2021年江西省高血压和糖尿病患者管理服务现状分析

周文芳,陈福辉,徐岷

江西省疾病预防控制中心,江西 南昌 360046

国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》显示,我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段,目前心血管疾病患病人数约2.9亿[1],心血管疾病死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病。心血管疾病导致的死亡率分别占农村、城市总死亡率的45.50%和43.16%%[1-2],也就是说每5例死亡病例中至少会有2例死于心血管疾病。心血管病的流行已成为严重危害我国居民健康、耗费大量社会资源的重大公共卫生问题。高血压、糖尿病既是我国居民的主要慢性病,也是心血管病的主要危险因素[3-4]。我国高血压、糖尿病患病率呈持续上升状态,目前18岁及以上成人的高血压患病率为27.9%,糖尿病患病率为10.9%。

2009年国家启动实施基本公共卫生服务项目[5],高血压和糖尿病就被国家列入首批服务项目中[6-7]。江西省基本公共卫生服务项目工作开展已有十余年,经各县(市、区)积极研究探索,已逐渐在各基层医疗服务机构开展了对慢性病人群的管理服务工作,目前服务管理人数已基本实现全面覆盖,疾病的防控效果有较显著成效[8]。但由于各种原因,基层机构在管理慢性病患者时仍有许多问题和不足[9-11]。作者拟通过分析江西省基本公卫服务中高血压和糖尿病患者管理服务情况,寻找其中可能存在的问题,提出可行性解决方法,为进一步推动项目管理工作规范实施打下坚实基础。

1 研究对象和方法

1.1 评价对象

此次研究采用分层随机抽样方法,于2022年1月起从全省11个设区市118个县中随机抽取56个县(市、区),每个县(市、区)以等距的方式在江西省居民健康档案系统中抽取10份电子健康档案,共分别抽取了560份高血压和糖尿病患者健康档案。

1.2 评价方法

根据《国家基本公共卫生服务规范(第3版)》[12]和《关于印发2021年度江西省基本公共卫生服务项目实施方案的通知》要求,制定真实性、规范性核查表和居民满意度调查表,由经过统一培训的调查人员进行电话调查,调查的内容如下:①个人档案基本信息、②最近1年的体检和随访情况、③对服务的满意情况,将电话调查结果与档案信息进行对比,判断是否存在弄虚作假的情况,筛选出真实性档案。在档案真实的基础上,根据档案记录和调查表,对提供的健康服务是否符合国家规范要求进行人工复核,判断服务规范性。根据最后一次随访的血压/血糖值,计算血压/血糖控制率[13-14]。

1.3 评价指标

1.3.1 档案信息真实率 档案信息真实率=(档案信息真实数/抽取档案数)×100%。档案信息是否真实除承认患高血压/糖尿病以外还需满足相关条件,见表1。

表1 高血压和糖尿病患者健康档案信息真实性核查表

1.3.2 抽查档案服务规范管理率 服务的规范管理率=(真实档案中规范的档案数/真实档案数)×100%。抽查档案是否规范主要通过以下五个方面来判定[15]:

第一, 根据访谈记录,未按服务规范要求提供的服务有(除⑨以外,其他选项可多选,出现①②③④中任一项,或出现其他3项及以上服务未提供,视为不规范):①没有提供年度健康体检、②没有提供随访服务、③仅电话随访(没有面对面随访过)、④随访中没有测量血压、⑤随访中没有了解近期身体情况、⑥随访中没有了解生活方式、⑦随访中没有了解服药情况、⑧随访中没有进行健康指导、⑨上述各项不规范均不存在[16]。

第二,根据档案记录,2021年健康体检记录中,填写空项、错项或漏项的栏目(除⑦以外,其他选项可多选,出现任何一种情况均视为不规范):①血压未填写、②现存主要健康问题未填写(空项、或未填写高血压)、③危险因素控制不正确、④健康指导未填写、⑤超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价、⑥2021年没有体检,无体检表、⑦无空项、漏项或错项。

第三,按照高血压患者管理档案的建档时间,2021年记录中随访次数(除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范):①达到国家规范(第三版)要求次数、②没有达到国家规范(第3版)要求次数、③没有随访。

第四,最后一次随访记录中填写空项、漏项或者错项的栏目(除⑧以外,其他选项可多选,出现③,或者出现2项及以上视为为不规范):①随访日期、②症状、③血压、④生活方式指导、⑤用药情况、⑥服药依从性、⑦此次随访分类、⑧无空项、漏项或错项。

第五,根据档案记录,2021年随访中,对连续2次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建转诊:①是、②否(视为不规范)。

1.3.3 血压/血糖控制率 患者的血压控制率=(最后一次随访中血压正常患者数/抽取档案数)×100%,血糖控制率=(最后一次随访中空腹血糖正常患者数/抽取档案数)×100%。

1.3.4 服务满意度 患者的服务满意度=(患者接受服务后表示非常满意和比较满意者数之和/接受满意度调查数)×100%。具体内容有:①获得服务的便捷程度、②医疗机构的服务能力、③医护人员的服务态度、④服务对健康的促进作用、⑤继续接受服务的意愿。[17]

1.4 统计分析

运用wps Excel 2020和SPSS 22.0统计软件建立数据库并进行数据分析。对高血压和糖尿病患者健康管理中档案信息真实率、规范管理率等指标进行评价分析。

2 结果

2.1 档案信息真实率

本次评价共抽查两病患者电子健康档案 1 120 份,档案信息真实率为88.2%,其中高血压为87.5%、糖尿病为88.9%。不真实档案的占比情况:电话抽查的人群中否认患病者占2.1%,承认自己患病者中否认体检和否认接受随访者分别占10.8%和8.0%,见表2。

2.2 抽查档案服务规范管理率和档案管理中不规范项情况

本次评价共有988份真实电子档案,对这988份电子档案信息进行规范性核查,服务规范管理率为61.1%,其中高血压为61.4%、糖尿病为60.8%。不规范档案占比情况:体检记录不规范占40.9% ,随访次数不规范占23.7%,随访记录不规范占7.6%,2021年随访记录中对连续两次血压/血糖控制不满意的患者未按国家规范要求建转诊占27.8%,见表3。

调查结果显示,慢性病患者不知道/未被通知是导致患者未体检或未随访的主要原因,比例分别为77.1%和80.0%。在服务内容方面,不规范项具体情况如下:未提供体检服务为45.5%,未进行健康指导为23.7%此两项占比较大。其中未进行健康指导中BMI≥24者未指导减体重占比最大(57.0%),随访记录空项、漏项、错项中占比较大的是用药情况(34.1%)、生活方式指导(25.9%)和此次随访分类(25.3%)。

2.3 血压/血糖控制情况和服务满意度

此次评价中共有532份高血压、538份糖尿病患者电子档案记录了最后一次随访时的血压/血糖值,其中325份血压值合格,298份血糖值合格,因此血压的控制率为61.1%,血糖的控制率为55.4%。此外,共有490例高血压患者和498例糖尿病患者参与了服务满意度调查,结果如下:患者对基层医疗机构提供的服务整体满意度为79.3%,其中高血压为79.0%、糖尿病为79.5%,见表4。

表2 江西省两病患者健康档案信息真实性情况

表3 江西省两病患者健康服务电子档案的规范性情况

表4 江西省两病患者的服务满意度(%)

3 讨论

2021年江西省居民电子健康档案系统显示,目前已管理的高血压患者人数为293万余人,糖尿病患者人数为 81万余人,其实际管理人数已达到国家要求的任务数(268万、72万),但实际健康管理人数与全省的两病患病人数相比仍有较大差距,仍需继续加强国家基本公卫管理工作[18-19],且基层医疗机构在开展慢性病健康管理过程中仍有诸多问题[20-22]。

此次研究结果显示,高血压和糖尿病健康管理档案信息真实率分别为87.5%和88.9%,与2009年项目开展初期相比,档案信息真实率有了较大提高,档案不真实情况主要为调查对象否认患有相关慢性病、否认体检和随访,但电子档案信息里显示有相关记录。抽查的档案中服务规范管理率为61.4%和60.8%,虽大于60.00%(国家对高血压/糖尿病健康管理服务规范率要求)[18-19],但服务的规范性仍仅处于合格线水平。不规范性中占比较高的为体检记录不规范和随访后未建议转诊,随访次数不达标的档案数也较多,表明基本公共卫生服务的规范化培训仍需加强,督促随访和体检服务内容按照规范要求严格执行,按时通知慢性病患者来基层医疗机构进行体检或随访服务,提高体检和随访的次数。

慢性病患者的血压/血糖控制率分别为 61.1%和55.4%。仍有近40%的慢性病患者血压血糖控制效果不佳,三级预防是目前慢性病患者控制疾病的发生、发展的主要方式,因此在今后的工作中还需进一步加强服务规范性的培训。在调查慢性病患者未体检或未随访的原因时,发现患者不知道/未被通知是主要原因,提示在日常工作中加强体检宣传力度,可以通过信息化的“互联网+医疗健康”[23-24],提供一站式健康管理等方式来提高体检和随访的效率。在未进行健康指导中,BMI≥24者未指导减体重占比最大,提示在今后工作中要加强饮食方面的健康指导,提倡低盐低脂糖尿病饮食,每日食盐摄入量不超过6克,主食要限量,多吃绿叶蔬菜,少吃油腻食物,通过控制体重来达到控制血压和血糖的目的[25]。

在分析患者满意度调查结果时发现,医疗服务对健康的促进作用这一满意度指标偏低,可将基本医疗与基本公共卫生高度融合,充分将“知(内化于心)、信(固化于志)、行(外化于行)”的思维方式运用到工作中,以技艺精湛的“工匠精神”,“家”的文化服务理念,为患者提供环境舒适温馨,态度热情周到,技艺细致精湛的服务[26],以此提高患者的服务满意度,进而患者的参与度和健康管理率也会得到提高。

江西省基本公卫服务中高血压和糖尿病患者距离全面普及性管理尚有差距,健康档案信息真实性较好,服务规范性未达较高水平,尚需进一步加强,服务满意度还需进一步提升。因此,对于今后在开展基本公共卫生服务的慢性病管理工作时还需进一步完善慢性病管理运行机制、持续做好慢性病管理项目宣传、全面推进电子健康档案普及应用、提升基层慢性病管理服务能力,以达到改善患者健康的目的。

利益冲突无