基于质性分析的近十年我国医养结合政策文本与治理路径研究

俞彤 徐进

摘 要：运用Nvivo12plus质性分析对涉及医养结合的25份中央文件内容编码，分析政策网络的结构特征。我国医养结合是以实现健康老龄化为宗旨，以放管服改革为突破口转变政府职能，通过供给侧改革提升服务能力、拓展服务网络与规范服务质量以深化医养的融合度。通过完善府际协同治理、构建长期照护体系与有效整合基层卫生服务资源，使我国医养结合成为惠及全体老年人，有中国特色的社会养老优选模式。研究为探索建立符合国情民情、有序共享的我国医养结合治理路径提供思路。

关键词：医养结合；政策；质性分析；政策网络

中图分类号：D632.1；R197.7文献标识码：Ａ 文章编号：１００９ — ２２３４（２０2３）０２ — ００61 — ０8

一、引言

“谁来照顾银发中国”是当代中国公共治理进程中刻不容缓的紧迫问题。当前随着疾病谱的改变、失能半失能老年人口逐渐增多。因低生育率所导致的家庭结构小型化等原因，而现行的养老照护体系呈现碎片化倾向，传统的居家养老逐渐面临困境。现阶段我国正加大从传统的居家养老向社会养老转型的力度，努力推进医养结合在治理空间与政策效能上实现健康老龄化，从公共治理层面上推动社会养老政策走向“善治”。因此，有必要梳理近10年我国医养结合相关政策文本，展示政策导向与改革路径，分析其政策网络的结构特征，为我国医养结合治理路径优化提供思路。

二、文献综述

穆光宗（1999）等较早提出应建立多元化社会养老服务体系积极应对老龄化，其本质上属于公民的基本权利范畴，体现在政策层面的公益性［1］，通过政府主导提升产业化水平［2］，最终实现社会养老的福利性。

医养结合是将医疗护理与日常照料互为融合的社会养老服务模式，又称之为长期照护的养老服务［3］。郭东（2005）基于持续照顾理念首次提出类似概念后［4］，自2013年学界关注度迅速提升，研究多集中在供给侧改革、养老模式、老年群体幸福感、养老需求与整合照料等领域。研究大致分三个阶段：伴随人口老龄化问题凸显，初始期主要在医養结合的困境与对策、长期护理保险、资源整合等主题受到关注。佘瑞芳（2014）认为我国医养结合存在法律法规不完善、长效筹资体制与服务质量监管体系尚未建立、服务能力欠缺等困境。作为积极应对人口老龄化的制度保障，长期照护体系开始受到关注［5］。部分文献从医养服务主体的功能定位［6］或供给侧结构性改革［7］等视角，提出了医养资源的多重整合路径。

发展期在协同治理、发展路径等领域关注度提升。如杨菊华（2018）提出应建立跨部门协同治理与全环节监管机制、引入社会资本、扩大长期护理保险制度、发展家庭签约医生制度、医养联合体以及智能化医养服务等发展路径与方向［8］。栾文敬（2018）以府际合作治理视域提出医养合作的治理结构与部门协同治理模式［9］。黄健元（2020）提出系统化整合照护模式发展路径，以实现医养深度整合［10］。研究视角上基于嵌入理论［11］、社会交换理论［12］、多重博弈论［13］提出了对医养资源整合新路径。冯桂平（2017）运用网络化治理理论从多元化服务主体、信息沟通与人才培养等方面提出医养结合治理的优化路径［14］。耿爱生（2018）提出从调整均衡政策工具，优化政策工具层级，统筹布局各种次级工具，加快推进医养结合发展［15］。

医养结合需求受经济收入、社会认知、医疗服务、生活照料、健康水平、年龄结构、经济状况、城乡差异、支付意愿、职业状况与养老模式等因素影响明显。重点人群，如农村养老、民族地区、欠发达地区、失独老人、空巢老人等受关注度加强。

转型期主要在服务能力、服务质量与智慧养老等领域受关注度加强。何寿奎（2018）认为政府与社会资本合作是破解我国养老困局的必然之路［16］，医养结合PPP模式作为供给侧结构改革的主要政策工具关注逐年提升。医养结合中分级诊疗和服务质量、医养转接标准和评估等对提升服务能力影响较大。朱海龙（2016）认为当前传统的居家养老始终是主流养老模式下，智慧养老具有缓解社会养老压力的重要作用［17］，该主题现已迅速成为医养结合研究热点。

当前本领域多着眼于“单项的、局部的静态政策理论分析，缺乏中国思考的整体分析框架［18］”。较少从政策内涵、政策工具和政策网络等层面对医养结合治理效能提出系统性解读。

本文运用Nvivo12plus质性分析对近10年医养结合相关政策文件进行内容编码，并进一步分析医养结合政策网络结构特征，为探索建立符合国情民情、有序共享的医养结合治理路径提供思路。

三、研究设计

（一）数据来源

本文所选择的政策文本均源自国务院政策文件库。时间跨度为2011年至2021年度，以“人口老龄化”、“老龄工作”、“社会养老”、“养老服务”与“医养结合”为关键词进行检索。遴选原则为，一是保留对我国医养结合具有导向性的重要文件；二是保留国务院及相关部委文件；三是保留正式的通知、意见与规划等文件；四是剔除地方政府或部门针对于地方制定或针对于某个特定行业的相关文件。最终遴选25份文件作为研究对象。

（二）内容编码

运用Nvivo12plus对25份文件内容编码，将相似概念归入同一节点，建构节点概念框架。最终形成发展方向、政策导向、发展目标、主要任务、政策保障、组织实施、颁布时间与颁布机构8个父节点、37个一级子节点、23个二级子节点，共964个参考点，构成的政策内容编码层次结构（见图1、图2）。

（三）医养结合政策文件分析

1.文件体例与颁布机构

遴选文件体例多为“实施意见”或“通知”，部分文件以“规划”命名。文件基本围绕发展方向、主要任务、保障措施、组织实施等4个方面行文。颁布主体分单一主体和联合主体。前者以国务院或民政部为主，后者主要包括民政部、全国老龄委、国家卫健委、国家发改委、国家住建部、财政部、教育部、人社部、工信部、银保监会、市场监管总局与国家中医药局等相关部委。

2.内容分析

（1）发展方向

该部分主要划分服务体系构建、养老服务社会经济驱动力、医养需求、政策背景与指导思想5个一级子节点，共79个参考点。如何积极应对人口老龄化被提到“事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉，对于全面建设社会主义现代化国家具有重要意义”的战略高度［19］，并对人口老龄化背景下养老服务业发展对拉动消费、扩大就业，有利于保障和改善民生，促进社会和谐，推进经济社会持续健康发展达成政策共识。

（2）发展目标

该部分主要划分为服务管理、服务质量、服务能力与服务网络4个一级子节点，共101个参考点（见表2）。服务管理体系是“以信用为核心、质量为保障、放权与监管并重”［24］为政策目标。构建养老服务的质量标准与管理体系是服务质量管理主要的政策方向。

服务能力不足与服务网络覆盖不全是制约医养结合服务的瓶颈。针对服务能力，政策提出明确的量化指标。如，50%以上的养老机构能为入住老年人提供医疗卫生服务［20］；到2022年养老机构护理型床位占比不低于50%，确保90%以上社区建有提供短期托养、上门照护、紧急救援等服务的社区养老服务机构等［21］。针对服务网络，前期是以构建居家社区养老服务网，发展街道（乡镇）、城乡社区两级养老服务网络为重点；后期以建立有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络为主［22］。

（3）政策导向

本部分归纳为改革原则、放管服改革与统筹发展等3个一级子节点，共计171个参考点（见表3）。改革原则包括市场培育、政府引导等2个二级子节点。相关文件均明确了养老服务业以“政府主导、全面放开市场”［25］的改革原则，并在税费优惠与财政补贴、境外资本的国民待遇、品牌效应与规模效应、公立养老机构转制等方面给出了具体部署。

深化“放管服改革”［23］是推动政府职能转变的主要措施。包括服务监管、优化审批与社会资本介入等3个二级子节点。一是服务监管。《关于深入推进医养结合发展的若干意见》中，明确提出优化部门间协同治理机制，规范医养结合的服务边界、支付边界与管理规范等亟待解决的关键问题［24］。二是优化审批。对于养老机构内部附设医疗卫生服务，政策上提供支持与审批便利［24］。三是社会资本介入。政府对社会资本举办医养结合机构在区域总量上不作限制；鼓励保险公司、信托投资公司等投资主体举办医养结合机构；对境外资本举办医养结合机构在税费优惠与补贴上给予国民待遇等措施积极引导社会资本进入［25］。

统筹发展主要归纳为供给侧改革、重点人群医养结合服务与价值导向等3个二级子节点。一是供给侧改革。当前我国养老服务有效供给不足、质量效益不高，加快推进“治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务［26］”。通过积极发展基础性养老服务，完善公立养老机构产权改革，创新医养结合服务的PPP模式等措施推进供给侧改革。

二是重点人群医养结合服务。主要针对于低收入老人、失能半失能老人、高龄失智老人等重点人群提供长期照护服务或居家医养服务，满足基本的医养需求。三是价值导向。坚持以“确保人人享有基本健康养老服务”为价值导向，着力保障養老服务的可及性及公平性。

（4）制度保障

本部分归纳为资源保障、长期照护体系、政府购买与智慧养老等4个一级子节点，共计243个参考点。其中，智慧养老与长期照护体系是制度保障的重点。

自2013年后“智慧养老”、“互联网+养老”等相关概念逐渐引发关注，从健康管理信息系统、电子病历档案、生物信息安全保护、医养结合综合管理信息系统、远程医疗系统、国家养老服务管理信息系统等模块加大对智慧型医养结合服务的推进力度，并积极构建多层次智慧养老的新模式。

当前我国医养结合是缓解“常态化长寿风险”［27］，实现“为人民群众提供全方位全周期健康服务［28］”的基础性制度保障。部分试点城市通过建立老年人失能标准，改善长期护理保险筹资模式等措施为医养结合的优化治理提供配套性制度保障，为发展符合我国国情的专业化多层次的长期照护体系积累了经验。

（5）主要任务

本部分归纳为鼓励社会力量、合作机制与模式、强化医养融合、居家社区医养结合服务4个一级子节点，共计225个参考点。《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等文件明确提出诸如“点菜式”就近养老服务、预约就诊绿色通道等措施以提升老年人就医便捷性［24］。完善老年健康档案、老年慢性病用药长期处方制度、家庭医生签约制度等健康管理制度，加强医疗资源与养老服务在社区卫生服务层面的有效融合，提升居家社区医养结合服务能力与覆盖。合理布局医养结合的区域规划，推进医养结合服务网络向基层延展。

（6）组织实施

本部分归纳为试点示范、部门协同、政策重视、政策扶持、健康教育、行政监管、尊老宣传与老年人权益保障等8个一级子节点，共计108个参考点。其中，试点示范与部门协同关注度较高。试点示范主要是在财税制度、金融创新、智慧养老、长期照护体系、医疗护理和人才培养等领域积累经验，以创新居家医养结合服务模式，健全社会医养结合服务网络覆盖面，提升机构养老服务质量并重构其信用体制。

医养结合是具有多部门协同特征的公共政策体系，其发展过程中存在府际合作不健全、管理多头、协同激励不足、行政效率低下等弊端。理顺部门间协作机制始终是各类政策关注的重点。

四、我国医养结合的政策网络结构分析

（一）政策网络理论

政策网络分析作为一种作为描述复杂动态政策过程分析工具［29］，其滥觞于美国，兴于西方，现成为政策分析主流话语与核心范式。其核心观点认为政策制定是基于参与者互动或相互博弈而影响特定政策议程和政策实施的结果［30］。政策网络分析主要20世纪50年代作为复杂政治决策分析工具为起步阶段。20世纪70年代是其发展阶段。主要分为德国、荷兰为代表的治理学派和以英、美为代表的利益调和学派。20世纪90年代初，受批判理性制度主义的影响网络共识理论兴起。政策网络分析对治理理论、政策形成、政策变迁与范式转换具有一定的解释力［31］。目前研究旨趣逐渐从理论建构转入对权力路径与政策影响为主的量化分析为主。

党的十九届四中全会提出的“积极推进国家治理体系与治理能力现代化”，是在对国家统治和国家管理观念扬弃基础上重构我国政策工具谱系［32］。近年来政策网络分析引起国内学者关注，如赵德余（2021）通过对行动者动机、资源与行动者互动和交易属性的分析，提出应明确权利与规则的边界，构建协同机制，推动医保资金监管的制度改革［33］。田华文（2014）以怒江水电开发项目为例论证了政策网络对我国公共政策决策具有适用性［34］。

当前我国公共治理已基本形成了包容性、多元性与广泛性特质。本文依据Rhodes经典政策网络模型将我国医养结合政策网络划分为政策社群、府际网络、专业网络、生产者网络与议题网络等5个子网络，分析其政策网络的结构特征，目的是对我国医养结合的政策变迁与治理路径提供解释与预测。

（二）我国医养结合政策网络的结构特征

政策社群是政策理念與制度框架的建构者，是居于政策网络权力结构顶端。我国医养结合的政策社群是国务院为主导，中央各部委相互协同，以健康老龄化为宗旨，以养老服务公平化与可及化为政策理念所构成的政策网络类型。其特点是权力结构稳定，对社会资源具有高度整合力，主导了我国医养结合政策未来走向。

府际网络是政策主要的执行者与社会资源的分配者，是政府间垂直与协同的关系网络，处于政策社群的下位，同时也直面公共利益诉求的最前沿。其内含多个子网络，且相互沟通与协调，对外与生产者网络展开博弈，并对其监管与治理。医养结合的府际网络是由地方民政部门、卫健委、人社部门、地方医保局、财税务部门、发改委、住建委等行动者构成，行动者间存在高度的互动性和复杂的利益博弈。当前伴随行政科层体制的逐步深化，基层部门执行事务与掌握社会资源存在严重的错配，地方职能部门对推进医养结合激励明显不足，从而导致政策执行中存在多重障碍。现阶段如何有效激励基层部门贯彻政策社群的政策意图，如何有效规范基层部门在推进医养结合权责分工，如何在大部制改革背景下完善府际协同治理网络是当前医养结合发展必须解决的关键问题。

专业网络代表政策网络内部的规范性，是知识的贡献者。政策问题的重要性对专业网络发展的稳定性与持续性有促进作用。但同时，外部政策环境与内部利益分化又使专业网络在权威性与一致性上均存在劣势［3］。当前医养结合已成为社会养老的优选模式，其专业网络由社会保险、公共管理、人口学、老年医学、健康管理、信息化等专家与研究团体所构成。在政策决策、政策执行与政策评估等方面发挥重要作用。而当前我国医养结合政策是由政策社群主导、府际网络具体执行。因此，如何建立健全基层跨学科专业服务团队，如何确保医养结合专家独立开展工作，并削弱其他网络行动者对专业网络的外部干预，保持专业网络的稳定性与独立性是对医养结合公共治理具有重要意义。

生产者网络是医养结合服务的最终提供者，直面个体需求的最前沿，是利益博弈的焦点所在。目前医养结合政策导向是全面开放养老服务市场，但进入医养结合市场的门槛依然较高，其生产者网络存在非开放性。同时作为直接服务提供者，生产者网络处于被监管与被扶持的地位，但凭借对医疗卫生与养老服务等核心资源的直接控制，易形成垄断性利益群体。另一方面，生产者网络因掌握的信息优势对府际网络易形成限制，并与议题网络合谋从而对地方医养结合政策产生影响。当前，生产者网络存在服务质量与服务能力不能满足老年群体日益增长的医养需求、服务网络覆盖不全、居家社区医养结合服务缺乏便捷、配套的长期照护体系尚未完全建立等矛盾也倒逼生产者网络顺应服务质量监管、提升服务能力与创新服务模式等制度革新。

议题网络是指政策结果最终的指向以及影响政策议题转换的行动者，其主体是所有关注医养结合政策的非正式群体和个人。其中，最主要部分是老年群体及其家属，但在实际政策决策中处于被动地位。同时，因其文化观念的认同感、内部行动者利益的交互博弈与医养结合的需求差异等因素导致相关的政策议题因偏好不同难以达成共识。医养结合议题网络规模庞大、结构松散。网络缺乏主导关键政策资源的能力，相比其他政策网络影响力较小。同时，对医养结合的偏好与利益诉求的差异，成员间不存在必然的共识，难以达成统一的集体行动。另外，宣传媒介作为舆论传播的主体，是议题网络重要的组成部分，其为所有政策网络行动者构建松散联系，将政策理念、尊老文化与制度安排传达到社会，并对医养结合政策实施进行舆论监督。收集公众舆论将社会对医养结合的政策诉求反馈给各级政府与相关职能部门，从社会治理层面倒逼我国医养结合模式的制度创新。

五、结语

当前我国医养结合是涵盖监管机制、内容提供机制、服务供需机制以及制度保障机制的系统性公共政策体系，具有复杂的网络结构特征。根据医养结合在政策实施中出现的问题提出建议。

从协同治理角度来看，我国医养结合在部门协作与配合上存在诸多不完善。医养结合是涉及到多个职能部门的公共政策体系，各部门在政策目标上具有较大的差异性。因此，各部门应就医养结合服务对地方经济社会发展的驱动力达成共识。其次，建立部门协同的利益激励机制使职能部门具有持久推动医养结合的动力。事实上针对卫生部门而言，医养结合能有效降低平均住院日，减少压床，节约有限的医疗资源。构建由地方政府为主导的部门间多元协同绩效评估机制，并将其纳入职能部门政绩考核之中，以共同推进医养结合政策的贯彻与落实。

我国医养结合可持续发展的制度保障是建立完备的长期护理保险制度。目前通过试点城市，在统一的失能评估标准、筹资机制等方面取得一定的经验。现阶段应以保障适度为原则，从政策层面界定长期护理保险与社会医疗保险之间诸如基本日常照料服务与医疗护理服务之间功能定位与保障边界等问题，着力推动两类保险的有效衔接。

现阶段我国已逐步迈入人口老龄化，传统的居家养老仍居主导。而伴随我国医疗卫生体制改革的深化，以我国遍布城乡的基层卫生服务网络为基础，提升医养结合服务的覆盖面，通过完善家庭医生签约制度、双向转诊制度及部分基层卫生服务机构转设以完成对基层卫生服务资源多重整合构建以居家社区为主的医养结合服务。

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〔责任编辑：孙玉婷〕