LC+LCBDE+PDC在胆总管结石合并胆囊结石患者中的应用价值探讨

甄茂川，周剑寅，苏永杰，黎蕴通，刘平果

厦门大学附属中山医院肝胆胰外科，福建 厦门 361000

手术治疗是胆总管结石合并胆囊结石的主要治疗手段，临床常用的胆总管结石合并胆囊结石治疗术式有两种：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+胆管一期缝合术（LC+LCBDE+PDC）和内镜逆行性胰胆管造影+腹腔镜胆囊切除（ERCP+LC）；基于此，本研究选取2020年6月—2022年6月在厦门大学附属中山医院肝胆胰外科分别接受LC＋LCBDE+PDC和ERCP+LC治疗的胆总管结石合并胆囊结石患者的临床资料进行对比分析，旨在对比分析两种术式用于治疗胆总管结石合并胆囊结石的有效性和安全性，以期为胆总管结石合并胆囊结石患者手术方案的制定提供更多支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年6月在厦门大学附属中山医院分别接受LC＋LCBDE+PDC治疗的51例胆总管结石合并胆囊结石患者作为LCBDE组，同期选取在我院接受ERCP+LC治疗的29例胆总管结石合并胆囊结石患者作为ERCP组；对两组患者临床资料进行回顾性分析。ERCP组29例，男15例，女14例；年龄33~72岁，平均（56.36±11.48）岁；平均胆总管结石直径（7.95±3.55） mm；平均胆总管结石数量（2.51±1.16）个；平均胆总管直径（11.85±3.69） mm。LCBDE组51例，男27例，女24例；年龄31~69岁，平均（55.94±12.11）岁；平均胆总管结石直径（8.21±4.76） mm；平均胆总管结石数量（2.53±0.95）个；平均胆总管直径（11.76±2.99） mm。两组一般资料经统计分析差异不显著（P>0.05），组间具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均经术前腹部B超、CT及磁共振胰胆管成像（MRCP）明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，诊断标准参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》［1］；（2）临床症状体征明显；（3）有手术指证；（4）美国麻醉医师协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ分；（5）胆总管结石直径<2 cm，结石数目<5枚，胆总管直径≥8 mm；（6）年龄>18岁。排除标准：（1）合并肝内胆管狭窄、结石者；（2）术中胆道镜检查胆总管下端狭窄者；（3）胆总管畸形者；（4）既往有胆道手术史者；（5）急性化脓性胆囊炎患者；（6）术前合并急性重症胆管炎或胰腺炎；（7）合并严重内科疾病、重要脏器功能不全或器质性疾病者。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加且签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 LCBDE组

LCBDE组患者接受LC＋LCBDE+PDC治疗，具体如下：气管插管全麻下采用三孔或四孔法进行手术，对胆囊三角区进行解剖分离，游离出胆囊动脉、胆囊管，夹闭胆囊动脉并对胆囊进行切除，电凝止血；胆总管位置确定后进行显露，纵向切开胆总管中上端，置入胆道镜探查并将结石取出；反复探查确保结石全部取出，4−0可吸收线对胆管壁切口进行缝合，之后放置引流管。

1.2.2 ERCP组

ERCP组患者接受ERCP+LC治疗，具体如下：静麻后侧卧位进行手术，经口将十二指肠镜送入十二指肠降部，寻找十二指肠乳头并对其周围环境进行观察，内镜下经乳头将切开刀插入胆总管，之后注入造影剂，胆道显影，明确胆道结石的具体情况后小切口切开十二指肠乳头，利用取石网等取出结石，取石完成后需进行再次造影以确保结石无残留，经内镜放置经鼻胆管。术后依据患者具体情况进行择期LC，术后拔除鼻胆管。

1.3 观察指标

对两组手术指标（手术时间、肛门排气时间、住院时长、结石清除率）、心理情况、生活质量及并发症发生情况进行对比分析。

1.4 评价标准

心理情况采用焦虑自评量表（Self−rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self−rating Depression scale，SDS）从焦虑、抑郁两个方面进行评价，每个量表得分范围0～100分，得分与焦虑、抑郁程度呈正比［2］。

生活质量采用生活质量量表（the MOS item short form health survey，SF−36）从 8个维度进行评定，得分范围0～100分，得分与生活质量呈正比［3］。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料采用xˉ±s表示，行t检验；计数资料采用百分率（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较结果

LCBDE组手术时间、住院时间、结石清除率均显著优于ERCP组（P<0.05），两组术后肛门排气时间比较差异不显著（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较结果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

表1 两组手术指标比较结果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

组别LCBDE组ERCP组统计量P值例数51 29手术时间/min 101.21±11.03 115.32±12.14 t=5.3028<0.05肛门排气时间/h 19.61±6.31 20.15±5.13 t=0.4159>0.05住院时长/d 9.16±1.95 11.46±1.06 t=5.8674<0.05结石清除率[n（%）]51（100.00）25（86.21）χ2=4.7856<0.05

2.2 两组心理情况、生活质量比较结果

治疗前两组SAS、SDS、SF−36评分比较差异不显著（P>0.05），治疗后两组SAS、SDS、SF−36评分均得到显著改善（P<0.05），且术后LCBDE组SAS、SDS、SF−36评分均显著优于 ERCP组（P<0.05）。见表2。

表2 两组心理情况、生活质量比较结果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

表2 两组心理情况、生活质量比较结果（xˉ±s，分）Tab.2 Comparison of psychological conditions and quality of life between two groups （±s， point）

注：与治疗前比较，1）P<0.05。

组别ERCP组LCBDE组t值P值例数29 51 SAS治疗前69.31±7.61 68.44±9.36 0.4264>0.05治疗后48.69±5.641）41.36±3.551）6.9198<0.05 SDS治疗前67.33±8.94 67.11±7.74 0.1155>0.05治疗后45.69±4.361）40.03±2.161）7.7681<0.05 SF−36治疗前57.69±8.36 58.06±7.74 0.1997>0.05治疗后76.94±5.161）84.33±3.241）7.8734<0.05

2.3 两组并发症发生情况比较结果

LCBDE组并发症发生率显著低于ERCP组（P<0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较结果［n（%）］Tab.4 Comparison of complications between two groups ［n（%）］

3 讨论

胆囊结石是临床高发疾病，随着我国人民生活水平及习惯的改变，胆结石发病率有逐年上升趋势，据不完全统计，我国65岁以上人群胆结石患病率约为30%，严重影响患者生活质量［4−5］。据统计约有10%以上的胆结石患者合并胆总管结石，临床主要表现为剧烈腹痛、高烧不退等，如不及时治疗可能导致急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等，甚至发生癌变，威胁患者生命安全［6−7］，需及时治疗。手术治疗是胆总管结石合并胆囊结石的主要治疗手段，传统开腹术对患者创伤大、术后容易发生各类并发症，因此，在身体条件允许下较少采用；随着微创理念和技术的不断发展，微创手术已成为治疗胆总管结石合并胆囊结石的主流术式。

LC+LCBDE+PDC和ERCP+LC是胆囊结石合并胆总管结石目前最主流的两种术式，那种术式效果更佳目前尚无定论；本研究对两种术式进行比较，结果显示：LCBDE组手术时间、住院时间、结石清除率均显著优于ERCP组（P<0.05），两组术后肛门排气时间比较差异不显著（P>0.05）；术后LCBDE组SAS、SDS、SF−36评分均显著优于 ERCP组（P<0.05）；LCBDE组并发症发生率显著低于ERCP组（P<0.05）。分析原因可能为：ERCP+LC需进行两次手术，增加了手术时间和患者痛苦，不利于患者术后恢复；同时可能会对机体Oddi 括约肌正常行使功能造成影响、术后需进行反复的插管操作，均可能导致术后穿孔、急性胰腺炎等并发症发生；因此，在选择术式时应严格把控适应证，且在术中应观察确定好后在进行插管操作，避免不必要的插管给机体带来刺激和伤害；严格控制造影剂的注射剂量以免对机体造成伤害［8−9］。LC+LCBDE+PDC 为一步法手术，可缩短手术时间，也可避免多次手术给患者带来痛苦，有利于术后恢复；术中对胆结石和胆管结石进行一次性清除，可避免结石复发；同时术中通过胆道镜进行观察，可保证对细小结石的清除，最大限度地降低结石残留的发生；且术中不会对十二指肠乳头括约肌的解剖结构和生理功能造成影响；但也存在胆总管一期缝合技术难度大、对胆总管直径、是否可扩张要求高等问题［10−11］。

综上所述，与ERCP+LC相比，LC＋LCBDE+PDC用于治疗胆总管结石合并胆囊结石有效性和安全性均更高，且能更好地改善患者负面情况和生活质量，值得临床借鉴推广。