孕产期精神科用药的十条建议

陈林

妊娠期及哺乳期是极为特殊的时期，受伦理学的限制，此期间高质量的药物治疗研究非常匮乏，循证医学的证据较少，多是一些回顾性的研究，而且研究结论常不一致，对临床指导的价值有限。

孕产期可以使用精神科药物吗？

我国国家药品监督管理局未正式批准任何精神科药物可用于妊娠期及哺乳期。因此，原则上不主张在妊娠期及哺乳期使用精神科药物。但众多的研究证据显示，孕产期精神障碍患者若不治疗可能会对孕产妇及胎儿/婴儿产生明显的短期或长期不良影响，而接受治疗则可能会改变这种结局。因此，临床上是强烈推荐对孕产期精神障碍患者进行药物治疗的。

孕产期精神科药物治疗获益及风险评估

若孕产期女性需要接受精神科药物治疗，使用前必须进行全面的获益及风险评估，包括：孕产妇病情，药物治疗获益，不治疗风险，哺乳获益，不哺乳风险，药物治疗对胎儿、婴儿已知和未知风险，孕产妇及家属意愿等。

切勿低估孕产期精神疾病本身的风险。罹患精神疾病的孕产妇容易出现烟草、酒精等物质滥用，而物质滥用是明确的致畸因素；若病情控制欠佳，严重时可能会出现自杀及杀婴等恶性事件；患病本身即可升高早产、出生低体重、神经行为发育障碍等不良转归的风险，增加剖宫产、先兆子痫等孕产期并发症风险。就抑郁症而言，妊娠期如果停药，复发风险可达到70%；如果不停药，复发风险只有三分之一。因此，在担心药物影响后代之余，必須同时意识到精神疾病的危害，从量级上看，这些疾病自身相关的风险可能会超出绝大部分药物的潜在风险。

孕产期如何使用精神科药物？

对于孕产期女性的精神科药物治疗，首先需要建立良好的医生、患者及其家属的治疗同盟，这是整个治疗的前提。药物治疗需要依据国内外相关指南、专家共识、循证医学的证据及临床实践。医生主要负责病情、风险告知及治疗建议，最终的决定取决于患者及其监护人的知情同意。具体建议包括如下10条：

1首先，应在临床状况允许及医患充分沟通的前提下，尽可能寻求不用药的可能性。例如，孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量维持治疗已经超过2年者，可考虑停药妊娠；对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可考虑给予专业的心理治疗（如认知行为治疗）。

2若必须用药，应遵循以下原则：尽量避开妊娠前3个月，因为头3个月是胎儿各个器官发育最关键的时期；使用最低有效剂量，切忌只为了追求最低药量而忽视药物的有效性，从而使胎儿同时暴露于疾病和药物的双重风险之下，也就是说，一旦用药就需要尽可能控制住患者的病情，否则干脆不用药；药物种类尽可能单一，避免联合用药或先后使用多种药物。

3避免使用妊娠安全性分级较低的药物。尽管ABCDX妊娠安全性分级存在诸多问题，已被逐渐弃用，但除非别无选择，否则仍应避免使用分级为D及X的药物。

4避免使用哺乳期安全性低的药物。尽量选用相对婴儿剂量（RID）<10%，尤其是<5%的药物（RID是评价药物哺乳安全性的一个很有用的指标。该指标由WHO制定，定义为婴儿从母乳中摄入的活性药物RID剂量与母亲摄入剂量的比值，一般情况下RID<10%视为安全，RID<5%时推荐母乳喂养。）；尽量选用药物哺乳安全性【L分级】更高的药物「L分级系统是由美国著名临床药理学家Thomas W. Hale制订的另一个有用的评价工具，药物的哺乳安全性由高至低分为L1（最安全）、L2（较安全）、L3（尚安全）、L4（可能有害）、L5（禁用）五个等级，每两年更新一次」。

5注意妊娠期相关生理变化对药代动力学的影响。如在妊娠晚期，血容量增加了约30%，常用的药物代谢酶CYP2D6活性增加了50%，CYP1A2下降达70%，这会导致在妊娠晚期服用与非妊娠期同样剂量的药物时，血液中的药物浓度会差别很大；不同妊娠时期血药浓度波动也很大，需要动态监测药物浓度，进而及时调整药物的治疗剂量。

6抗抑郁药：除帕罗西汀外，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的总体妊娠安全性良好，是孕产期焦虑抑郁的一线推荐药物；其他抗抑郁药的证据相对较少。主要潜在风险包括：阻断5-羟色胺再摄取的抗抑郁药可能升高产后出血的风险，但其幅度及临床意义仍不清楚；新生儿持续性肺动脉高压，风险可能仅在孕晚期用药时升高；孕晚期使用SSRIs可能引起新生儿呼吸窘迫及行为综合征，通常程度不重，且为自限性。整体而言，抗抑郁药在哺乳期比较安全。通常建议哺乳期继续使用妊娠期服用的抗抑郁药物。哺乳期无论使用何种抗抑郁药物，均应对婴儿开展密切监测。

7抗精神病药：目前，针对第二代抗精神病药的妊娠期及哺乳期安全性证据多于传统的第一代抗精神病药。第二代抗精神病药中，喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多；第一代抗精神病药中，氟哌啶醇的生殖安全性证据最多。主要潜在风险包括：糖脂代谢副作用；胎儿停药综合征；胎儿适应不良综合征等；孕产期抗精神病药治疗对于精神分裂症及双相障碍等重性精神疾病患者利大于弊。尽管如此，对于所有分娩前不久暴露于抗精神病药，或正在服药母亲哺乳的新生儿，也均应密切监测。

8心境稳定剂：丙戊酸盐的致畸及胎儿不良转归风险最高，专业指南建议不应针对育龄期女性使用该药；卡马西平与神经发育迟滞有关，也应避免使用；锂盐的妊娠安全性存在疑问，不推荐使用。拉莫三嗪可能是相对安全的选择，但主要用于双相障碍抑郁相的治疗。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。已有的资料显示，哺乳期服用心境稳定剂，绝大多数婴儿未发生明显不良事件。但由于理论上的风险，锂盐应谨慎处方。

尽管如此，产后需要抗精神病药或心境稳定剂治疗的母亲常因病情严重而无法哺乳。

9苯二氮?类药物：多为D级或X级，妊娠期及哺乳期应尽量避免使用，尤其是妊娠后期；有研究显示，宫内暴露于苯二氮?类药物可能与精神运动发育迟缓相关，但证据有限，是否升高婴儿出生缺陷的风险，目前并无令人信服的证据；苯二氮?类药物可通过乳汁进入婴儿体内，故需密切监测。

10非苯二氮?类助眠药：主要包括Z类药，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆。现有证据有限，妊娠期及哺乳期应慎用。Z类药可通过乳汁进入婴儿体内，故需密切监测。

总之，孕产期精神药物的使用必须在专业医生的指导下进行，用药前需要进行充分的获益及风险评估，孕产期女性精神科用药可操作性建议需要不断更新的循证证据及临床实践来完善及优化。