基于解构计划行为理论的医师双向转诊行为影响因素研究

万兆伟,王军永,刘霞,梅杰,张嘉颖,李欣咪

1.江西中医药大学中医药与大健康发展研究院,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学生命科学学院,江西 南昌 330004

分级诊疗制度是解决我国当前看病难、看病贵和无序就医等问题的重要举措,也是防止医疗资源浪费或冗余的重要抓手。通过对相关文献分析,分级诊疗制度在我国的实施还存在诸多阻碍[1-2],仍然大量存在患者在就医过程中将三甲医院作为首选的现象,导致就医困难问题未得到根本解决。分级诊疗制度中双向转诊过程涉及医方、患方、政府部门等多个利益主体,各主体间统一管理、协同服务难度较大,使得就医行为存在错位、混乱现象。

1 研究问题

医患两方作为双向转诊行为中的直接参与主体,对是否依从转诊具有决定性作用。由于卫生服务具有较强的专业性,医患间存在明显的信息不对称,医师作为掌握多数信息一方,是影响分级诊疗制度、主导双向转诊的关键利益群体。当前医师对于双向转诊的依从度并不高,在一些研究中甚至存在几乎所有的医护人员认为在实施转诊过程中存在困难的现象[3]。因此本文旨在利用解构计划行为理论分析医师对于转诊行为的依从性受到何种因素影响及其影响机制,为后续研究形成相关问卷提供参考依据。

2 理论依据

人是社会人,其行为受到信念和社会环境等多种因素影响。目前常用的心理行为相关理论计划行为理论(TPB)在医疗健康领域运用广泛[4],但该理论在许多情况下其结构中并非只出现单一维度[5],存在易理解性和操作性较弱的现象。解构计划行为理论(DTPB)[6]集合了理性行为理论(TRA)、技术接受理论(TAM)、计划行为理论(TPB)、创新扩散力量(IDT)等多种理论的优点,并基于TPB理论将其中单一的线性结构分解为多个维度,行为态度被解构为感知有用性、感知易用性和相容性三个前置变量,主观规范被解构为同级影响和上级影响两个前置变量,知觉行为控制被解构为自我效能、资源便利条件和技术便利条件三个前置变量,使其理论的信念结构更为多元化,对个体的行为意向的产生进行更层次的心理感知因素探索。见图1。

图1 解构计划行为理论模型

3 行为态度

行为态度是指主体在行动前对行为或行为对象(人、事、物)抱有的的感受,即正面或负面的评价。所持态度越趋近于正向,其行为意向越强,反之亦然。医师对于转诊行为的态度主要由转诊可能造成结果的有用性、转诊对于医师的潜在益处以及医师对于转诊的认可程度决定。

3.1 感知有用性

感知有用性主要指主体预测某行为后对当前状况的提升,在医师转诊意向中可能涉及疾病治疗结果的有效性和医师绩效的有效性两方面。从患者角度,疾病的治疗结果主要为治愈或恶化甚至死亡几种情况,医师对于疾病严重程度、转诊后所可能导致的结果会有综合性的考虑与判断,更倾向做出能对疾病治疗产生有利影响的转诊决策。通常来说将复杂、存在不确定性的疑难杂症向上级医疗机构转诊是对疾病治疗容易产生正向结果的,基层医疗机构的能力不足的现状[7]易使医师对于下转持有抗拒态度。对于医师来说,转诊行为可能影响到医师的绩效收入。一方面,将患者转走将减少患者在该医院的诊疗开支,间接影响到医师群体的总体收入,而医师收入降低,则将病人转出的几率减小;另一方面,转诊行为符合政策要求,部分医院对于院内医师转诊行为有相关奖惩规定,也可促使医师在做出转诊决定时将更加谨慎考虑。

3.2 感知易用性

感知易用性指某种行为能够节省下的努力程度。在转诊行为中可以认为是医师对患者采取转诊行为时感知到的难易程度。医师将患者转诊可以降低工作负担,在不影响收入情况下,医师对转诊无疑持正向判断。但作为转诊的直接参与者,医师在转诊过程中受到最直观的阻力即患者是否愿意接受转诊。患者普遍认为在大型医院能够获得更好的医疗资源,将其转诊至社区或乡镇医疗机构将降低患者的期望值及就医体验,而医师对患者意见的遵从度很大[8],因此医师对于转诊最直接的感知难易程度主要来自患者态度。

3.3 相容性

相容性和技术接受理论(TAM)中的兼容性定义类似,指行为主体的价值观和当前需要的相似水平多少。由于政府、社会对分级诊疗制度的宣传力度不足,尚未形成对于双向转诊的社会规范和社会共识,导致一些医师对于双向转诊制度的内容知晓度低[9],无法全面认识到该制度的重要性与必要性,往往会在转诊患者前根据自己的主观认知,以及转诊后可能发生的结果是否符合自己的利益及价值认同进行初步判断,阻碍了转诊行为的落实。在问卷设计中该部分可采用分级诊疗相关内容和院内规定对医师进行熟悉程度判断和认可程度评价。

4 主观规范

主观规范是指行为主体所感受到的各方压力,例如社会压力、环境压力和生活压力,主要表现为其他社会群体对行为主体的干预和影响,行为主体感受到来自外界压力愈强烈,对其行为影响程度愈大。医师在转诊时容易受到同事、领导、患者等不同程度外界压力,医师对于不同压力源的遵从都也存在差异。

4.1 同级影响

个体行为容易受到模仿、从众等心理暗示[10]以及社会群体压力的影响,改变自己的判断或行为。一方面,当科室内部多数人形成对于转诊决策的一致性群体行为时,医师在决策中更容易采取与多数人相同的行为。另一方面,同事的建议也会影响医师转诊,同事对转诊提供支持或是反对意见,医师在一定程度上会参考其意见。

在该维度中,“同级影响”除同事外还包含来自家人、朋友等群体的压力,因此在一些学者的研究中还将“社会群体影响”纳入了主观规范的解构中[11]。对于医师来说,能够影响转诊的社会群体主要为患者及其家属。患者满意度与意见是医师重要的绩效考核内容之一,在Chan等人[12]的研究中,患者对就诊医疗机构的类型产生的期望将影响医师的转诊决定,Janet[13]的调查中发现造成一些患者转诊率出现差异最常见的原因是来自患者家属的阻力。

4.2 上级影响

医师的直接上级一般是科室主任,科室主任会考虑科室整体绩效,如果转诊会使科室整体绩效降低,科室主任将倾向否定医师转诊行为;在不影响医师收入等因素时,转诊可以降低科室医师负担,减少因治疗结果而医患纠纷,科室主任会持支持态度。医师对科室主任意见的依从性较高,因此科室主任将直接影响医师的转诊行为。

医院院长作为医师间接上级,除分析转诊行为对医院绩效影响外,还需考虑医院的长远发展以及声望、社会责任等。例如将患者按病情分类转诊,保障医疗资源不被挤兑,确保医疗资源合理分配,同时能够起到治疗患者疾病的效果,既符合政策要求同时承担了社会责任。但医院院长对于医师并非直接管理,而主要领导医院的制度大环境,一些研究认为医院若制定有效补偿等激励机制,可促进医师对分级诊疗制度的依从由被动式转向主动[14]。

5 知觉行为控制

知觉行为控制意为个体采取某行为感受到的难易程度,主要源于能力、资源等,即一个人拥有足够能力、时间和金钱时更容易倾向执行某特定行为。知觉行为控制除了能够影响行为意向,也能够直接影响行为本身,Ajzen[15]认为一个人即使行为意向再强烈,若缺乏行为能力等客观必须条件,也无法执行该行为。

5.1 自我效能

自我效能是指进行某行为前主体对自身能力的判断,在实际研究中一些学者也将其理解为自信程度[16]。医师的年龄、职称以及执业年限或临床经验在很大程度代表着医师的诊疗技术,影响着医师的信心。当医师本身拥有较少临床经验时,对于部分疾病治疗的把握不足,更容易倾向将患者进行上转;若下级医疗机构医师整体诊疗技术不足,上级医疗机构医师出于对患者健康考虑将不会轻易将符合条件的患者下转。

5.2 资源便利条件

资源便利条件指外在物质资源(硬件设施、资金等)对主体行为的支持。基层医疗机构的设施等相对大型综合性医院落后,对于危急重症、疑难杂症的患者更容易倾向于向上转。床位使用率作为医疗机构的软指标对转诊也有重要影响。理论上,当本医疗机构床位使用率趋于饱和时,医疗机构会降低接诊住院患者的频率,加大将一些长期住院患者向其他医疗机构转诊患者的概率;而当其他医疗机构床位紧张时,转诊单位将减少住院病人的转诊频率,并且医院的床位周转率与平均住院日也是医保政策考核的部分内容,因此床位是影响医师转诊行为的重要影响因素。但需要注意的是,由于硬件设施、环境的差异化,不同级别医疗机构诊疗费用也会存在差异,结合患者自身的经济状况与医疗保险付费比例,患者与医师将对这些条件综合考虑影响最终转诊决定。

5.3 技术便利性

医院信息化程度是影响转诊的重要技术因素,多个研究表明信息化系统的不完善将阻碍医疗信息沟通和信息化转诊[17-18]。信息化系统是双向转诊的绿色通道,也是转诊单位间有效沟通渠道。如医院信息化系统不完善,双向转诊单位间互相无法便捷了解患者信息与诊疗情况,结合目前医患纠纷普遍的大环境,转诊反而易引起转诊单位之间的不信任,造成医疗机构间推诿扯皮。因此在信息化建设完善的医疗机构之间,转诊流程往往更加通畅,有利于提高医师的转诊意向。

6 讨论

近年来我国发布了多部推动落实分级诊疗制度的政策法规,强调医联体、医共体建设的重要性。医师作为转诊的主要决策者之一容易受到工作、生活和社会等压力交叉影响,除上述研究中的理论模型中提到的影响因素外,医师转诊行为还可能受到医保、卫生行政部门等其他因素直接或间接干扰。总之,要保障双向转诊的有序、流畅运行,就必须关注此类影响因素,加强政策宣传,完善激励制度,由被动转为主动,切实建立起高效且有效的转诊机制才能真正解决转诊困难和看病难、看病贵等问题。

利益冲突无