基于慢病管理理念的共决策线上管理对高血压患者血压水平和自我效能的影响

詹丽红

（福建省龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000）

高血压属于慢性疾病，多为缓进型，其治疗方法主要为控制血压、改善症状、预防并发症为主，因而高血压患者应该定期就医复诊，遵医嘱按时服用药物，控制血压，若患者血压控制不理想，患者易发生脑卒中、心衰、高血压性肾损伤等严重的并发症[1]。但由于当前疫情环境以及高血压患病人群主要为老年人等原因，患者到院就医难，部分患者出现推迟复诊或复诊困难甚至拒绝复诊现象，不利于慢性病患者疾病管理，导致患者因高血压控制不理想，造成心脑血管不良事件发生率增加。开展基于慢病管理理念的远程慢性病管理是目前较为方便、有效的方法。慢病管理理念是指对慢性疾病及其风险因素进行定期、连续的监测与评估，并给予综合干预管理的医学行为及过程，医患护共决策是指医生、患者、护士共同参与的管理模式，线上疾病管理是指通过微信、医院平台等多维度信息服务软件对患者进行远程疾病管理，在慢病管理理念下将医患护共决策与线上疾病管理相结合的管理模式有利于医护患三方及时沟通，随时监控患者病情变化，提醒患者按时服药，有利于提高慢性病管理效果[2，3]。本研究探讨基于慢病管理理念的共决策线上管理对高血压患者血压水平和自我效能的影响，现将有关情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年8 月至2021 年11 月我院收治的126 例高血压患者，采取随机数字表法将患者分为两组，对照组和研究组各63 例患者。纳入标准：（1）满足高血压诊断标准[1]，且为原发性高血压；（2）患者或其家属签署知情同意书；（3）年龄>60 岁；（4）患者或其家属会使用智能手机。排除标准：（1）患有呼吸衰竭、重要脏器功能不全等严重疾病；（2）血压≥180/120 mmHg；（3）存在精神类疾病且无法正确表达；（4）无法使用智能手机。

1.2 方 法

对照组采用基于慢病管理理念的常规管理模式，即责任护士评估患者病情（血压值、吸烟、饮食、运动等情况）、血压监测、用药指导、饮食指导、运动指导等。

研究组采用基于慢病管理理念的共决策线上管理模式。（1）成立线上疾病管理小组：选择有高血压管理临床经验的医生、护士组成管理小组，其中医生5 人（8 年以上工作经验），护士10 人（5 年以上工作经验），小组成员接受30 个课时的统一培训，培训内容包括：高血压发病机制、高血压预防措施等，并定期进行考核。（2）建立线上高血压管理平台：小组成员邀请患者加入“高血压疾病管理”微信群，并备注患者姓名、家庭住址、联系电话等信息，建立患者健康档案。（3）线上高血压管理平台管理：①小组内医生轮流每日08:30-09:00 在微信群分享关于高血压疾病的知识，如高血压发病机制、临床表现及治疗用药等；每日14:30 以后开始关注本微信群消息，针对性地解答患者疑惑。②小组内护士每日09:00-09:30在微信群内分享关于高血压护理的知识，如高血压患者健康生活方式：注意饮食、控制体重、严控烟酒、休息、运动及心理指导等；指导患者按时、规律服用降压药物以及正确测量血压方法；每日08:00 整理前一日患者汇报的血压水平及服药情况，制作患者血压折线图，若血压值出现较大幅度的波动，应及时联系患者到医院就医。③鼓励患者在群内积极发言与提问，病友间可以互相交流分享降压的方法和高血压防控心得，相互鼓励、监督；每日20:00 在微信群汇报血压水平、服药情况。④小组成员密切关注群内患者心理、病情变化，对消极应对及血压波动较大的患者进行上门随访。（4）线上高血压管理质量监控：小组成员每周开展高血压管理质量总结会议，对高血压管理质量进行分析与总结，通过团队讨论发现管理工作中出现问题与不足，并及时制定改进、优化措施，让高血压患者学会自我健康管理，不断提高高血压管理工作质量。

1.3 观察指标

（1）血压水平：干预前、干预3 个月后、干预6 个月后，每天08:00、14:00、20:00 使用同一血压计测量同一侧上肢血压，取当日三次血压平均值为当日血压值。（2）血压管理评价：干预6 个月后，选用慢性病管理评价量表（The Patients Assessment Chronic Illness Care，PACIC）[4]对患者的血压管理进行评估，量表分为5 个维度，包括患者主动性、服务体系设计/实践设计、目标设定/因人施治、问题解决/连贯性、随访/协作，共20 个条目，采用1-5 计分法，分别表示为“无”“很少”“一般”“较多”“一直如此”，各维度及量表总分为其包含条目平均分，得分与血压管理效果呈正比。（3）采用自我效能量表（general selfefficacy scale，GSES）[5]对两组患者自我效能进行评价。GSES 量表包括10 个条目，采用1-4 计分法，总分为10-40 分，得分与自我效能呈正比。（4）服药依从性：干预6 个月后，采用Morisky 用药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）[6]评估患者服药依从性。该量表包括8 个条目，条目1-4、6-8 正向计分，“是”表示0 分，“否”表示1 分，条目5 反向计分，“是”表示1 分，“否”表示0 分，8 分为优，6-8 分为良，<6 分为差。（依从性优+依从性良）例数/总例数×100%=依从率。（5）不良事件发生情况：比较6 个月内，两组患者心血管疾病、肾病、脑血管疾病、高血脂症不良事件总发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)/]

表1 两组一般资料比较[n(%)/]

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2.2 两组血压水平比较

干预前两组患者收缩压、舒张压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，研究组收缩压、舒张压水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组血压水平比较（,mmHg）

表2 两组血压水平比较（,mmHg）

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2.3 两组血压管理评价比较

干预后研究组PACIC 量表各维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组血压管理评价比较（,分）

表3 两组血压管理评价比较（,分）

组别例数（n）患者主动性随访/协作总分对照组研究组t 值P 值63 63 3.22±0.82 4.22±0.88 6.599<0.001服务体系设计/实践设计3.18±1.14 4.26±0.74 6.307<0.001目标设定/因人施治2.60±0.66 4.08±0.88 11.679<0.001问题解决/连贯性2.84±0.82 4.42±1.10 9.141<0.001 3.06±1.08 4.40±0.82 7.834<0.001 2.88±0.66 4.38±0.76 11.828<0.001

2.4 两组自我效能比较

干预前两组GSES 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，研究组GSES 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组GSES 评分比较（,分）

表4 两组GSES 评分比较（,分）

组别对照组研究组t 值P 值例数（n）63 63干预前20.19±3.21 20.45±3.37 0.443 0.658干预后24.92±3.53 30.08±4.12 7.549<0.001

2.5 两组服药依从性比较

干预后研究组服药依从性优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 两组服药依从性比较[n(%)]

2.6 两组不良事件发生情况比较

干预后研究组不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

疫情之下，老年人及患有各种慢性基础疾病的人群日常生活及就医、用药等慢病管理受到严重干扰，部分高血压患者出现不规律服药甚至停药现象，由高血压引发的心脑血管不良事件发生率显著提高，对患者健康造成危害[7]。因此，在疫情常态化期间，寻求应对高血压等慢病威胁的有效策略至关重要，基于慢病管理理念的共决策线上管理模式解决了患者在疫情防控期间就医难的问题，通过线上微信群医患护三方共同参与高血压管理，提高了患者高血压管理效果，降低了患者心脑血管不良事件发生风险[8]。

本研究发现，干预后，研究组收缩压、舒张压水平低于对照组，干预后，研究组PACIC 各维度得分高于对照组。结果说明基于慢病管理理念的共决策线上管理模式应用于高血压患者血压控制中，能有效降低血压水平，提升血压管理效果。基于慢病管理理念的共决策线上管理模式控制高血压患者血压值的优势在于以下几点：（1）强调以患者为中心，医护患三方能在线上及时沟通与反馈，有利于优质护理服务之延续护理工作的开展；（2）强化医护患三方的相互促进关系，医护人员可每日监控患者血压水平，并依据患者血压水平制定个性化血压管理方案，同时提醒患者按时、规律服药，避免了传统管理模式中患者居家出现药物漏服、错服等现象的发生，长期的规律用药有利于保持血压于合适状态，使血管等器官处于适宜或最佳、最小损耗状态，有效地控制病情，延缓器官损害，降低了患者心脑血管不良事件发生风险；（3）医护人员通过线上微信群知识分享与及时指导患者正确监测血压方法，避免患者因知识缺乏，而反复测量、错误测量血压出现恐慌、焦虑情绪，同时提高患者及早发现病情变化的能力，避免了因对自身疾病管理能力不足，造成延迟就医而导致严重不良事件的发生；（4）患者可通过线上微信群与病友沟通，分享治疗经验，缓解焦虑恐惧心理。

进一步研究发现，干预后，研究组GSES 评分高于对照组，说明基于慢病管理理念的共决策线上管理模式应用于高血压患者血压控制中能有效提升自我效能。基于慢病管理理念的共决策线上管理模式，藉由连续监控患者血压与开展线上多方位健康教育，有利于满足患者各方面的需求，促进患者血压控制有效性，同时强化患者对高血压疾病的认识，降低患者的生理和心理压力，从而改善患者的精神状态，增强患者的自我效能。此外，本研究发现，干预后，研究组服药依从性（92.06%）优于对照组（74.60%），说明基于慢病管理理念的共决策线上管理模式应用于高血压患者血压控制中能有效提高患者服药依从性。医患护三方通过微信群交流，共同制定血压管理计划，并保持双向互动性，消除了患者的顾虑，使患者从被动接受转变为主动参与管理过程，有利于提高患者对高血压危害的认知程度，纠正其不规范行为，使其更加积极地配合治疗，改善患者服药依从性，提升血压管理效果，降低了患者心脑血管不良事件发生风险。

高血压会引起多个脏器的损伤，其中主要包括对脑、心脏、肾脏、眼底以及大动脉的损伤，严重的心、脑、肾血管等不良事件甚至威胁患者生命健康[9]。对两组患者不良事件发生情况分析发现，干预后，研究组不良事件总发生率（6.35%）明显低于对照组（19.05%），说明基于慢病管理理念的共决策线上管理模式应用于高血压患者血压控制中，能有效降低不良事件发生率。基于慢病管理理念的共决策线上管理模式可通过线上连续性的评估患者血压值，及时掌握患者病情变化，并为其提供个体化、人性化的治疗方案，从而减少不良事件发生率；其次，通过该管理模式，激励患者进行自我管理，提高其服药依从性，避免了因患者忽视病情或不按时服药、漏服药等因素造成了不良事件发生；最后，该管理模式强化患者高血压疾病知识，有利于患者掌握病情自我监测，有利于患者及时就诊，避免因延误病情造成病情急剧恶化的发生[10]。

综上所述，基于慢病管理理念的共决策线上管理模式应用于高血压患者血压控制中，能有效降低血压水平，提升血压管理效果、自我效能以及服药依从性，降低不良事件发生率。