经会阴前列腺穿刺活检术对短期内行钬激光前列腺剜除术安全性及有效性的影响

贾毅杰 周广臣 柳长坤

随着中国人口老龄化的到来，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）已逐渐成为男性最常见的泌尿系疾病之一，其发病率在60 岁以上男性约占60%，在70～80 岁男性中为80%～90%[1]。手术治疗是BPH 的终末方法，已从开放式步入了微创式。近些年，激光技术的发展为治疗BPH 提供新方法，其中钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）被证实具有显著疗效及较低的并发症[2-4]。临床诊疗中经常出现患者因术前血清前列腺特异性抗原（prostatic special antigen，PSA）或影像学检查异常，需穿刺排除前列腺癌的情况。目前对于前列腺穿刺术后行前列腺剜除术时机仍有所争论，尤其是短期内行剜除术治疗的安全性及有效性尚无明确定论。本研究根据病理结果回报时间（约穿刺术后4～5 d）及两次手术情况，收集经会阴前列腺穿刺活检术后短期（穿刺术后5～7 d）内行HoLEP 患者的临床数据，分析其安全性及有效性，以探究前列腺穿刺活检术后短期内行HoLEP 的可行性，旨在提高患者的生活质量及减轻两次住院带来的经济负担。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年12 月至2022 年2 月苏北人民医院行HoLEP 治疗的263 例BPH 患者作为研究对象，根据术前4～5 d 内是否行前列腺穿刺活检术，将研究对象分为穿刺组与未穿刺组。纳入标准：（1）术前结合病史、查体及相关影像学检查诊断为BPH 患者；（2）有手术适应证，并同意行HoLEP 治疗；（3）病历资料完善，随访资料完整。排除标准：（1）术前已诊断为神经源性膀胱、膀胱过度活动等患者；（2）病理提示前列腺癌患者；（3）合并有严重心、肝、肾功能不全、凝血功能障碍、精神疾病患者；（4）曾接受前列腺手术治疗及尿道狭窄等患者。所有患者均已签署术前知情同意书，且该研究已获得苏北人民医院医学伦理委员会批准，批件号：2022ky300。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 采用系统穿刺，使用Flex Focus 1202 直肠双平面B 超（丹麦B&K 公司，频率为8 MHz，会阴定位模板）和MCl820 自动活检枪（美国Bard 公司）。将超声探头置于步进器上推入直肠，取1%利多卡因32 ml 行局部麻醉。麻醉生效后在患者前列腺在会阴的投影处进针，根据超声引导的图像判断穿刺的部位。分区根据前列腺解剖学特点共分为11 区，每区取1～2 针，根据前列腺的形态、大小、耻骨弓、靶区等影响可以适当增加穿刺针数。穿刺结束后消毒伤口，纱布压迫止血。

1.2.2 手术方法 采用100 W 钬激光手术治疗系统（美国科医人公司，型号：Versa Pulse，激光功率为80～100 W，1.5～2.0 J/s，频率40～50 Hz，550 μm 直射光纤）及组织粉碎器（美国科医人公司）粉碎吸引前列腺组织。所有患者均由本院有此类手术经验的主治及以上职称医师主刀并采用经典三叶剜除法。患者予全身麻醉，取截石位。置入器械，予钬激光在膀胱颈5、7 点至精阜之间处切开，深达前列腺外科包膜，于精阜近端横向切开，将5、7 点切开处相连汇合，沿外科包膜层面逆向剜除中叶并推入膀胱。利用中叶剜除时层面（即前列腺外科包膜），于精阜5、7 点切开处向外上方旋切前列腺两侧叶组织，于膀胱颈12 点处汇合并切断，将两侧叶组织推入膀胱，同时使用激光为创面彻底止血。采用肾镜5 mm 的工作通道，使用组织切割粉碎器将前列腺组织分块切碎吸出，留着F20 三腔尿管，并持续膀胱冲洗至尿液变清。

1.3 观察指标 收集患者年龄、BMI、既往病史、血常规、尿常规、血生化、PSA、术前国际前列腺症状（holmium laser enucleation of the prostate，IPSS）评分、术前生活质量（quality of life，QoL）评分、经直肠前列腺超声测量前列腺体积及手术时间，并收集手术结束次日早晨血常规及血生化等指标。术后3 个月门诊随访，检测内容包括术后IPSS 评分、QoL 评分、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（international consultation on incontinence questionnaire short form，ICIQ-SF）评分、术后膀胱残余尿及术后最大尿流率等，统计术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用R（64 for Windows，4.1.3）进行倾向性评分匹配（propensity score match，PSM），纳入年龄、BMI、术前IPSS 评分、术前QoL 评分、是否患有糖尿病及高血压病、前列腺体积等基线特征，卡钳值为0.2，并根据数据特征执行1∶3 匹配。使用SPSS 26.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料比较 纳入的263 例BPH 患者（均单次住院）中，未穿刺组216 例，穿刺组47 例，两组患者术前IPSS 评分、前列腺体积比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PSM 后共纳入168 例患者，未穿刺组123例，穿刺组45例。PSM 后两组基线数据比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者PSM 前后临床资料比较

2.2 PSM 后两组患者围术期数据比较 相比未穿刺组，穿刺组行HoLEP 手术时间延长，术后Hb 及红细胞压积差值均显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05)。两组患者钠、钾、氯水平，肝功能（ALT 和AST 活性），肾功能（肌酐和血尿素水平）等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2～3。

表2 PSM 后两组患者围术期数据对比

表3 PSM 后两组患者手术前后生理生化数据比较

2.3 两组患者术后随访及并发症比较 术后3 个月，两组患者ICIQ-SF 评分、IPSS 评分、QoL 评分、术后膀胱残余尿及术后最大尿流率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。两组患者术中均无尿道电切综合征、膀胱及直肠损伤发生。术后共发生尿道口狭窄需行尿道扩张术治疗3 例，其中穿刺组1 例，未穿刺组2 例；泌尿系统感染需行药物治疗9 例，其中穿刺组3 例，未穿刺组6 例；附睾炎3 例，其中穿刺组0 例，未穿刺组3 例；尿液清亮拔出尿管后再次出现肉眼血尿7例，其中穿刺组2 例，未穿刺组5 例。两组术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表4 PSM 后两组患者术后随访情况比较

表5 PSM 后两组患者术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

BPH 是老年男性常见疾病，严重影响患者生活质量，手术治疗作为BPH 的终末治疗方式在治疗因药物治疗效果欠佳的BPH 患者时拥有良好效果。最新指南认为，存在中度下尿路症状并严重影响生活质量的患者即可行手术治疗[5]。HoLEP 是目前开展最为广泛的剜除技术，具有良好的安全性及有效性[2-4，6]。近期研究表明[7-8]，患者年龄大、前列腺体积较大、前列腺炎、导尿、直肠指诊及性活动等均会导致PSA 升高，结合前列腺直肠指检或前列腺超声检查异常结果，临床上常需行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌的可能。

经会阴前列腺穿刺活检术可根据前列腺解剖形态、体积及耻骨弓的不同决定穿刺具体方案，不会漏诊外周带及移行带组织，从而具有较高的阳性穿刺率、较好的安全性、穿刺点分布均匀及更易穿刺到外周带等前列腺高发区域的优点，已逐渐成为临床上确诊前列癌的常用方法之一[8-9]。穿刺术后常出现血尿、感染、排尿困难、疼痛及下尿路症状等并发症，有研究表明，穿刺术后约10%～84%的患者会出现肉眼血尿，部分患者会出现尿频、尿急、尿痛等下尿路症状，约6%～25%的患者出现短时间排尿困难及尿潴留症状[10-13]。出于安全考虑，部分研究建议穿刺术后4 周以上再考虑行二次手术。

本研究对基线数据进行1∶3 的PSM，最大限度地利用数据，匹配后基线数据SMD均＜0.3，其中年龄、BMI、术前IPSS 评分、术前QoL 评分、是否患有糖尿病及高血压病的SMD均＜0.1，具有可比性。分析匹配后数据结果显示，经会阴前列腺穿刺活检术后短期内行HoLEP 手术时间增加，Hb 及红细胞压积下降值大，差异均有统计学意义，而肝肾功能、手术效果及并发症等方面比较差异均无统计学差异。其中手术时间延长可能与穿刺术后2 周内仍可见明显的穿刺后针道血肿及前列腺组织水肿有关[14-16]。行穿刺术后4 周，患者PSA 达到基线水平，即穿刺后炎症消退，此时行前列腺手术治疗可见穿刺出血点及前列腺腺体水肿消失。提示短期内行HoLEP 会导致前列腺腺体出血及血肿形成，继发炎性水肿等，增加术中寻找前列腺外科包膜间隙及维持该平面的难度；其次，穿刺术后2 周内前列腺组织水肿且穿刺术后留下的针道未彻底恢复，为保证手术视野的清晰度，术中需要反复多次止血，大大提高手术难度。术中出血增加主要是因为穿刺后针道存在小血肿及前列腺包膜血肿，前列腺组织脆性增加，血管弹性降低，行剜除术时更易撕裂小血管；同时因前列腺组织水肿和长时间的点止血，深处组织受损加剧，突破外科包膜时易引起深部静脉窦出血。为了保证清楚的手术视野，术中常需加压冲洗，而随着手术时间的延长，通过前列腺处创面进入血液循环的0.9%氯化钠溶液量增加，而这是Hb 及红细胞压积差值下降的原因。

结合研究可知穿刺术后短期内行HoLEP 患者应注意以下几点：首先应正确辨识外科包膜，但无需追求彻底剜除前列腺组织，尤其遇见较深的结节，极易因剜除过深突破外科包膜引起静脉窦出血。其次术中应保证剜除与止血同时进行，剜除后再止血易丢失出血点，止血时可扩大止血范围，避免单点止血导致深处组织受损。遇见出血点出血量大影响手术视野时，可利用光纤外鞘挤压出血上游组织，待视野恢复后快速止血。而在剜除结束后应地毯式排查是否有残留出血点。

综上所述，经会阴穿刺活检术后短期内行手术治疗仅会影响到手术时间及Hb 及红细胞压积差值，而不会影响到肝肾功能、电解质、手术效果及并发症等，建议可在充分告知患者及家属手术风险的情况下邀请有经验的医师主刀。单次住院治疗可大大降低患者经济压力。但本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，且缺乏长期随访结果，有待于进一步深入研究。