通痹胶囊与托法替布联合治疗对老年类风湿性关节炎血清指标的影响

陈亚萍，谭安妮，余美奇，周洋，朱兆宇，王琦

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种自身免疫疾病，病因尚未完全明确，以侵蚀性关节炎为特征，表现为关节肿胀、疼痛、晨僵、体质量减轻等症状，随着病情进展，可导致关节畸形，丧失关节功能，严重影响患者生活质量。目前，临床上对RA的治疗并无明确统一的方案，以药物治疗为主，通过药物缓解关节疼痛，改善关节功能，以达到控制病情进展的目的[1]。常见治疗药物主要为甲氨蝶呤、来氟米特、托法替布等，但长期药物治疗，其药物不良反应可降低治疗效果，不利于患者预后[2-3]。近年来，随着我国对中医药研究的不断深入，中西医结合治疗已经成为临床热门疗法。通痹胶囊是一种中成药，具有散寒止痛、祛风胜湿、活血通络、调补气血等功效，对于风湿性关节炎、类风湿关节炎的治疗取得较为显著的效果[4]。本研究就对80例老年RA分别采用单一西药治疗、中西药联合治疗进行对比观察，探讨其不同疗法的有效性和安全性，旨在为老年RA治疗提供更多思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月信阳市息县人民医院收治的80例老年RA患者，按随机数字表分为两组进行研究。对照组40例，男18例，女22例；年龄63～80岁，平均年龄(71.52±6.68)岁；病程1～8年，平均病程(4.36±1.55)年；体质量指数21～28 kg/m2，平均体质量指数(24.51±1.76)kg/m2；文化程度：小学8例、初中10例、高中15例、大学专科及以上7例。观察组40例，男20例，女20例；年龄61～80岁，平均年龄(70.85±6.49)岁；病程1.5～10年，平均病程(5.04±1.61)年；体质量指数22～27.5 kg/m2，平均体质量指数(24.36±1.69)kg/m2；文化程度：小学10例、初中9例、高中13例、大学专科及以上8例。本研究经医院伦理委员会审查批准[批号：伦审WM-2021(53)]，患者及家属签署知情同意书。两组患者的年龄、病程、体质量、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 选取标准 纳入标准：西医诊断符合美国风湿病学会发布《2020年类风湿关节炎药物治疗指南(草案)》[5]中RA的诊断标准；中医诊断参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[6]，证型均为寒湿痹阻型RA；经X线检查骨质均无破坏；关节功能Ⅱ～Ⅲ级；晨僵时间＞45 min；肿胀关节数＞3个，压痛关节数＞5个。排除标准：对本研究药物过敏者；合并心肝肾功能不全者；近1个月内有过药物治疗史者；合并恶性肿瘤者；合并认知功能障碍者；合并精神疾病者；临床资料不完整、中途退出及服药依从性低者。

1.3 方法 对照组开展常规西药治疗，给予甲氨蝶呤片(国药准字H31020644，生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司)口服，10 mg/次，1次/周；给予托法替布片(国药准字H20193295，生产厂家：齐鲁制药有限公司)口服，5 mg/次，2次/d。在此基础上，给予观察组通痹胶囊(国药准字Z10960010，生产企业：烟台渤海制药集团有限公司)治疗，饭后服用，1粒/次，2次/d。两组患者均连续治疗3个月。

1.4 观察指标 ①中医证候积分：分别在治疗前、疗程结束时参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]对患者的关节屈伸不利、关节冷痛、肢冷、晨僵畏寒等症状进行评分，分别计无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)，分值越高，则说明证候表现越差。②血清学指标：分别在治疗前、治疗结束时抽取患者空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min的速度离心15 min，分离血清，采用单向免疫扩散法检测C- 反应蛋白(CRP)，酶联免疫吸附法(ELISA)检测粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、B细胞趋化因子CXC配体13(CXCL13)水平。③不良反应：记录两组患者治疗期间的药物不良反应发生情况。④临床疗效：参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，临床症状体征完全消失，关节功能恢复正常，中医证候积分减少85%～100%为治愈；症状、体征明显好转，关节功能不影响工作、生活，中医证候积分减少60%～84%为显效；症状、体征有一定的改善，关节功能有所好转，中医证候积分减少25%～59%为有效；症状、体征、关节功能无明显变化，中医证候积分减少＜25%则为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效) 例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计处理，证候积分、血清指标等计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较以t检验，治疗总有效率等计数资料用率[n(%)]表示，等级资料采用秩和检验，若P＜0.05，则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组各积分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(±s)单位：分

表1 两组患者治疗前后中医证候积分比较(±s)单位：分

组别例数关节屈伸不利肢冷关节冷痛畏寒晨僵治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组402.21±0.530.72±0.392.26±0.270.69±0.432.19±0.360.65±0.352.28±0.410.68±0.29对照组402.23±0.511.32±0.352.31±0.251.36±0.432.23±0.351.37±0.382.29±0.421.32±0.49 t值0.1767.4200.8817.1410.5169.0320.1107.284 P值0.861＜0.0010.381＜0.0010.607＜0.0010.912＜0.001

2.2 两组患者治疗前后血清学指标水平比较治疗前，两组患者血清CRP、GM-CSF、CXCL13水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组的血清学指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清学指标水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后血清学指标水平比较(±s)

注：CRP＝C- 反应蛋白，GM-CSF＝粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子，CXCL13＝B细胞趋化因子CXC配体13。

组别例数CRP/(mg·L-1)GM-CSF/(ng·L-1)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4082.31±10.9610.44±2.57175.62±55.9830.71±6.85142.12±50.3840.69±8.66对照组4081.59±10.6817.64±3.85174.89±55.4141.79±7.47141.89±50.7451.22±9.39 t值0.2979.8370.0586.9140.0205.213 P值0.767＜0.0010.953＜0.0010.983＜0.001 CXCL13/(ng·mL-1)

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者治疗期间不良反应发生率比较治疗期间，观察组患者的药物不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗期间不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

目前，老年RA病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、易感性等因素有关，具有慢性、进展性、致残性的特点，随着病情发展，不仅会累及机体各个器官，还会导致关节畸形，甚至丧失关节功能[8]。临床上，老年RA尚无治疗特效药，主要采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、生物制剂等治疗，但长期用药疗效不甚理想，且还会引发神经系统、消化系统等不良反应，甚至导致病情加重[9]。因此，临床根据患者病情及需求，考虑中西医联合用药治疗。中医学中，RA属于“痹证”“痹”等范畴，本虚标实，以寒湿痹阻证为主，正气亏虚，卫外不固，外邪侵袭致脉络瘀阻、运化失司、邪阻经络，从而导致四肢关节麻痹失养，因此，中医治疗以温经散寒、活络止痛、祛湿除寒为主[10]。

RA起病隐匿，初期并无明显症状，随着病情进展，多个关节受累，才表现出疼痛、肿胀、晨僵等关节炎症性改变。本研究经过3个月的治疗，结果提示，观察组中医证候积分低于对照组(P＜0.05)。结果说明，通痹胶囊联合托法替布治疗可有效改善老年RA症状，减轻患者不适感。究其原因，可能是在常规联合用药(抗风湿药物甲氨蝶呤和靶向合成药物托法替布)可减轻机体炎症反应，在此基础上，联合中药通痹胶囊，有散寒除湿、活络止痛的作用，从而进一步改善患者症状。甲氨蝶呤是常见的抗风湿药物，是临床一线药物，具有见效快、耐受性好等优势，但需长期用药，副作用较大，且对于难治性RA，疗效并不显著。托法替布是一种蛋白酪氨酸激酶抑制剂，对JAK通路具有选择性抑制作用，可减少诱导基因表达，可有效抑制炎性因子和血管新生。临床上，甲氨蝶呤联合托法替布方案作为RA的常规治疗，但由于老年患者的特殊性，身体机能衰退、免疫力降低、耐受力差等，药物不良反应明显增多，不利于病情有效控制。为此，本研究在常规治疗基础上联合中药通痹胶囊治疗，结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)，且不增加药物不良反应。结果说明，通痹胶囊联合托法替布治疗老年RA，具有标本兼治、安全性高、疗效显著等优势，有利于控制病情进展。中西医结合治疗RA，目前已受到社会各界的广泛关注，且在临床取得较佳的疗效[11]。

通痹胶囊成分中，马钱子(制)具有活血通络、消炎抗菌、祛瘀止痛等功效；白花蛇具有解毒、止痉、祛风通络等功效；全蝎有通络止痛、息风镇痉、攻毒散结等功效；蜈蚣具有解毒散结、熄风止痉、通络止痛的作用；僵蚕有化痰散结、祛风止痛、息风止痉等功效；地龙有清热定惊、平喘通络等功效；乌梢蛇可通经络、祛风湿、止痉止痛等功效；人参有固元安神、扶正祛邪、补脾益肺等功效；天麻有祛风通络、息风止痉等功效；黄芪有补气固表、利尿生肌的作用；羌活有解表散寒、舒筋止痛、祛风除湿等功效；当归有活血止痛等功效；独活有祛风除湿、通痹止痛等功效[12]。诸药合用，共奏活血通络、散寒除湿、祛风行痹之功效。现代药理研究证实，白花蛇、全蝎、蜈蚣等含有胆碱酯酶、牛磺酸、磷酸二酯酶、胆甾醇、磷脂酶A等酶，可有效扩张血管，从而起到镇静镇痛、消炎抗菌的作用；当归中的黄酮类、酚酸类等化合物，可减少血小板聚集，抑制血栓形成，还能提高免疫力；羌活中的挥发油、有机酸等成分，具有抗炎、消肿止痛等作用[13]。本研究结果提示，治疗结束后，观察组患者的血清学指标水平均低于对照组(P＜0.05)，结果说明，通痹胶囊联合托法替布治疗可进一步改善老年RA患者的血清学指标水平。CRP是非特异的炎症标志物，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。当机体受到感染、损伤时，CRP水平急剧上升，对RA炎症程度的判断具有重要的价值，可作为判断RA病情的重要指标。GM-CSF是单核细胞活化的重要因子，可促进单核细胞向巨噬细胞分化，GM-CSF异常高表达时，可加重自身免疫反应。有研究证实，RA患者血清中，GM-CSF增高，患者全身炎症反应异常，说明GM-CSF含量能够客观反映RA患者机体炎症状态和病情程度[14]。CXCL13是定向趋化B细胞的主要调节因子，高表达时可诱发机体炎症反应。有研究证实，中西药联合治疗老年RA，可有效降低血清CXCL13水平，减轻机体炎症反应[15]。

综上所述，通痹胶囊联合托法替布治疗老年RA具有标本兼治的效果，不仅有效改善症状和血清学指标水平，还能进一步提高疗效，具有临床推广价值。但由于本研究存在样本量较少、随访时间较短等问题，因此有待进一步研究，未来需扩大研究样本进行深入研究，寻找更多的治疗手段，找出更多的证据，以证明中西医结合疗法的有效性、安全性。