早发白塞病患儿消化道受累特征分析

林金晶 邹丽霞 宣文杰 王兆灵 吴建强 郭莉 郑琪 卢美萍

白塞病（Behcet's disease，BD）是一种病因和发病机制未明、慢性复发性、多系统受累的血管炎性疾病，是罕见病之一，典型症状为口、眼、生殖器三联征，表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎[1]，有报道称亚洲人群患BD 时消化道受累相对较常见，甚至是首发症状[2]。儿童起病的BD 也称为早发BD，往往缺乏典型三联征[3]，由于病例数少，临床认识不足，早发BD 以消化道受累为首发症状者往往易漏诊或误诊。本文收集浙江大学附属儿童医院近年来收治的BD 患儿的临床资料，重点探讨消化道受累患儿的临床表现，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2009 年至2022 年浙江大学附属儿童医院确诊的28 例早发BD 患儿，男12 例，女16 例，平均发病年龄（9.20±4.15）岁，确诊时间13.50（2.25，36.75）个月。纳入标准：符合2013 年BD 国际分类标准[4]。即根据症状及受累器官得分，其中眼炎2 分，口腔溃疡2分，生殖器溃疡2 分，皮肤受累1 分，中枢神经系统受累1 分，血管受累1 分，总分≥4 分即诊断为BD；如患儿针刺反应阳性，则加1 分。排除标准：（1）基因诊断为原发性免疫缺陷病或其他自身炎症性疾病；（2）有肿瘤、血液系统疾病病史；（3）近2 周有细菌、病毒、支原体、真菌等感染病史；（4）近1 个月有激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白使用史；（5）患有炎症性肠病、系统性红斑狼疮等其他免疫性疾病；（6）资料不完整。本研究经过本院医学伦理委员会批准，批件号：2023-IRB-0119-P-01。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 回顾性分析BD 患儿的临床和实验室特征、影像学和胃肠镜资料，实验室资料包括外周血WBC、CRP、ESR 及IgG、IgA 和IgM 水平。

1.2.2 分组 按照是否有消化道症状如腹痛、腹泻或黏液血便，将患儿分为消化道受累组15例和消化道未受累组13 例，均行腹部B 超检查，消化道受累组患儿行胃肠镜及病理检查，按要求行腹部增强MRI和（或）CT检查。

1.2.3 针刺反应试验 按要求进行针刺反应试验。用20 号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5 cm，沿纵向稍作捻转后退出，24～48 h 后局部出现直径＞2 mm 的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验诊断特异性较高，且与BD 疾病活动性相关。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较行两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BD 患儿临床特征 所有患儿均患有口腔溃疡；消化道受累15 例（53.6%），表现为腹痛、腹泻或黏液血便，误诊为阑尾炎行外科手术3 例，术后并发肠穿孔和肠瘘2 例；发热15 例（53.6%）；皮疹12 例（42.9%），表现为皮肤溃疡、结节性红斑、脓疱样皮疹或痤疮样皮疹；生殖器和（或）肛周脓肿或溃疡14 例（50.0%）。另外，葡萄膜炎（病程3 年后发生）、静脉血栓、多发脾脓肿各1 例。21 例行针刺反应试验，9 例检出阳性（42.9%）。首发症状依次为口腔溃疡（19 例，67.9%）、腹痛和（或）腹泻（12 例，42.9%）、发热（12 例，42.9%）、皮肤溃疡或结节性红斑（5 例，17.9%）、生殖器和（或）肛周溃疡（4 例，14.3%）、多发脾脓肿（1 例，3.6%）。

2.2 BD 患儿实验室特征 患儿确诊时外周血WBC（11.66±6.98）×109/L，升高12 例（42.9%）；CRP 17.50（2.17，40.95）mg/L，升高17 例（60.7%）；ESR 28.00（17.00，59.00）mm/h，升高21 例（75.0%）；IgG 15.10（10.58，18.70）g/L，升高17 例（60.7%）；IgA 2.33（1.34，3.55）g/L，升高16 例（57.1%）；IgM 1.19（0.72，2.02）g/L，升高12 例（42.9%）。

2.3 BD 患儿腹部影像学和消化道内镜表现 腹部B超检查提示多发脾脓肿1 例，余均未见异常。行腹部增强MRI 和（或）CT 12 例，显示肠道管壁增厚10 例，病变以回肠末端及升结肠为主，脾脏多发脓肿1 例，双侧髂总静脉栓塞1 例。行消化道内镜检查14 例，均发现肠道黏膜充血水肿及多发溃疡，以阿弗他浅溃疡和不规则溃疡多见；多部位受累9 例，回盲部受累6 例，息肉样增生2 例。内镜下肠道组织活检病理均显示消化道黏膜非特异性炎性反应和（或）血管周围炎。

2.4 两组患儿临床和实验室特征比较 两组患儿CRP 升高、ESR 升高、发热等特征比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中消化道受累组发热比例更高，CRP、ESR 升高更明显。两组患儿性别、起病年龄、确诊时间、外周血WBC、IgG、IgA、IgM 比较，差异均无统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组BD 患儿临床和实验室特征比较

3 讨论

不同地区成人BD 患者性别略有差异，在中国，男性BD 患病率略高于女性[5]，日本和韩国女性患病率则略高于男性[6]。本文收集的28 例BD 患儿中男12 例，女16 例，女孩发病率略高于男孩，发病年龄（9.20±4.15）岁，与Kon-Paut[7]的结果相似。大多数患儿需要症状反复数年才出现典型表现，Kon-Paut 等[8]报道儿童BD 确诊时间为（3.5±3.5）年；本组病例确诊病程时间为13.50（2.25，36.75）个月，相对较短，可能与本组病例有消化道症状者常规行消化内镜检查有关，也显示本资料个别病例起病急。

不同地理区域BD 临床表现及发病机制也可能存在差异，原因可能与环境和遗传因素有关。东亚地区BD 患者消化道受累较其他地区常见；与成人BD 相比，早发BD 表现出更强的遗传倾向，已有研究表明A20 单倍剂量不足（haploinsufficiency of A20，HA20）基因突变与BD 相关。HA20 基因突变可导致NF-κB 通路的负调控作用减弱，引起由该通路介导的促炎细胞因子表达增多，出现BD 样临床表现[9]。本文中BD 患儿以发热、胃肠道受累为主诉就诊者各占53.6%，其中12 例以消化道症状为首发表现，主要症状有腹痛、腹泻、黏液血便，提示BD 患儿消化道症状发生率远高于成人患者[5]；与李建国等[10]报道结果相似。但是由于消化道受累缺乏特异性，国际BD 分类标准没有将消化道受累作为BD 的诊断依据[4]。针刺反应试验与BD 疾病活动性相关，但儿童阳性率较低，本研究中针刺反应试验阳性率仅42.9%。相对于1990 年国际BD 诊断分类标准[11]，2013 年国际BD 分类标准[4]将针刺反应试验作为非必要条件，可提高BD 诊断的灵敏度，并保持合理的特异度。

肠白塞是BD 的一种特殊类型，病变以回盲部最多见，严重者可发生肠腔狭窄、出血、穿孔等[12]，部分BD 伴回盲部溃疡患者可出现右下腹痛类似急性阑尾炎首发表现[13]。Tian 等[14]的回顾性分析发现，约8.6%患者有疑似阑尾炎病史。本组病例消化道内镜检查发现14 例BD 患儿有肠道多发溃疡，溃疡以回盲部多见，其中9 例为多部位病变，与Lopalco 等[15]结果类似。本文中3 例以腹痛为首发表现患儿被误诊为急性阑尾炎并进行手术治疗，术后仍有反复腹痛，肠镜检查发现多发溃疡，随后出现反复口腔溃疡和生殖器溃疡，遂诊断为BD，其中1 例术后并发反复肠穿孔和肠瘘。BD 合并脾脏脓肿极其罕见[16]，本组发现脾脓肿1 例。

Shang 等[17]研究显示，成人BD 患者中发热19.0%，外周血WBC 升高21.6%，ESR 升高44.0%；本资料28 例患儿中发热占53.6%，外周血WBC 升高占42.8%、CRP升高60.7%、ESR 升高75.0%，提示BD 患儿全身炎症反应较成人明显；本研究还发现消化道受累组患儿发热、CRP、ESR 升高的占比高于消化道未受累组，显示消化道受累患儿炎症反应更强烈；同时也表明，当口腔溃疡、消化道受累伴发热、炎症指标升高且抗感染治疗无效者，需关注是否有BD 可能。

综上所述，BD 患儿以消化道受累为首发症状的发生率较高，且常伴有发热和炎症指标升高，与消化道感染或急腹症如阑尾炎较难鉴别；当反复口腔溃疡伴发热、消化道症状、炎症指标增高和抗感染无效者，应警惕BD 可能。腹部B 超或CT 等影像学检查缺乏特异性改变，而内镜检查提示消化道多发溃疡则有助于BD 诊断。然而，本资料尚存在一定缺陷，如病例数有限、缺乏多中心等，期待将来多中心、更多病例的数据证实。