痛风及高尿酸血症的中西医结合诊疗现状与前景

司可,王颜刚

青岛大学附属医院内分泌科,青岛 266003

痛风是一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体性关节炎,与嘌呤代谢障碍所致的高尿酸血症直接相关,通常会导致急性关节炎的反复发作、慢性关节病和痛风石沉积[1]。高尿酸血症是痛风的发病基础。随着社会经济发展、生活方式和饮食结构改变,痛风及高尿酸的患病率逐年提高,且发病趋于年轻化、沿海发病率高于内陆地区[2-3]。顽固的高尿酸血症和痛风频繁发作会引起痛风石形成、痛风石性慢性关节炎和关节畸形的发生,后期会累及肾脏[4]。

别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆等西药是目前临床上降低血清尿酸的常用代表药物[5]。然而西药治疗常常伴随着胃肠道反应、超敏反应以及肝肾功能损害等不良反应[6],患者难以长期服用和耐受,且在停药后易复发,亟须探寻疗效好、不良反应少的有效治疗方法。中医药辨证治疗高尿酸血症及痛风有着疗效好、不良反应少的优势。本文就痛风和高尿酸血症的中西医结合诊疗做一综述。

1 现代医学研究

不同分期的痛风及高尿酸血症诊疗方案不同。

1.1 无症状高尿酸血症期 治疗目的:纠正高尿酸血症,使血尿酸浓度保持在正常范围,防止痛风发作。日常生活中应避免高嘌呤摄入,提倡多饮水,避免酗酒、过度劳累、创伤及精神紧张等诱发因素。别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆等西药是临床上降低血清尿酸的常用药物[7]。研究[8]表明,别嘌呤醇和非布司他可有效降低血清尿酸水平,但使用初期可能会增加急性痛风发作的频率,且其在痛风患者的心血管安全性方面争议颇多。

1.2 急性痛风性关节炎 痛风急性期的治疗药物主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素及其他镇痛药。治疗主要以抗炎镇痛为主,迅速控制痛风性关节炎的急性发作,防止迁延不愈。传统治疗中,首选药物为秋水仙碱,有研究表明应用秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的临床治疗有效性可达85%以上;但在患者服用期间,较易发生胃肠道刺激、肾毒性等不良反应,限制了其临床应用[9]。目前常用于治疗急性痛风性关节炎的为非甾体抗炎药物,如双氯芬酸钠、吲哚美辛等,可有效减轻患者的疼痛程度。对非甾体抗炎药物和秋水仙碱不耐受,或病情难以控制的患者,可予糖皮质激素注射治疗[10],关节疼痛剧烈无法忍受时,可给予可待因、盐酸哌替啶等药物治疗[11]。

1.3 间歇期和慢性期痛风性关节炎 间歇期和慢性期的治疗主要是使血尿酸浓度保持在正常范围,防止痛风复发。预防和逆转尿酸盐沉积造成的关节破坏、肾脏损害及痛风石形成等并发症。本阶段应给予促进尿酸排泄药、抑制尿酸生成、尿酸酶类的药物治疗。对于严重痛风性关节炎合并痛风石患者可采用包括饮食调节、药物治疗等控制血尿酸浓度的治疗措施,对影响肢体活动、压迫神经或破溃后长期不愈的痛风石行手术切除治疗[12]。

2 中医药研究

2.1 辨证分型治疗 辨证施治为中医诊治的一大特色,依据患者的临床症状表现,将患者分为不同的中医证型,给予患者不同的方剂治疗。痛风急性发作属于中医学“痛风”“热痹”“白虎历节”等范畴,高尿酸血症和痛风间歇期则属于“血毒”“浊毒”范畴。目前临床上将高尿酸血症主要分为脾肾阳虚、湿热蕴结、瘀血阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚等证型,在治疗上以清热利湿法、补肾健脾法、健脾化湿法、泄浊祛瘀法为主。根据《中医病证诊断疗效标准》,痛风的中医症型分为:湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型。现代医家认为痛风急性期多为实证,主要以痰、瘀、湿热病证为主;痛风缓解期和慢性期多为虚证,主要以脾肾不足、湿困以及气血亏虚病证为主。因此,治疗当分期论治,急性期祛邪通络,缓解期健脾补肾化浊。杨虹等[13]应用黄柏苍术汤治疗急性痛风性关节炎,发现黄柏苍术高低剂量组的大鼠关节肿胀值明显小于模型组,并且炎症因子的表达水平显著降低。一项纳入69项随机对照试验(RCT)的荟萃分析[14]表明,中药的清热祛湿法对痛风性关节炎的治疗效果好于西药,血清尿酸、C反应蛋白、红细胞沉降率等水平显著下降,并且在药物不良反应方面,清热祛湿药的不良反应比西药少。一组随机双盲多中心的临床研究[15]证明,应用防风祛痹丸治疗痰瘀痹阻兼气血两虚证痛风慢性期,可降低关节疼痛视觉模拟评分(VAS)及血尿酸水平,具有较好疗效且安全性较高。孙维峰等[16]研究中药泄浊除痹汤药方,该方可增加内源性尿酸清除率从而明显降低血尿酸浓度。四妙丸由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成,常用于治疗高尿酸血症和痛风。研究表明,四妙丸可以抑制调控核转录因子κB/NOD样受体蛋白3炎性小体活化,进一步降低肾小球白细胞介素-1β水平,改善痛风导致的肾脏损伤[17]。可见,中药治疗痛风和高尿酸血症具有独特的临床疗效。

2.2 外治法 中医特色外治法,包括中药外敷、中药熏洗、中药穴位贴敷、针灸疗法、刮痧疗法、推拿疗法和其他综合疗法。研究[18]表明,四妙散联合中药外敷不仅可以显著改善血尿酸、红细胞沉降率、炎症指标,还可以缓解关节疼痛,临床用药安全性也相对较高。肖艺等[19]应用针刺联合中药外敷可明显改善急性痛风性关节炎湿热痹阻证患者的临床症状,痛风复发率、加重率均低于对照组。刘庭国等[20]应用三黄膏外敷联合当归活血液内服治疗急性痛风性关节炎瘀热阻滞型患者,与西药组对比,关节肿胀缓解较快,临床疗效更好。张艳红[21]将52例痛风性关节炎急性发作的患者随机分为2组,对照组采用口服吲哚美辛、别嘌呤醇配合常规护理措施,护理组在对照组治疗的基础上给予中药熏蒸足浴治疗,治疗10 d后护理组和对照组总有效率分别为100%和85%。陈蕙恬[22]将60例痛风患者,随机分为对照组和观察组各30例,对照组患者涂擦扶他林软膏,观察组采用刮痧加放痧疗法,其临床治疗效果优于对照组,痛风症状减轻或消失。

3 中西医结合诊疗

临床应用西医治疗痛风及高尿酸血症时,能改善症状,但疾病复发率高,不良反应较大。别嘌醇、苯溴马隆和秋水仙碱等西药可能有白细胞减少、胃肠道反应及肝肾功能损害等不良反应[23-24]。中医治疗痛风性关节炎时,中药起效时间较长,不能迅速缓解症状[25]。因此,近年来临床上越来越多的研究应用中西医结合治疗痛风和高尿酸血症患者并取得了良好的效果。

张卓君等[26]应用萆薢分清丸联合别嘌呤醇治疗痛风患者并观察其12周后的临床疗效,发现在别嘌醇基础上联合应用萆薢分清丸可显著提高痛风患者降尿酸治疗的达标率,且未增加不良事件发生率。一项针对牛尾菜与别嘌呤醇联合治疗高尿酸血症的动物实验表明,与单独使用别嘌呤醇比较,2种药物联合给药具有更好的降尿酸活性,充分发挥降尿酸的作用[27]。涂裕鼎等[28]观察土茯苓萆薢汤治疗痛风性关节炎的疗效,与单用秋水仙碱组比较,土茯苓萆薢汤联合秋水仙碱组治疗总有效率高达95.2%,单用秋水碱组为66.7%(P<0.05)。欧凡等[29]观察加味桂枝附子汤联合依托考昔治疗寒湿痹阻型急性痛风性关节炎,结果表明两药联合治疗后的尿酸、肌酐、红细胞沉降率及炎症因子水平均显著下降。杜志薇等[30]选取84例急性痛风性关节炎患者,随机分为2组,试验组在常规西医治疗组基础上加用中医治疗(内服祛风止痛汤联合止痛外敷方),结果证明试验组治疗后有效率(95.24%)高于对照组(73.81%)。

随着经济发展及人们饮食结构习惯的改变,我国高尿酸血症和痛风的患病率正在逐步升高。目前我国高尿酸血症患者已达1.2亿,痛风患者已超过2 000万人,成为继糖尿病之后又一大常见代谢性疾病。对痛风和高尿酸血症进行早期防治不但能从总体上降低该病的发生率,而且可以降低其伴发病如糖尿病、冠心病、高血压及心脑血管疾病的发病率和病死率。中西医结合治疗痛风和高尿酸血症有着显著疗效和安全性,中药复方的多组分决定了其作用的多靶点,中西医结合诊疗较西医的单靶点和对症治疗更具有优势。根据痛风和高尿酸血症的不同分期在西药治疗的基础上联合中药配伍治疗,是临床工作者应深入研究的课题。