杂交手术、腹腔镜手术和开放手术治疗腹壁切口疝疗效和安全性对比

张本跃，郑振华

三明市第一医院肝胆外科，福建 三明 365000

腹壁切口疝是腹部各种手术后常见的并发症之一，其发生率约为2.0%～11.0%［1］。切口疝发生率高的原因是大多数患者行开腹手术后腹壁处肌腱膜层愈合不良引发的［2］。随着医学技术的发展，临床在治疗切口疝时也实现了开放手术、腹腔镜手术、杂交手术等多种手段的进步。腹腔镜手术可以有效避免开放手术的弊端，如创伤大、并发症多等；但是腹腔镜手术的局限性也很大，腹腔镜手术在分离腹腔粘连时易造成术中肠管损伤，腹腔内感染等不良后果。现阶段，越来越多的学者提出杂交手术的概念，即腹腔镜手术和开放手术相结合的手术形式；此术式结合了开放手术和腹腔镜手术的优点，弥补了的弊端，在临床得到了广泛使用［3−4］。基于以上理论，本研究回顾性分析90例腹壁切口疝患者临床资料，总结归纳了杂交手术、腹腔镜手术和开放手术治疗腹壁切口疝的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析三明市第一医院2018年1月—2021年12月收治的90例腹壁切口疝患者临床资料。病例纳入标准：符合《腹壁切口疝诊疗指南（2014版）》中腹壁切口疝诊断标准［5］。排除标准：切口感染严重且未愈合者；凝血功能障碍者；严重心、肝、肾等器质病变者。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者知情同意且自愿参与。所有患者按照手术形式分为杂交组、腹腔镜组和开放组，每组各30例。杂交组男13例，女17例；平均年龄（50.42±2.51）岁；前次手术类型：结直肠术后6例，剖腹探查术后8例，嵌顿疝术后5例，肠梗阻术后6例，妇科手术后5例。腹腔镜组男16例，女14例；平均年龄（50.54±2.04）岁；前次手术类型：结直肠术后7例，剖腹探查术后5例，嵌顿疝术后6例，肠梗阻术后7例，妇科手术后5例。开放组男15例，女15例；平均年龄（50.95±1.87）岁；前次手术类型：结直肠术后8例，剖腹探查术后9例，嵌顿疝术后5例，肠梗阻术后5例，妇科手术后6例。三组患者一般资料进行对比（P>0.05），差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 开放手术

全麻，患者取仰卧位，主刀医师沿原手术切口呈梭形切开，沿梭形伤口依次切开皮肤和皮下组织，使手术视野充分暴露后找到疝环，查找、剪开多余的疝囊组织，根据疝环的大小剪裁切口疝补片覆盖住疝环缺损部位边缘5～6 cm以上并进行修补，固定补片，皮下常规放置引流管，缝合伤口。

1.2.2 腹腔镜手术

全麻，患者取仰卧位，主刀医师在腹壁上气腹针行穿刺，建立人工气腹，控制压力为12 mmHg左右，将气腹针撤出，穿刺1个1 cm Trocar为观察孔，置入1 cm腹腔镜，穿刺1个0.5 cm Trocar和1个1 cm Trocar作为操作孔，用超声刀游离回纳疝内容物。预先在补片周围均匀的缝悬吊固定缝线，然后将补片送入腹腔，用疝针向腹腔方向将预设的悬吊固定缝线拉至皮肤外侧，拉紧所有预设缝线，最后用疝钉枪固定补片。

1.2.3 杂交手术

全麻，患者取仰卧位。（1）腹腔镜探查术：在腹壁上穿刺3个Trocar，分别是1个1 cm观察孔、1个1 cm和1个0.5 cm的操作孔；1 cm的观察孔常规选择在患者的左上腹且需要距离疝环10 cm以上，剩余的两个戳孔位置视具体情况决定。建立人工气腹，气腹控制压力为12 mmHg左右，腹腔镜视野下观察疝环具体位置，暂不需要切除，留待下一步开放手术操作；（2）开放手术：沿原手术切口切开皮肤及皮下组织，注意切口不需要太大，仅需暴露疝环和方便主刀医师进行分离粘连即可，分离完疝环后放置补片，然后对疝环和补片继续缝合并对补片进行初步固定；（3）腹腔镜手术：开放手术结束后，再次建立人工气腹，气腹控制压力下降为9 mmHg左右，在腔境下对缝合的补片进行观察，确保补片缝合平展且完全覆盖住疝环边缘5～6 cm以上，使用可吸收钉固定补片于疝环外圈的腹壁。最后解除气腹，皮下常规放置引流管，缝合伤口。

1.3 观察指标

比较三组手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术时间、术中出血量、住院时间比对结果

三组手术时间、术中出血量、住院时间进行对比差异显著（P<0.05）。两两比较，杂交组手术时间显著长于腹腔镜组和开放组（t=2.1767，t=2.9259，P<0.05），腹腔镜组手术时间与开放组对比无统计学差异（t=0.2059，P>0.05）；杂交组术中出血量明显少于开放组（t=2.4076，P<0.05），杂交组和腹腔镜组、腹腔镜组和开放组术中出血量进行对比无统计学差异（t=0.6986，t=1.5579，P>0.05）；杂交组住院时间与腹腔镜组对比无统计学差异（t=1.7104，P>0.05），短于开放组（t=2.0691，P<0.05），腹腔镜组住院时间短于开放组（t=3.8244，P<0.05）。见表1。

表1 三组手术时间、术中出血量、住院时间比对结果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

表1 三组手术时间、术中出血量、住院时间比对结果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

组别杂交组腹腔镜组开放组F值P值例数30 30 30手术时间/min 120.32±10.56 114.78±9.10 110.42±15.23 5.9394<0.05术中出血量/mL 64.21±12.50 66.54±13.32 70.84±7.15 15.3084<0.05住院时间/d 13.89±5.26 11.71±4.59 16.82±5.70 6.3803<0.05

2.2 术后并发症发生情况

三组比较，术后并发症差异显著（P<0.05）。见表2。

表2 三组术后并发症发生情况比对结果［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications among the three groups ［n（%）］

3 讨论

相关研究表明，手术是治疗腹部切口疝最有效的治疗方式［6−7］。随着医学技术的进步，腹部切口疝的手术形式也发生了巨大的改变。最初，临床在治疗腹部切口疝时主要以缝合疝环为主，其方式创伤大、并发症多。直到1993年，首例腹腔镜切口疝修补术的成功宣告着腹壁切口疝的微创外科时代正式到来［8］。腹腔镜手术与传统的开放手术对比，其创伤小、术中出血量少、住院时间短；正是因为这些优势的存在，临床上越来越多的医师在治疗腹部切口疝时选择了腹腔镜手术。但是腹腔镜手术的缺点也很明显，在分离腹腔粘连时易造成术中肠管损伤，腹腔内感染等不良后果。2000年，Lowe等［9］提出了杂交手术的理念，即是开放手术和腹腔镜手术相结合的新型术式。杂交技术可以将腹腔镜手术和开放手术的优势进行结合，视野探查时利用腔镜有效、全面、细致的进行探查，当遇到腹腔粘连比较严重的情况时，可以通过开放手术视野分离粘连和去除疝囊周围组织。与完全腹腔镜手术进行比对，杂交手术有效降低了分离腹腔粘连的难度，也减少了相关并发症的发生。

本研究结果显示，杂交组手术时间显著长于腹腔镜组和开放组（P<0.05），腹腔镜组手术时间与开放组对比无统计学差异（P>0.05）；杂交组术中出血量明显少于开放组（P<0.05），杂交组和腹腔镜组、腹腔镜组和开放组术中出血量进行对比无统计学差异（P>0.05）；杂交组住院时间与腹腔镜组对比无统计学差异（P>0.05），短于开放组（P<0.05），腹腔镜组住院时间短于开放组（P<0.05）。分析原因：手术时间长可能是因为杂交手术操作比开放手术和腹腔镜手术更加复杂；术中出血量少可能是因为杂交组结合了腹腔镜组和开放组的优点，在合适的部位采用最合理的术式，在有观察孔的基础下切口不需要太大也可进行手术，故出血量减少；杂交组和腹腔镜组住院时间均短于开放组可能是因为腔镜下手术对患者机体的创伤小，更利于患者康复。本研究结果还显示，三组比较，术后并发症差异显著（P<0.05）；分析原因为杂交手术切口小、术野清晰可在一定程度上降低并发症发生。

综上所述，开放手术有其存在的意义和价值。腹腔镜手术也是开放手术的一种替代术式，此术式具有创伤小、术中出血量少、住院时间短等优点。杂交手术可解决腹腔内粘连范围广，粘连致密等复杂性情况的手术，尤其适用于巨大腹壁切口疝的治疗。在临床治疗腹部切口疝时，施术者应掌握各种术式的适应证，根据患者的实际情况选择合适的术式，以求达到最优的治疗途径和最佳的治疗效果。