右心声学造影与经颅多普勒发泡试验诊断隐源性卒中患者卵圆孔未闭的对比研究

吴 婷 张坤燕 姚静远 李颖嘉

隐源性卒中是指未明确病因的脑卒中，占缺血性卒中的40%左右［1］。隐源性卒中的常见可能原因有血管痉挛、阵发性心房颤动、静脉栓塞、卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）等。研究［2］表明，44%的隐源性卒中患者发生PFO，PFO 是隐源性卒中的危险因素，与隐源性卒中的发生、发展具有关联性。因此，筛查隐源性卒中患者是否发生PFO，对判断隐源性卒中的发病原因及评估预后具有重要意义。目前临床采用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）作为PFO 的诊断金标准，但其为半侵入性，且操作要求高［3］。因此，寻找无创且操作简单的方法诊断PFO 对临床工作十分重要。经颅多普勒发泡试验（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）筛查PFO 具有无创、操作简便、患者耐受性高等优点，属间接筛查方式，既往多应用于单纯PFO 筛查及偏头痛合并PFO 的筛查［4］。右心声学造影（contrast-enhanced transthoracic echocardiography，c-TTE）又称振荡生理盐水增强显影，其微泡直径较肺毛细血管更大，不能进入肺循环，因此具有在正常人群中仅显示右心系统的特性。c-TTE 造影剂微泡较多，安全性较好，因此主要用于协助明确右向左分流情况，可用于诊断PFO、肝肺综合征等［5］。本研究通过对比c-TCD 与c-TTE 筛查隐源性卒中患者PFO 的诊断价值，以及对右向左分流半定量分级程度及检出率，以期为隐源性卒中的发病原因和预后评估提供辅助参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年1 月至2022 年12 月在我院诊治的隐源性卒中患者102 例，其中男56 例，女46 例，年龄20~65 岁，平均（40.95±10.52）岁。纳入标准：①经CT 或MRI 检查、TOAST 分型等确诊为隐源性卒中，且均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［6］诊断标准；②发病在4周内；③均行c-TCD、c-TTE、TEE检查，且无检查禁忌症；④能完成标准化的Valsalva 动作，且可通过压力计量化其压力值。排除标准：①恶性肿瘤、严重肝肾肺功能不全、脑动脉炎性病变、脑出血、脑肿瘤，以及心律失常、心房颤动等心脏器质性病变者；②颞窗闭合及探查受限者；③认知障碍、语言障碍、精神疾病等无法配合完成本研究者。本研究经我院医学伦理委员会批准，为回顾性研究故免除患者知情同意。

二、仪器与方法

1.c-TTE 检查：使用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪，X7-2 探头，频率1~15 MHz。患者取左侧卧位，留置静脉通路，微泡造影剂制备方法：取2 支10 ml的注射器，一支装生理盐水8 ml及自体血1 ml，另一支抽空气1 ml，静脉通道确定通畅后，通过三通管连接后将空气、自体血、生理盐水来回快速推注30次以上，制成手振生理盐水微泡，选取心尖四腔心切面，在右心显影3~5 个心动周期内分别观察静息状态及Valsalva动作下左心微泡显影情况，如微泡从原发隔与继发隔裂隙处进入左房即可诊断PFO［5］；同时对其右向左分流进行半定量分级。分级标准［7］：1级，微泡信号1~10个；2级，微泡信号≥10~30个；3级，微泡信号>30个或左心腔显示充满微泡。

2.c-TCD 检查：使用德国DWL Doppler Box 经颅多普勒超声诊断仪，探头频率2 MHz。患者取仰卧位，留置左肘静脉通路，接三通管，三通管连接两注射器。微泡造影剂制备方法同c-TTE。使用安装好的栓子检测设备，监测深度45~55 mm，采用双通道单深度或者单通道模式，于静息状态及Valsalva动作下监测20 s内大脑中动脉出现微泡情况，如有微泡即可诊断PFO［1］；同时对其右向左分流进行半定量分级。分级标准［8］：1级，微泡信号1~10个；2级，微泡信号>10~25个；3级，微泡信号>25个或呈雨帘状。

3.TEE 检查：使用西门子SC 2000彩色多普勒超声诊断仪，三维食管探头，频率4~7 MHz；将探头缓慢送入食管中段，于双心房水平切面观察卵圆孔水平结构，调整探头至90°~100°方位，清晰显示上、下腔静脉入口切面，观察卵圆孔纵向结构，其上缘与原发隔相延续，下缘与继发隔相重叠，仔细观察卵圆孔瓣与继发隔间有无裂隙，如有即可诊断PFO［5］。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。以TEE 为诊断金标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析c-TTE、c-TCD 对隐源性卒中患者PFO 的诊断效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

TEE 检查证实102 例隐源性卒中患者中发生PFO 44例。

一、c-TTE 与c-TCD 诊断隐源性卒中患者PFO 情况比较

c-TCD 诊断隐源性卒中患者PFO 的灵敏度、特异度、准确率分别为81.82%、82.76%、82.35%，低于c-TTE（95.45%、94.83%、95.10%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。ROC 曲线分析显示，c-TCD、c-TTE 诊断隐源性卒中患者PFO 的曲线下面积及95%可信区间分别为0.823（0.736~0.910）、0.951（0.903~1.000 ）。见图1。

图1 c-TTE、c-TCD诊断隐源性卒中患者PFO的ROC曲线图

表1 c-TTE与c-TCD诊断隐源性卒中患者PFO情况比较 例

二、c-TTE 与c-TCD 评估PFO 右向左分流半定量分级情况比较

c-TCD 对PFO 右向左分流半定量分级低于c-TTE，差异有统计学意义（P<0.01）；c-TCD 对PFO右向左分流的检出率为70.45%（31/44），低于c-TTE（90.91%，40/44），差异有统计学意义（P<0.01）。见表2和图2，3。

图2 c-TCD评估隐源性卒中患者PFO右向左分流半定量分级

图3 c-TTE评估隐源性卒中患者PFO右向左分流半定量分级

表2 c-TTE与c-TCD评估PFO右向左分流半定量分级比较 例

讨 论

研究［9］表明，PFO 可能是发生隐源性卒中的危险因素。因此，及早诊断PFO 对早期判断隐源性卒中，并给予及时治疗十分重要。TEE是临床诊断PFO的金标准，但患者检查时需处于镇静状态，且其属半侵入性检查，部分患者不能够耐受插管或插管失败，限制了TEE 的广泛使用；另外，行Valsalva 动作时会影响TEE探查切面，易出现假阳性及假阴性结果［10-11］。因此，寻找一种简单易行的检查方法对诊断PFO十分重要。

c-TCD 通过手振激活生理盐水，形成人造的微栓子，检测微栓子信号诊断是否存在PFO，使用方便，且易于操作，是临床筛查PFO 的较常用方法，具有无创、安全、患者易接受等优点，在脑卒中的发病原因、复发危险因素分析及治疗指导中均具有重要作用［12-13］。陈静婉等［14］研究表明，c-TCD 诊断隐源性卒中患者PFO的灵敏度、特异度、准确率分别为87.50%、99.47%、97.56%，具有较高的诊断效能。c-TTE是无创检查，能够通过确定右向左分流的起源和流向，主要应用于先天性心脏病的诊断，尤其是右向左分流的疾病诊断，也可用于辅助确定诊断PFO［15-16］。本研究采用的是手振激活生理盐水作为c-TTE 造影剂，优点是取材方便、无毒副作用、不良反应少。闫伟娜等［17］研究表明，c-TTE 诊断PFO 的灵敏度为95%，特异度为80%，具有较高的诊断效能，且能够检出潜在的右向左分流。本研究ROC曲线分析显示，c-TCD、c-TTE诊断隐源性卒中患者PFO 的曲线下面积分别为0.823、0.951；c-TCD诊断隐源性卒中患者PFO 的灵敏度、特异度、准确率分别为81.82%、82.76%、82.35%，低于c-TTE（95.45%、94.83%、95.10%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。表明与c-TCD 相比，c-TTE 对隐源性卒中患者PFO 具有更高的诊断效能，与陈静婉等［14］和闫伟娜等［17］研究结果一致。分析原因为c-TCD 在鉴别微栓子来源方面仍存在局限，不能作为诊断隐源性卒中患者发生PFO的直接依据。而与心肌灌注成像和左室显影成像的超声造影剂比较，c-TTE的造影剂体积要求更大，不能通过肺毛细血管网，在正常人群中仅能显影右心系统，因此能够用于判断是否有肺内分流及心内分流，清晰显示PFO 的分流方向和大小等信息，提高对PFO的诊断效能。

正常情况下，人体肺部毛细血管的直径约为6~9 μm，而本研究所用的造影剂微泡直径>10 μm，故不能通过毛细血管网。因此，当左心出现造影剂（如微泡）时，说明心腔内或心脏外存在异常的通道，造影剂通过异常的通道到达左心，其较多见于PFO。c-TCD除了能够诊断PFO，还能够对其右向左分流进行半定量分级评估［18］。本研究中，c-TCD对PFO右向左分流半定量分级较c-TTE更低，对PFO 右向左分流的检出率（70.45%）低于c-TTE（90.91%），差异均有统计学意义（均P<0.01）。表明与c-TCD 相比，c-TTE 对隐源性卒中患者PFO 右向左分流半定量分级程度和检出率均更高。

综上所述，与c-TCD相比，c-TTE对隐源性卒中患者PFO 具有更高的诊断价值，且对PFO 右向左分流半定量分级程度和检出率均更高。但本研究样本量相对较小，且未观察PFO 右向左分流的位置，尚待扩大样本量进一步研究。