血透患者要防低血压

许巍鹏

不同患者在血液透析过程中发生低血压的机制可能不同，概括起来有以下几点：一是患者伴有自主神经功能障碍，或存在营养不良、贫血、低蛋白血症、心律失常、心力衰竭等疾病状况，使心血管系统无法适应透析引起的循环血容量下降而引起低血压，这种情况在老年人和糖尿病患者中尤为突出；二是透析前或透析中患者服用降壓药不合理，导致血透性低血压的发生；三是透析期间患者体重增加过多或体重评估不准确；四是在透析诱导期，年老体弱的患者和透析前有低血压倾向的患者，如果治疗初期血流量过大，其体内有效循环血容量急剧减少，就容易出现透析早期低血压；五是透析时进食可以刺激迷走神经，分泌大量消化液，扩张胃肠道血管，增加血液在消化系统的分布，导致有效循环血容量减少，产生低血压；六是透析脱水速度过快，人体内血液的量减少，引起低血压；此外，透析液温度、透析液钠钙浓度、透析液膜生物相容性、渗透压等，也会影响血压。

要想预防血液透析过程中发生低血压，患者应该做好以下几项工作：

定期评估心脏功能 不论是否合并心力衰竭，患者应该每6个月进行1次心功能评估，内容包括心电图、心脏超声等。若存在心脏功能不足，需要在专科医生的指导下进行改善心功能的治疗。

饮食控制 达不到充分透析的患者，应控制水分摄入，减少进食含水量多的食物，钠盐每日控制在3克以内，同时注意蛋白质等营养素的补充。透析中饮食会导致胃肠道充血，有效循环血量下降，因此目前多数临床建议控制患者透析中进食。

适当运动 运动可激活呼吸循环系统，使心肌收缩增强、心率增快，从而使有效血容量增加，减少血透时低血压的发生风险。

评估调整干体重 干体重是指患者感觉舒适，身体内无多余水分潴留也不缺水时的理想体重，干体重过低可导致透析中低血压。对于透析中频繁发生低血压的患者应重新评估干体重，每次超滤量不超过体重的3%。

调整降压药物 不同降压药物的血液透析清除率不同。对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，最好停用α和β受体阻滞剂（如哌唑嗪、比索洛尔等）、CCB类（如硝苯地平、氨氯地平等）降压药，选择透析可清除的 ACEI 类药物（如依那普利、培哚普利等）。若频繁出现血透时低血压，建议在透析前（透析当天）暂停使用降压药，透析后监测血压的波动情况，适当追加或调整用药。盐酸米多君可以应用在频繁出现血透中低血压现象的患者（低血压出现在30%以上的透析治疗中），2.5～5毫克口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5毫克。

积极治疗相关疾病 某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾病导致持续性低血压的发生，这类患者就要对相关疾病积极进行治疗。

优化透析方案 对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间。