生,造成患者认知的紊乱。

7 增加猝死风险

多病共存是老年人特点之一,以心脑血管及呼吸系统疾病居多。老年住院患者身体约束较常见,而约束是限制身体自由活动,被约束者往往会激动和挣扎,有心肺基础疾病的老年患者,在长时间对抗身体约束时,会导致体内氧耗增加,容易诱发心律失常,严重可导致猝死。曾有报道[9]老年男子应用了身体约束,在长时间的激动和挣扎后,出现持续性室性心动过速并死亡。

8 增加医患纠纷风险

保护性身体约束因违背患者当时意愿,往往会出现强烈的反抗,家属看到亲人被约束后,则表现出愤怒与难过,如果在行约束保护前没有做好解释工作,家属就可能对保护性约束产生误解,而引发医患纠纷。因此在实施保护性约束前一定要做好患者和家属的解释工作,取得家属的配合和认可,从而避免不必要的医患纠纷。

我国目前缺乏身体约束使用指南,医护人员是约束使用的主要决策者,护理人员是约束使用的主要执行者和观察者,承担着主要责任和医疗风险。临床上约束制动目的是通过身体约束对患者的行为进行控制,防止患者阻碍治疗。但约束真的能降低相关护理不良事件发生吗?Chang等[10]表示,使用约束装置会将自行拔管的风险增加3倍。

与没有身体约束的老年患者相比,有身体约束的老年患者住院结局较差,包括住院期间功能下降的风险较高,死亡率较高。对患者实施身体约束前应对患者的意识状态、肌力、行为、治疗进行评估。另外,在病情允许的情况下,尽早去除身体置入的管道,减少输液;尽可能减少约束带的数量和约束时间。严格掌握约束患者“有利无害”的原则:第一有利于患者;第二有利于治疗和康复;第三不伤害患者的心理和生理健康。保护性约束措施使用不当也会带来医患纠纷甚至医疗事故,有高风险性,临床上应寻找替代方法,将保护性约束作为最后手段。