腹腔镜腹膜外隧道式造口治疗低位直肠癌的应用研究

吴嘉旭,胡明超,袁 雄,俞文渊,粟文钊,赵 奎,王 强

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院普通外科,江苏 苏州,215228;2.南京中医药大学附属苏州市中医医院普通外科;3.苏州大学附属第二医院胃肠疝外科)

直肠癌在我国的发病率与病死率均较高,以中低位多见[1-2]。手术切除病灶仍是直肠癌的首选治疗方式。Miles[3]在一个多世纪以前便首先提出了腹会阴联合切除术,该术式最终以他的名字命名,即Miles术,并被作为治疗中低位直肠癌的金标准使用至今。医学技术发展至今,得益于科技的进步,微创手术已在全世界范围内成为结直肠手术的主流方式。1992年Sackier等[4]首次报道腹腔镜Miles术时发现,其肿瘤安全性、短期临床效益与开放Miles术相似甚至更好。传统腹腔镜Miles术是经腹膜内途径,术中将离断后结肠的近端拖出腹腔并在腹壁表面固定,最终形成永久性造口。低位直肠癌得到手术根治的同时也伴随着一系列的术后并发症,包括造口旁疝、造口脱垂、造口出血、肠梗阻等[5-6]。有研究显示,腹膜内造口术具有较高的并发症发生率,为16.3%～53.8%[7]。此外,还有学者对直肠癌术后患者进行1～3年的随访,结果显示造口旁疝的发生率高达30%～46%,如果随访至7年,造口旁疝的发生率将达58%[8]。Wang等的一项Meta分析研究表明,腹腔镜腹膜外造口方式相较腹膜内造口可有效降低造口相关并发症发生率[9]。针对这些问题,笔者团队在低位直肠癌根治术中利用腹腔镜的术野放大优势进行完全腹膜外隧道式造口,并与传统的腹膜内造口进行对比,力求最大限度地降低并发症发生率、改善造口患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2014年6月1日至2021年12月31日南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科及苏州大学附属第二医院胃肠外科为186例低位直肠癌患者行腹腔镜Miles术的临床资料,手术均由经验丰富的副主任医师或主任医师担任主刀,团队成员结构相似,其中89例行腹腔镜腹膜外隧道式结肠造口术(实验组),97例行传统腹腔镜腹膜内结肠造口术(对照组)。纳入标准:(1)术前经肠镜及病理确诊为直肠癌;(2)术前经CT、磁共振及超声内镜等辅助检查后确认未发生远处转移;(3)术前经肠镜确认为直肠高级别上皮内瘤变即癌前病变,告知患方后最终决定行腹会阴联合切除术;(4)术中因发现肿瘤距离肛门过近,无法行腹腔镜Dixon术而转为Miles术。排除标准:(1)影像学检查提示已发生远处转移;(2)存在心、肺基础疾病等无法耐受长时间全身麻醉;(3)有腹部手术史,因而本次无法行腹腔镜手术;(4)因基础状态差不适合行Miles术。两组患者基线资料差异无统计学意义,见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 全直肠系膜切除部分:两组相同。常规5孔法施术,气腹压力维持在14 mmHg,手术开始先确认腹腔内肿瘤位置,再探查有无转移。遵循全直肠系膜切除原则及手术指南[10],向下分离至肿瘤远端2 cm以上,以腹腔镜用切割闭合器离断肿瘤近端,确认此安全切缘为5 cm以上。对照组(腹膜内造口):按传统腹腔镜腹膜内造口术的步骤进行,逐层切开经术前定位的左下腹腹壁皮肤,钝性分离腹直肌后切开腹膜入腹,无损伤钳抓取近端乙状结肠后直接拖出腹腔并按照腹膜、腹外斜肌腱膜、皮肤的顺序以4-0薇乔线逐层固定,每层以“十”字缝合四针。造瘘口外翻形成的乳头高出皮肤约2 cm。实验组(隧道式腹膜外造口):腹腔镜下用超声刀切开左侧侧腹膜8～10 cm,以此作为腹膜外隧道的腹腔内起始点,并在此放置显影纱布用于指引(图1,白色箭头位置),根据离断后近端肠管的长度决定内口位置,在此,术者需保证手术建立的隧道内肠管可维持其正常的形态及张力,而周围组织的间隙又不能分离过多,以免后期出现造口旁疝等并发症。腹腔镜下继续沿隧道向上分离3～5 cm,于侧腹膜开口处对应腹部皮肤表面缝扎一针作为标记,以便于腹膜外隧道的完整建立。而后以皮镊提起术前经造口师预先定位好位置的皮肤,以规整圆形切口逐层向下完整切除皮肤及皮下组织。而后切开腹直肌前鞘并向下分离至腹直肌后鞘,过程中仔细分离,保留腹膜完整性(图2)。在腹膜与腹横肌之间沿隧道方向仔细分离,直至侧腹膜开口处,根据术中所见肠管情况适当分离隧道,约为两横指的空间,以保证近端乙状结肠可在此隧道内保持正常形态。无损钳经腹膜外隧道进入腹腔,在腔镜直视下抓取近端乙状结肠后由建立的隧道内拖出(图3),此过程需保证乙状结肠系膜未发生扭转,形态正常,周围间隙适宜。4-0薇乔线逐层固定,每层缝合数针。造瘘口外翻形成的乳头高出皮肤约2 cm(图4)。会阴手术部分(两组相同):按照腹腔镜Miles术的要求进行。

图1 超声刀切开左侧长8～10 cm腹膜并以此作为腹膜外隧道的腹腔内起始点 图2 切开腹直肌前鞘并向下分离至腹直肌后鞘

图3 镜下抓取近端乙状结肠后经隧道内拖出 图4 缝合固定腹壁造口

1.3 观察指标 比较两组全程手术时间、术中造口所用时间、术后通气时间、住院时间、住院费用、术后切口感染发生率、肠梗阻发生率等手术相关指标,以及造口相关并发症发生率(造口旁疝、造口出血、造口黏膜分离、造口脱垂等)。随访方式为门诊复诊、电话联系及微信等即时通讯工具的线上联系,随访3年。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 实验组总手术时间、术中造口所用时间、术后通气时间长于对照组,肠梗阻发生率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组住院时间、住院费用、腹部切口感染率、会阴切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组造口相关并发症的比较 实验组造口旁疝、造口出血发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组造口黏膜分离、造口脱垂、造口缺血或坏死、造口周围炎症、造口感染的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者造口相关并发症的比较(n)

3 讨 论

根据美国癌症协会的统计数据,目前每天在全世界范围内约有5 000例的新发恶性肿瘤患者及1 600多例因癌症死亡的患者,而其中作为高发肿瘤的直肠癌,目前每年有数以百万计的新发病例及死亡病例[11-12],情况不容乐观。外科手术仍是目前治疗直肠癌的主要方法,而腹会阴联合切除术即Miles术作为低位直肠癌的金标准手术方法不可避免地需要进行永久性乙状结肠造口,这在很大程度上对患者的心理健康、生活质量造成严重影响[13]。而造口术后相关并发症又会进一步加重患者痛苦及经济负担。

笔者团队利用腹腔镜的放大功能及微创的自身优势,对低位直肠癌患者的造口方式进行了改良,不同于传统的腹膜内直接脱出腹腔进行造口,我们首先打开左侧侧腹膜并分离出一条隧道,将乙状结肠经其拖出,这条隧道一定程度上增加了对肠管的支撑力,除固定在腹外斜肌腱膜上带来的支撑外,也因隧道内组织对肠管形成的粘连进一步减少了术后造口脱垂的发生;此外,术中应控制好建立隧道时分离周围组织的范围,以使乙状结肠恰好通过这条隧道,在很大程度上可减少造口旁疝的发生。国内卓恩挺等[14]的研究结果与我们的类似,他们发现,腹膜外造口的并发症发生率明显低于腹膜内造口。同样的,Liao等[15]的研究结果也发现,腹膜外造口可明显减少造口旁疝的发生。2022年发表的一项纳入多项随机对照研究的Meta分析同样发现,腹膜外造口可明显降低造口旁疝及造口脱垂的发生率[16]。而国内另一组学者的研究结果却显示,两种造口方式的并发症差异无统计学意义[17],因此两种造口方式的选择仍存有争议,值得扩大样本量进一步研究。笔者分析原因认为造成这样的结果可能主要归因于腹膜外隧道的建立过程,不同术者之间的学习曲线及手术熟练度直接影响手术结果,因此也进一步影响造口并发症的发生率。目前也有许多术者提出使用生物补片进行造口旁疝的修补,并且取得一定成效[18-19],本研究中,腹膜外造口的手术总时间及造口所用时间均长于传统腹膜内造口,考虑学习曲线中的早期病例过于追求建立恰到好处的隧道从而导致手术时间延长,这一点与国内张成才等的研究相反,他们的研究结果显示,两种造口方式的手术时间差异无统计学意义,且腹膜外组造口水肿率明显高于腹膜内组[13];本研究考虑术后造口水肿较难辨别,因此并未纳入,后期纳入更多病例的同时加入这项观察指标可能会使结果更加丰满。此外,我们发现腹膜外造口的术后通气时间长于腹膜内造口,笔者考虑是因术中建立隧道后,周围脂肪组织会与肠管产生粘连,如果粘连较多,可能一定程度上影响肠蠕动,最终导致通气、通便时间延长,因此术中需仔细分离隧道,使隧道内的空间不要过于狭窄,最佳状态是保持在一个适当的宽度,尽量使肠管与周围组织产生粘连后可正常蠕动,以保证造口的通气、通便。本研究中,部分早期病例行腹膜外隧道式造口时,由于太过于追求隧道空间的恰如其分从而导致分离时间过久,范围可能偏大,最终导致术区不同程度的出血,止血后可能形成机化从而加重粘连,最终对隧道内的肠管产生一定程度地卡压,阻止了内容物的顺利通过,从而引起不全性肠梗阻;另一方面,对肠管的“适当卡压”在一定程度上会产生对血管的压迫,从而也降低了实验组造口出血的发生率。

本研究的不足之处在于纳入的病例数量仍然偏少,并且观察指标尚不全面,可能一定程度上使得最终研究结果产生偏倚,如造口并发症的判断,由于统计结果来自两家单位,缺乏统一的评判标准。因此在后续的研究中,我们将纳入更多病例,同时纳入更多的造口并发症的观察指标,并将判定造口并发症的标准进行统一,或留存图片后进行统一诊断,力求使得最终的研究结果更加丰富,进而指导该术式的改进方向,最大程度地减少并发症、提升造口患者的生存质量。

综上所述,腹腔镜腹膜外隧道式造口在低位直肠癌的治疗中可有效降低造口旁疝的发生率,具有较好的临床应用前景,值得临床推广。