耳穴配合腰椎手法治疗高原作业人员双小腿慢性疼痛感觉敏化一例

姜丽丽，李木子，宋尚晋，毕佳希，姚首道，张海湃，刘欣

慢性疼痛是一种持续的病理过程，是在疾病或损伤恢复期过后仍持续存在的疼痛。据统计，我国慢性疼痛患者目前已超过3亿，并且发病逐渐呈年轻化趋势[1]。慢性疼痛较急性疼痛更为复杂，会危害人的身心健康，临床症状常与自主神经功能表现有关，持续时间可达3个月甚至更长时间。当机体发生慢性软组织疼痛时，躯体感觉通路被激活，除了外周炎性损伤，中枢系统也会发生一系列的复杂变化，继而出现感觉敏化的相应症状。现将1例双小腿慢性疼痛感觉敏化的典型病例报告如下。

1 病例资料

患者，男性，29岁，高原作业人员，2022年4月11日初诊。主诉：双小腿后侧胀痛2年余。患者自述于2019年6月因工作环境海拔高度改变后出现双小腿后侧胀痛的症状，足部遇热时(如热水泡脚、使用烤灯或者穿太厚的鞋等情况)双小腿后侧胀痛症状加重，活动后疼痛加重，晨起时小腿胀感明显，严重时走路沉重，适度活动后减轻，夜间自感足心热甚，不欲盖被。患者于2020年3月就诊于某医院，行MRI检查示：L1～2、L2～3、L3～4、L4～5椎间盘向后突出，相应硬膜囊受压，腰椎椎体未见明显信号影，椎管通畅，未见明显信号影。期间一直未治疗，症状无缓解，后于2022年3月复查腰椎CT示：L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘均匀向后膨出，压迫相应硬膜囊及神经根。为求进一步治疗，至兴城特勤疗养中心中医科就诊。

初诊：查体，腰椎生理曲度存在，直腿抬高试验(－)，梨状肌紧张试验(－)，“4”字试验(－)，右侧小腿偶发一过性浅感觉障碍，双下肢肌力5级，双下肢肌张力0级，双小腿压痛(＋)，无静脉曲张，无水肿及萎缩，颜色无变化，足背伸、跖屈正常，腰椎活动度：前屈90°，后伸20°，左右侧屈30°，棘突间无压痛，棘突旁无压痛，数字评定量表(numerical rating scale，NRS)评分7分。诊断，双小腿慢性疼痛感觉敏化。常规针刺(选穴：承山、承筋、合阳、委中、局部阿是穴)配合TDP治疗，患者描述烤灯部位有不适感(符合自身描述的遇热加重情况)。

2诊：2022年4月12日。双小腿后侧胀痛无明显缓解。行腰背部拔罐，小腿部采用硅胶罐(小腿部对热感觉异常，遂不采用火罐)。

3诊：2022年4月13日。症状改善不明显。行手法治疗配合耳穴贴压，耳穴根据患者症状、病因及病位选择枕下、腰骶椎、膝、神门、膝踝区间阳性反应点，配合手法舒筋解结，再斜扳复位。

3诊当日下午患者双小腿后侧胀痛明显缓解，NRS评分降至2分。次日仅在晨起时稍有不适，白天正常，无胀痛，后继续此治疗3 d，效果佳，NRS评分降至1分。

2 讨论

慢性疼痛的类型主要有以下几种，包括慢性原发性疼痛、慢性术后或创伤后疼痛、慢性癌症相关性疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性继发性头痛及口面部疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛、慢性神经病理性疼痛[2]。痛觉过敏是慢性疼痛的主要特征，它是对有害的热、机械刺激以及异常性疼痛增加的反应，其中伤害性反应产生于正常无害的刺激，比如轻微接触(机械性异常性疼痛)。神经性疼痛的特征还表现为灼烧样、电击样等多种疼痛形式，可呈持续性或阵发性产生，并在任何刺激因素诱发后疼痛反应均放大[3]。

中枢敏化是损伤后超敏感性疼痛的主要原因，也是慢性软组织疼痛中痛觉过敏的主要病理基础。中枢敏化是指脊髓背角伤害性突触信息相应增多，激活阈值降低导致痛觉敏感[4]。在中枢敏化状态下，中枢疼痛信号通路敏感性有所增高，对有害和非有害的刺激均过度敏感，且这种敏感性具有后移效应，因此疼痛在刺激消除后仍有持续性，广泛的疼痛范围可能是中枢敏化的标志[5]。外周敏化是炎症或损伤导致组织内炎症介质释放同时伴有伤害性感受器阈值的降低。疼痛按发生机制可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。神经病理性疼痛与痛觉系统的中枢敏化及外周敏化、机体神经损伤相关。伤害感受性疼痛与炎症反应和机体损伤有关；慢性疼痛多见于两种疼痛并存，称为混合性疼痛[6]。

经问诊了解，该患者本身为高原作业人员，症状是在2019年下半年工作环境改变，海拔升高400 m后出现的，所以不排除由于海拔高度改变等外界环境因素导致，机体出现一些不常见的感觉异常和胀痛的症状，病程迁延日久进一步会导致慢性疼痛感觉敏化，出现疼痛敏感，对患者日常生活造成困扰，所以应及时干预治疗。

2.1 双下肢慢性疼痛感觉敏化的影响因素

2.1.1 中医方面 这与下肢气血运行不畅密切相关，而根据其发病部位为足太阳膀胱经循行所过，可考虑为太阳经气不利，经络循行受阻所致，而《灵枢·经别》：“足少阴之正……复出于项，合于太阳，此为一合。”根据经络循行，足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里，又有《圣济总录》：肾热病者，先腰痛酸，苦渴数饮，身热伴足下热，不欲言。《灵枢·经脉》记载：是主肾所生病者，脊、股内后廉痛……足下热而痛，所以病程迁延日久则表里两经同病，出现肾阴虚的相应症状。

2.1.2 西医方面 有专家指出，疼痛分类是连续的统一体，疼痛的生物- 心理- 社会模型将身体症状表现为生物、心理和社会因素之间动态互相作用的结果[7]。所以疼痛产生的诱因分析也不只局限于一个方面。

腰椎间盘突出好发于20～50岁的人群，多发生在L4～5和L5～S1节段，可因急性损伤或慢性劳损导致，一般休息后疼痛可缓解，用力活动或腹压增高的情况下会加剧，多表现为因纤维环破裂髓核突出压迫一侧神经根出现相应下肢放射痛，该病例影像学检查示压迫相应神经根，长期神经受累会出现疼痛敏感的症状。另有研究表明人体内有信号通路可通过外周及中枢敏化参与腰突导致的神经病理性疼痛，并可进一步介导产生痛觉过敏[8]，加之患者慢性疼痛病程迁延日久，也会时常表现出影响疼痛感知的中枢敏化症状，使得对正常不引起疼痛的刺激产生疼痛，并将疼痛反应放大[9]。

本案例患者属于高原作业人员，高原特殊环境也是双下肢慢性疼痛感觉敏化的影响因素，其中包括高寒、低氧、低气压、低湿、强太阳辐射等恶劣的自然因素，长期处于这种环境下，机体会相应出现一些病理性改变，由于个体差异也会有不同显现。

2.2 诊疗方案的调整思路

2.2.1 手法治疗 选用腰部手法治疗是由于中医理论认为推拿可以推动气血运行，活血化瘀，通络止痛，治疗可选用循经手法治疗。《黄帝内经》“按其所过之经以调之”，《针灸问对》：“病随经所在，穴随经所取，庶得随时应变之理”。循经按揉，从上到下按照足太阳膀胱经循行所过进行手法治疗，循经弹拨结节或条索可松解病变经筋对经脉的卡压[10]，能促进恢复患者下肢的气血循环系统[11]，达到畅通阳气的目的。西医认为，该病例双小腿均出现慢性疼痛感觉敏化的情况，遇热加重，其影像学检查显示结果可诱发此类症状出现，治疗时应整体查看，从上治下，从腰治腿。手法治疗时通过触诊明确腰背部肌肉、筋膜等软组织，检查是否存在条索、结节、张力过高、张力过低等体征，以及两侧是否对称，从上到下依次处理的肌肉有背阔肌、竖脊肌、菱形肌、下后锯肌、腰方肌等，有问题的地方着重处理，让两侧肌肉张力逐渐恢复到对称均衡的状态，两侧胸腰段竖脊肌主要以按法、拨法为主，重复三遍，按轻—重—轻的顺序，针对腰部两侧腰方肌可以选用点按法，较为渗透，注意力度，以患者耐受为度，最后可用前臂滚法对腰背部进行大范围的放松，1次/d，主要在于解除粘连挛缩。也有研究表明推拿按揉法可以通过抑制脊髓背角LTP从而起到抑制中枢敏化的效果，亦可通过抑制致炎因子分泌缓解神经病理性疼痛[12]在给患者手法治疗放松肌肉后，左右侧卧位分别行斜扳法复位[13]，对小关节的错位问题进行手法整复，有时可听到咔哒声，同时也要嘱咐患者在病情稳定状态下平时可以做一些适合的核心肌群锻炼，加强腰背肌的力量，维持肌肉的弹性，保证椎体的稳定性，防止再紊乱的情况发生。

2.2.2 耳穴治疗 选用耳穴贴压治疗是基于中医理论，耳部选取相应穴位贴压籽粒，可以起到刺激穴位的效果，通过疏通经络调理脏腑阴阳，使机体恢复阴平阳秘的平和状态[14]。西医神经学说指出：神经是耳廓与内脏联系的主要途径，通过对耳廓上的神经进行适量刺激，影响神经递质的释放，从而抑制或激发神经元放电，而后影响大脑特定区域中神经递质的浓度。由于耳内分布很多神经感受器，耳穴贴压在神经感受器，受到刺激后产生的神经冲动会进入大脑，最后通过脊髓到达身体的每个部位并对机体的各项机能发挥调节作用，纠正机体失衡状态，达到防病治病的目的。神经体液学说：耳穴刺激可诱导产生镇痛神经介质，这种介质可以有效抑制人体感觉神经传导递质中P物质的释放，对镇痛、呼吸及下丘脑-垂体-肾上腺轴起到重要的调节作用[15]。本病例耳穴选穴根据：该患者基础诊断为双小腿慢性疼痛感觉敏化，根据其病因以及病位选取腰骶椎、膝以疏通局部经脉，神门有安神、镇静止痛的作用，小腿问题可在膝踝之间寻找阳性反应点进行针对性治疗，枕下可治疗与神经系统相关疾病。

3 总结

此次治疗显效的机制为：①耳穴针对相应病理反射区进行刺激，可以起到舒经通络、止痛的功效。②循足太阳膀胱经手法治疗通畅经脉，有效促进血液循环，改善表里两经同病产生的症状。③在手法治疗过程中改变了突出物与神经根卡压的位置，减轻了受压神经根的张力，减轻了神经受累症状。④复位可调整脊柱以及关节的紊乱，平衡内外源性的稳定[16]。存在的不足：由于患者在院时间过短，无法对患者继续治疗，所以还存留未缓解的症状，但患者自述症状已减轻80%，对于治疗予以肯定。