政策工具视角下上海医养结合养老服务政策文本研究

文谭金可华东政法大学政府管理学院副教授

李学莹华东政法大学政府管理学院

一、问题提出

医养结合养老服务是人口老龄化加速背景下，为满足老年人养、医、护、康、疗、健、终等多元化需求，通过医疗资源和养老资源有机结合形成的新型养老服务供给模式，是持续性、专业性的服务供给方式。[1]少子高龄老龄化的背景下，医养结合作为一种新型健康养老模式，是中国养老服务未来发展的方向。[2]医养结合实践的发展离不开政策的支持和引导，近年来，从中央到地方，各级政府都积极制定并推动医养结合政策的落实。中国各省市间发展医养结合的水平差异较大，研究地方的医养结合政策更具有针对性。本研究选取上海市作为研究对象，原因如下：作为国家级医养结合试点城市、全国医养结合典型经验城市，上海市医养结合养老服务具有一定的代表性。一方面，自2014年上海市开始探索医养结合养老服务模式以来，在设施构建、服务供给、资金支持等方面都走在全国最前列。从上海市医养结合的服务模式、服务内容及受众范围来看，其医养结合的发展取得了显著成效；另一方面，上海是我国第一个进入老龄化的城市，并且老龄化增速非常快。[3]老龄化程度加深的现状及老年人日益增长的服务需求使上海市医养结合的发展面临巨大的挑战，分析上海医养结合政策应对挑战的经验，能够为其他省市发展医养结合提供参考。

那么，在促进医养结合发展过程中，上海市采用了什么类型的政策工具？上海市医养结合的发展可以分为哪几个阶段？政策的发布呈现什么样的特征？各地能从上海市医养结合发展中汲取什么经验？现有的医养结合政策存在哪些不足以及未来医养结合政策应该如何调适？对上述问题的研究对于构建更加科学的医养结合政策体系、促进医养结合实践发展，具有理论价值和实践意义。

二、文献回顾

国外学者较早开始对医养结合的研究，20世纪90年代世界卫生组织首先提出了整合照护这一概念，当前整合照护模式是发达国家应对老龄化的重要策略之一。[4]国外学术界比较注重对医养结合实践的研究，且研究范围广泛，除医疗和养老直接相关的主题外，还拓展到了心理健康、教育、社会等话题。具体到国家及典型的医养结合模式而言，美国老年人医养全包照顾模式、荷兰母婴定期照料项目以及加拿大老年综合护理系统等项目都有大量的文献研究。[5]在中国，医养结合的概念由郭东等学者于2005年提出。当前学术界关于医养结合的研究主要集中在四个方面：医养结合服务模式、医养结合的难点与对策、失能老人或空巢老人医养结合问题以及有关医养结合养老服务业的研究。[6]

而对于医养结合政策文本的研究尚处在起步阶段，相关成果不多，且既有研究大多关注国家层面出台的医养结合政策，对地方层面的医养结合政策关注较少。但中国各省市医养结合发展水平差别较大，研究典型地方的医养结合政策更具有针对性。希望通过本研究促进上海市医养结合的完善，更好地发挥上海市医养结合的先行试点作用，为中国其他地区医养结合发展提供经验借鉴。

三、资料来源与研究设计

（一）资料来源

本研究所指医养结合政策是以指导医养结合实践为目的，并以正式书面形式颁布的各种政策的总称。按照政策内容与医养结合相关的原则，从上海市人民政府、卫生健康委员会、民政局、人力资源和社会保障局等部门官方网站查找2014—2021年政府公开发布的政策文本纳入政策文本池。[7]其中纳入文本池的具体标准如下：（1）与医养结合领域紧密相关，直接规定或者体现医养结合相关内容；（2）政策文种类型为行政法规、意见、通知、要点、条例、纲要等规范性公文；（3）政策发文机关为上海市政府及其直属机构或者是上海市市辖区政府及其直属机构。按此标准梳理到有效政策文本114份，详情参见表1。

表1 上海市医养结合政策汇总

（二）医养结合政策文本研究设计

1.X维度：政策工具维度

政策工具是实现政策目标的手段，医养结合政策的分析对于总结医养结合的发展历程、促进医养结合的完善是必不可少的。根据分类标准的不同，政策工具有不同的分类方法。本研究根据Rothwell和Zegveld关于政策工具的理论将医养结合政策体系涉及的基本政策工具分为环境型、供给型和需求型三种类型。[8]环境型政策工具表现为对政策的影响力，主要是指政府通过目标规划、服务标准、法律管制等政策工具，为医养结合的发展创造良好的外部环境；供给型政策工具表现为对政策的推动力，主要是指政府通过投入资金、供应土地、提供公共服务、建设基础设施、提供技术支持、培养人才为医养结合的发展提供各类资源；需求型政策工具表现为对政策的拉动力，主要是指政府通过政府购买、服务外包、价格补贴等工具拉动老年人对医养结合的需求。三类政策工具的关系详情参见图1。[9]

图1 医养结合政策工具作用示意图

图2 医养结合政策三维分析框架图

2.Y维度：医养结合领域维度

政策工具维度具有普适性，但并不完全具备医养结合发展的典型特征，因此需要增加医养结合特有的维度进行综合分析。制定医养结合政策是为了促进各领域养老服务的发展和完善，因此医养结合领域也是在分析时的重要因素。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号文）明确了中国“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国发〔2019〕5号文）明确中国当前“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的养老服务体系。[10]上述跨度6年的两个国务院文件都将中国养老服务体系划分为居家养老、社区养老、机构养老三个领域，本研究以此为标准展开分析。

3.Z维度：医养结合发展阶段维度

不同发展阶段的政策会呈现出不同的特征，在时间维度上进行医养结合政策文本分析，可以反映政府某一时期对于医养结合的关注度及关注焦点。在综合前人研究经验及上海市医养结合发展特点后，大体将上海市医养结合的发展分为三个阶段，即探索阶段、发展阶段、完善阶段。[11]

（1）探索阶段（2014—2015年）

上海市对于医养结合养老模式的探索起步于2014年，通过在上海市人民政府、卫生健康委员会、民政局等相关网站初步搜索发现，上海市于2014年起在政务公开专栏公布医养结合政策内容。总体而言，2014—2015年上海市医养结合相关政策文本数量不多且在相关政策文本中关于医养结合的内容篇幅不长，政策内容多为方向性的引导，缺乏实质性的要求及规定。

（2）发展阶段（2016—2017年）

这一阶段上海市医养结合政策发布量急剧增加。政府关注点由前期方向性的引导转移到进一步推进医养结合工作，统筹医疗护理与生活照料的服务资源，对养老机构、社区托养机构及居家照护服务形成医疗服务支撑，并明确规划于2017年实现社区卫生服务中心与区域内社区托养机构签约服务全覆盖。

（3）完善阶段（2018年至今）

2018年至今，上海市医养结合政策发布量也总体呈现增长的状态，这一时期政府关注的焦点在于加快上海市医养结合体系建设，进一步提升本市的养老机构医疗服务能力，促进健康老龄化，推动智慧养老、品质养老，力争建设国家医养结合示范单位。

（三）医养结合政策条文编码

根据“政策文本编号—政策文本章节—政策文本条目”进行编码，对114项政策文件在不同的政策工具下进行频数统计，形成以条文编号为标识的编码库。[12]如1-3-2-2表示第一份政策文件《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》第三部分“主要任务”第二条“逐步形成完善的养老服务保障体系”中第二小段提到的“制定实施养老机构内设医疗机构设置标准和服务规范，适当增加诊疗护理服务许可项目和用药类别”。政策条文分布详情参见表2。布比例表。结果发现，供给型政策工具使用最多，所占比例为71.95%，其次是环境型政策工具为23.36%，需求型政策工具所占比例最少为4.67%。结合医养结合领域分析，机构养老所占比重最大为54.67%，其次是社区养老占比32.24%，居家养老占比最小为13.09%。

表2 医养结合政策条文分布情况

表3 医养结合政策工具及医养结合领域二维分布比例表（n，%）

四、实证分析

（一）医养结合政策工具及医养结合领域二维分析

对编码的政策文本按照政策工具及医养结合领域进行统计，形成医养结合政策工具分

（二）医养结合政策发布数量分析

总体而言，医养结合政策数量呈现出一个增长的状态。分发展阶段而言，在探索阶段共发布14份医养结合政策，发展阶段共发布31份医养结合政策，完善阶段共发布69份医养结合政策，实现了后一阶段较前一阶段发文数量的突破。按照具体年份来看，增长速度位居前三位的年份是2015年、2016年、2021年，对应的增长比率分别为80.00%、55.56%、92.31%。究其原因，2015年国务院颁布的《关于推进医疗与养老服务相结合指导意见的通知》指明中国医养结合发展的五项保障措施及五项重点任务，其颁布对于各地的医养结合发展具有很强的指导与借鉴意义，上海市成立了社会养老服务体系建设领导小组办公室，相关部门协同共建，年初确定总体目标，共同出台政策，2015年上海市医养结合政策的颁布数量有较大幅度增长。2016年、2021年分别处在“十三五”“十四五”规划的初始年，上海市响应国家的号召，积极促进医养结合的发展。总体而言，上海市医养结合政策的制定受国家宏观政策环境影响较为显著。2014—2021年上海市发布的医养结合政策数量详情参见图3。

图3 上海市医养结合政策文本数量统计

（三）医养结合政策发布机构分析

医养结合的有序开展不仅涉及医疗和养老两个领域，而且也离不开人力资源、财政的支持及服务的供给，因此医养结合政策的制定牵涉部门较多，呈现出发文主体多元化的特征。据统计，上海市共有30个政府部门参与医养结合政策的制定，其中民政局参与频率最高，其次是市政府、卫计委及2018年新成立的卫健委。此外，还有一些政府部门如中医药发展办公室、司法局、体育局、统计局等部门参与政策制定，因参与频率较低未列入图4。此外崇明区、长宁区、嘉定区、普陀区、杨浦区、闵行区6个市辖区的相关医养结合政策，因政府的层级不同且发布数量较少也未列入图4。

图4 上海市医养结合政策发布机构统计

（四）医养结合政策文种频次分析

据统计2014—2021年医养结合相关政策文种中，意见及通知发布频次最高，均出现24次，其次是要点18次、方案17次，而纲要、计划、条件、工作指引占比最少。政府更多的是对于医养结合进行政策引导而非强制性要求。各政策文种频次详情参见图5。

图5 上海市医养结合政策文种统计

（五）医养结合政策主题分析

对政策文本进行词频分析是观测不同时期政策设计方向、总结文本特征的重要方法之一。[13]本研究剔除时间、数字及无意义动词，按年份整理医养结合政策词频分布图。经对比及类比分析后有以下几点发现：一是同时期之间的政策具有较强的相关性，例如，2021年市政府比较关注老年人的健康状况，在《2021年上海市基层卫生健康工作要点》明确指出要加强65岁及以上老年人的健康管理工作，定期组织健康体检活动，充分利用好信息时代的优势，提高对老年人健康管理的效果与效率；《上海市养老服务条例》明确指出卫生健康部门要加强对老年人的医疗护理、疾病预防、健康促进等工作的监督管理。二是2014—2021年，每年出现次数最多的词语均是“服务”，说明政府比较关注对于老年人所提供的服务。2014—2021年位居前10的词频统计情况参见表4。

表4 2014—2021年医养结合政策前10位词频统计表

五、研究结论

（一）基于政策文本分析的上海市医养结合特色

上海市作为中国人口老龄化程度最严重的城市，自2014年探索医养结合养老服务模式以来形成了一定的发展特色。

1.将医养结合的发展嵌入社区

2019年6月上海市政府发布的《上海市深化养老服务实施方案（2019—2022年）》正式宣布社区嵌入式养老是上海市养老模式的首选。[14]打造综合性、多元化的社区综合为老服务中心，将“家门口微型养老院”嵌入社区，在中心城区构建“15分钟养老服务圈”，丰富社区养老服务的内容的同时，也提升社区养老的专业化水平。此外，当前上海长者照护之家和社区综合为老服务中心大多采取公建民营的方式，注重发挥市场机制的作用，开放运营，提高了养老及医疗服务的可及性。

2.医养结合模式融入了中医特色

中医药是中国特有的健康资源、文化资源、产业资源和科技资源。其“预防疾病”的核心理念与新兴的健康服务业非常契合。自2015年开始探索中医特色医养结合模式以来，上海市在打造中医特色方面取得了显著进展。在探索初期，市政府就明确表示以建立标准化老年照护服务项目和监管指标体系为重点，实施中医特色医养结合示范项目建设。《上海市中医药发展战略规划纲要（2018—2035年）》明确指出支持中医医疗和健康服务机构与养老机构合作，满足多层次多样化的健康养老服务需求。此外，上海市医养结合中医特色不仅体现在对老年人的护理服务、康复服务中，还体现在对于疾病的预防、日常养生方面。中医秉持的“未病先防”等观念和养老契合度较高，可以在很大程度上满足老年人对于健康养生和安享养老的需求。

3.重视社区卫生服务中心在医养结合中的作用发挥

上海市在医养结合发展过程中以社区卫生服务中心为平台，采取签约服务的形式，进一步拓展社区卫生服务功能，将社区卫生服务中心打造成居民获得基本卫生服务项目的服务平台和医养结合的支持平台。《2019年上海市基层卫生工作要点》明确指出将社区卫生服务中心打造为提供老年健康服务的重要平台，做实与养老机构、社区托养机构签约服务全覆盖，根据老人需求特点，落实与规范针对性健康服务内容。同时，以家庭医生作为最小单元，实施全面预算管理，为老年人提供健康监测和指导、用药提醒和指导、陪同就诊、取药等一系列服务。

4.关注郊区农村地区医养结合工作

在医养结合发展过程中，上海市鼓励郊区农村地区养老设施尽可能与医疗设施就近设置、整合设置，为老年人提供综合养老医疗护理服务。民政局发布的《关于加强本市农村养老服务工作的实施意见》明确提出以农村社区卫生服务中心、村医务室为载体，促进医疗卫生资源进入养老机构，鼓励有一定规模的农村地区养老机构设置医疗机构，满足住养老人医疗护理需求。此外，根据城乡一体化发展情况，逐步将高龄老人医疗护理计划试点延伸至农村地区，减轻农村老年人自付压力。

⒌发挥社会力量的作用

首先，上海市在医养结合发展过程中，鼓励社会资本投资养老服务业，通过税收优惠等方式支持社会力量兴办养老机构和康复护理机构。《上海市人民政府关于推进本市健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》明确支持外商独资、中外合资等养老机构在沪的建设，以满足老年人多样化、多层次、多维度的健康养老服务需求。其次，重视高校老年医疗护理学科建设，对老年护理、康复等薄弱学科进行建设，以点带面，整体提升本市老年医疗护理相关学科水平。积极开展国际交流与合作，学习先进经验，以适应本市国际化大都市和全球科创中心建设，应对产业形势和技术形势变化带来的挑战。医、教、研相结合，提高康复和护理水平。

（二）医养结合制定与实施的不足

老龄化和少子化程度日益加深的背景下，当前中国医养结合实施与政策预期效果有一定差距。结合政策文本分析可以发现医养结合政策制定及实践方面存在以下不足：

1.政策工具维度：政策工具运用比例失衡

供给型政策工具过度使用，公共服务的提供备受重视。供给型政策工具使用过多，主要是因为政府希望通过生产要素的供给满足老年人的养老需求，但使用比例失衡不利于调动中国医养结合市场的活力。供给型政策工具中，公共服务所占比重最多，说明政府较为关注对老年人提供的各项公共服务。信息技术是提高医养结合服务效率的有效工具，且当前智慧养老已经成为一种宏观趋势，但当前医养结合供给型政策工具中技术提供所占比重仅为3.27%，比重较小，不利于医养结合长期高效地发展。

需求型政策工具使用不足，拉动作用发挥有限。在政策工具的使用中，政府忽视了需求型政策工具的拉动作用。需求型政策工具的使用多体现在价格补贴方面，即将医养结合服务项目纳入医保结算，减少老年人对于承担费用的顾虑，相比服务外包及政府购买，纳入医保结算发挥作用有限。政府购买可营造良好的医养结合市场氛围，然而，政府购买所占比重仅为1.87%，政府的引导作用发挥受限。对医养结合服务外包工具的运用尚处在空白阶段，需求型政策工具的不足难以发挥巨大的拉动作用。

环境型政策工具运用不科学，法律管制缺位，尚无明确的服务标准规定。法律管制是最直接有效的政策工具，可以在很大程度上规范医养结合市场的运作，然而在医养结合方面，目前上海市政府对于法律管制的运用存在一定程度的缺失。此外，当前对于服务标准政策工具的运用不足，提及医养结合服务标准的条文仅仅是一带而过，没有制定明确的考核评价机制。入住老人对养老机构内现有医疗服务的满意程度无测量指标，老年人具体服务需求满足情况难以知晓，标准规范制定不足可能导致政策空有其文而难以实施落地。

2.医养结合领域维度：涉及居家养老政策文本较少

在领域方面，医养结合政策大部分集中于机构养老和社区养老，而提及居家养老的政策较少，仅为13.09%。以2014—2021年的医养结合政策为分析对象，运用NVivo软件对其进行词频统计，“机构”一次出现579次，“社区”一词出现311次，而“居家”一词仅出现70次。而按照当前养老“9073”的养老模式，即90%的老年人选择居家养老，7%的老年人选择社区养老，3%的老年人选择机构养老，居家养老是占绝对多数的养老方式，相关政策比重反而最低，不利于医养结合的持续健康发展。政策词语云详情参见图6。

图6 2014—2021年医养结合政策词语云

3.已有医养结合政策缺少强制性

法律法规是有序开展医养结合工作的保障，但现有的医养结合政策体系中，意见、通知等引导性的政策发布频率较高，缺少地方性法规等具有强制力的政策文本内容。这些政策大多数只规定了行为模式，行政色彩浓厚而法律色彩不足，缺少强制性，在实践中的指导作用有限，不利于保持医养结合发展的稳定性和持续性，容易导致“上有政策，下有对策”、推诿扯皮等问题的发生。

4.多主体统筹合力发挥不足

首先，政策制定主体层面，研究发现当前大多数医养结合政策是由政府自上而下制定，要求各市辖区贯彻执行，市辖区很少制定具体的有针对本区医养结合发展的政策，相对而言缺少积极主动性。其次，服务提供主体层面，家庭在养老事业上可发挥的作用并未得到充分的重视。政府作用比较突出，社会和市场次之，家庭提及最少，但中国老龄化人口基数大，医养结合的发展具有综合性和复杂性的特征，在当前的发展阶段下需要多主体多方力量共同发挥作用，单一主体、少主体提供服务的效率不及多主体联合提供。

六、相关讨论

（一）合理优化医养结合政策工具结构

供给型、需求型、环境型政策工具各具特征，在医养结合实践中的作用机制也不尽相同。政府应综合衡量各类政策工具的适用性，调整优化三类政策工具的使用频次，合理规划三类政策工具的使用架构，发挥其比较优势。

合理运用供给型政策工具。政府要加大对于医养结合的资金投入，通过税收优惠、财政补贴等方式为医养结合机构提供财力支持。同时，应注重对于医养结合发展的信息技术支持，综合运用大数据、互联网、云计算等技术助力发展智慧养老，为老年人提供更为高效的养老服务。

增加需求型政策工具的使用频率。通过政府购买等方式为老年人提供更多样的医养结合服务，更好地满足老年人日益高质量的需求。建立健全全市统一的需求评估体系，定期开展老年人的需求调查，通过服务外包及政府提供服务价格补贴等方式调动老年人对于医养结合的需求，真正发挥需求型政策工具对于医养结合发展的拉动作用。

持续优化环境型政策工具。首先，要加强对医养结合的法律管制，制定医养结合的监管标准，使其规范化运作。其次，关注对于医养结合政策的落实力度，制定明确的医养结合考核评价机制，综合改进医养结合实践的发展与完善。

（二）提升居家养老的政策倾斜度

就中国目前的养老状况而言，居家养老在未来很长时间内将居于主导地位。可以借鉴澳大利亚的家庭医生巡诊及美国居家养老经验，建立社区医院为老年人提供医疗服务，满足老年人的基本医疗需求。另外，要不断加大政府财政对于居家适老化改造的投资力度，为老年人居家养老打造舒适的养老环境。

（三）通过地方性法规明确规定医养结合相关各方的责任

随着老龄化程度的加深，医养结合机构涉及的医疗侵权纠纷和养老服务纠纷也随之增加。且目前针对医养结合事业的地方性法规较少，因此完善医养结合相关法规刻不容缓。中国在医养结合法律制度制定方面可学习日本经验：早在1963年，日本政府就颁布了《老人福利法》，后又陆续出台了《护理保险法》等法律，明确了服务对象，规定了相关主体的责任，确保老年人获得服务有强制力的支持。中国未来在完善法律法规方面：一是要明确规定医养结合机构的责任，明确医养结合机构的许可条件及提供各类服务的标准，增加医养结合服务的可及性；二是合理划分民政及卫健部门的职责，避免“双头领导”、推诿扯皮等现象的发生，提高政府部门的行政效率；三是可采用以政府为主、第三方机构为辅的监管模式，规范和细化医养结合监督管理机制，推动各方责任落实。

（四）完善多主体参与的长效发展机制

医养结合涉及民生福祉，对于老年人的健康及社会的稳定来说至关重要，单靠上海市政府自上而下发挥力量是不够的，需要多种主体的协同运作。[15]首先，要发挥家庭养老的基础作用，鼓励子女与老人就近居住。可学习澳大利亚在家庭养老作用发挥上的经验，家庭照护人员可按照规定领取照护津贴以保证其生活质量，提高老年人居家养老服务的可获得性，降低社会养老的成本。其次，鼓励社会福利、社会救助组织积极参与到医养结合的建设中来，发挥应有的作用。

如何解决医养结合发展过程中的问题，不仅关系到中国老龄化的应对，也事关中国经济社会能否稳定向前发展。只有完善的政策体系才能为医养结合实践提供合理的行动依据，因此，各地可在吸取上海市医养结合政策的发展经验与教训后，调整规划，准确定位，合理把握政策工具和实践之间的适配关系，制定更加科学合理的医养结合政策。以政策指导实践，以实践反思政策，更好地促进医养结合事业的发展，更好地满足老年人多层次多样化的需求。