东莞地区儿童维生素D缺乏现状及维生素D对血清铁蛋白及红细胞参数的影响

谢明玉，刘静，刘东强，胡媛，姚嘉雯，刘芬，梁建行，张振洪，倪明

东莞市儿童医院儿童血液肿瘤科，广东 东莞 523325

铁是红细胞成熟阶段形成血红蛋白的必需物质，维生素D 是一种人体重要的固醇类衍生物和免疫调节因子，通过空肠和回肠调节人体免疫活动，稳定血钙浓度，提高免疫力[1]。维生素D 在体内无生物学作用，经单氧酶系统羟基化后形成有活力的血清25-羟维生素D[25(OH)D]，常用来评价机体维生素D 代谢情况和营养水平[2]。临床研究指出缺乏维生素D 会引起软骨病、肌肉萎缩等疾病，同时，促进机体红细胞生成素抗性的形成，平均血小板体积水平上升，进而导致贫血[3-4]。血清铁蛋白是体内铁储存和转运的重要形式，可作为判断机体是否缺铁的指标，当机体缺乏铁时，可出现血清铁蛋白降低，影响血红蛋白合成，导致小细胞低色素性贫血[5]。但临床有关维生素D 与铁代谢的关系研究较少。本研究回顾性分析东莞地区的体检儿童的临床资料，了解东莞地区儿童维生素D 缺乏的现状，探讨维生素D 水平对血清铁蛋白浓度及红细胞参数的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年7 月至2022年6 月在东莞市儿童医院体检的6 600 例儿童的临床体检资料，其中男性3 626 例，女性2 974 例。纳入标准：(1)年龄1 个月～17 岁；(2)临床资料完整；(3)受试儿童及家属知情同意。排除标准：(1)合并先天性心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病者；(2)具有严重的肝肺脏器疾病者；(3)正在接受口服维生素D 及铁剂治疗者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 维生素D 及血常规检测 所有受试儿童于清晨空腹状态下抽取静脉血3 mL，经6 h离心处理，分离出血清，置于-20℃保存待测。血常规及红细胞计数是采用希森美康XS-1000i 血细胞分析仪进行检测，血清铁蛋白采用中翰盛泰生物技术公司的800 型化学发光免疫分析仪检测；血清红蛋白采用海伦娜SPIFE3000 全自动电泳分析仪检测；维生素D 则是采用电化学发光法检测，仪器为罗氏602电化学发光仪。

1.2.2 诊断标准 根据美国内分泌协会临床实践指南的标准[6]，维生素D 充足为血清25(OH)D≥30 ng/mL，维生素D不足为25(OH)D水平21～29 ng/mL，维生素D缺乏为25(OH)D≤20 ng/mL。

1.3 观察指标 (1)了解体检儿童的维生素D 缺乏现状，并分析维生素D 缺乏与不足月份分布特点；(2)将所有受试儿童根据不同年龄分为＜1 岁、1～3岁、4～7 岁、8～14 岁、15～18 岁五组，比较不同年龄组之间血清25(OH)D水平；(3)根据受试儿童血清25(OH)D水平情况，将25(OH)D＜30 ng/mL 作为25(OH)D缺乏组，将25(OH)D≥30 ng/mL 作为25(OH)D 正常组，比较血清25(OH)D 缺乏组与正常组儿童的性别、年龄、铁蛋白及红细胞参数的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的连续性变量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，非正态分布者采用中位数和四分位间距[M(P25，P75)]表示，采用两独立样本的非参数检验(Mann-WhitneyUTest)；三组或多组连续变量如果服从正态分布且满足方差齐性时采用ANOVA 检验，三组或多组连续变量不符合正态分布则采用非参数检验(Kruskal Wallis Test)；采用多因素Logistic 回归分析法分析血清25(OH)D缺乏的影响因素，并采用受试者工作特征曲线(ROC)分析相关因素的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 东莞地区儿童血清25(OH)D 缺乏现状 所有儿童均进行血清25(OH)D 浓度筛查，其中1 060 例儿童同时进行血清铁蛋白检测。6 600 例体检儿童中共检出维生素D不足者1 501例(22.74%)，维生素D缺乏者467 例(7.08%)，未检出严重缺乏者及维生素D中毒者。储存铁减少216(3.3%)例。1 060 例检测血清铁蛋白的儿童根据其25(OH)D 情况分为两组，其中＜30 ng/mL作为25(OH)D缺乏组共360例，将25(OH)D≥30 ng/mL作为25(OH)D正常组共700例。

2.2 东莞地区儿童维生素D缺乏、不足月份分布特点 2020年7月至2022年6月血清25(OH)D水平不足及缺乏的高检出(＞30%)季节主要分布于春季(3 月～5月)、夏季(6月～8 月)和冬季(12月～次年2 月)，月份主要分布于1 月、2 月、3 月、7 月和8 月。2022 年上半年的血清25(OH)D水平不足及缺乏率总体偏高，见图1。

图1 2020年7月至2022年6月东莞地区儿童维生素D缺乏月份分布图Figure 1 Monthly distribution of vitamin D deficiency in children in Dongguan from July 2020 to June 2022

2.3 不同年龄阶段儿童的血清25(OH)D 水平比较 随着年龄递增，血清25(OH)D 平均水平逐渐下降，且不同年龄段之间的25(OH)D水平比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同年龄阶段儿童的血清25(OH)D水平比较[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of serum 25(OH)D levels among children of different age groups[M(P25，P75)]

2.4 血清25(OH)D缺乏组与正常组儿童的性别、年龄、铁蛋白及红细胞参数比较 血清25(OH)D缺乏组儿童的年龄、铁蛋白、血红蛋白浓度、红细胞压积、平均红细胞体积、平均血红蛋白含量明显高于25(OH)D正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但性别分布比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 血清25(OH)D缺乏组与正常组儿童的性别、年龄、铁蛋白及红细胞参数比较[例(%)，M(P25，P75)]Table 2 Comparison of gender, age, ferritin, and red blood cell parameters between serum 25(OH)D deficiency group and 25(OH)D normal group[n(%),M(P25,P75)]

2.5 影响血清25(OH)D 缺乏的因素 以表2 中的铁蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积升高、血红蛋白浓度、平均血红蛋白含量为自变量，以血清25(OH)D 是否缺乏为因变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，铁蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积升高是患儿发生血清25(OH)D 缺乏的影响因素(P＜0.05)，见表3。

表3 影响血清25(OH)D缺乏因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting serum 25(OH)D deficiency

2.6 铁蛋白、红细胞压积及平均红细胞体积预测患儿发生血清25(OH)D缺乏的价值 铁蛋白预测患儿发生血清25(OH)D 缺乏的ROC 曲线下面积曲线下面积(AUC)为0.595，其截断值为62.9 ng/mL，灵敏度为52.8%，特异度为64.3%；红细胞压积预测患儿发生血清25(OH)D缺乏的AUC为0.665，其截断值为0.37%，灵敏度为64.2%，特异度为61.0%；平均红细胞体积预测患儿发生血清25(OH)D 缺乏的AUC 为0.679，其截断值为83.15fL，灵敏度为48.9%，特异度为78.4%，见图2。

图2 铁蛋白、红细胞压积及平均红细胞体积预测患儿发生25(OH)D缺乏的ROCFigure 2 ROC curve of ferritin,hematocrit,and mean red blood cell volume for predicting 25(OH)D deficiency in children

3 讨论

儿童缺铁性贫血是临床常见的营养缺乏症，也是世界严重的公共卫生问题。有研究指出，广州东南地区的东莞市属于二线经济发达城市，居民生活压力较大，生活节奏相对较快，包括幼儿在内的很多居民都有不良饮食习惯的影响，缺铁性贫血发生风险较高[7]。儿童缺铁性贫血往往进展缓慢，早期症状不明显，但随着病情发展，临床多出现精神不振、烦躁、消瘦等症状，严重影响患儿生长发育[8]。有研究指出，维生素D作为人体代谢平衡重要的营养物质，是人体必需的脂溶性维生素，其主要作用为参与钙磷代谢，影响骨骼的生长发育，可能与缺铁性贫血出现具有密切联系[9]。因此，对东莞市学龄儿童维生素D、血清铁蛋白和红细胞参数进行检测，有助于了解东莞市儿童的健康状况，为后续调整饮食习惯、增强体质的研究提供依据。

本研究结果显示东莞市儿童医院2020 年7 月至2022 年6 月6 600 例体检儿童共检出维生素D 不足者1 501例，维生素D缺乏者467例。2022年上半年的血清25(OH)D 水平不足及缺乏率总体偏高，高检出(＞30%)季节主要分布于春季(3月～5月)、夏季(6月～8月)和冬季(12月～次年2月)，月份主要分布于1月、2月、3月、7 月和8 月。分析其原因，(1)东莞地区2022 年上半年日照相对较少，限制了儿童通过皮肤日光照射获得维生素D；(2)东莞市属于亚热带季风气候，长夏无冬，虽常年日照充足，但基于父母对孩子的各种防晒保护，室内活动项目和运动量的增加，导致儿童通过皮肤接触日照的活动减少，直接获得维生素D途径减少[10-11]。

本研究结果还发现，随着年龄递增，血清25(OH)D平均水平逐渐下降，且不同年龄段之间的25(OH)D水平比较差异有统计学意义。分析其原因，通常认为维生素D缺乏性所导致的各种疾病，如佝偻病，好发于3岁以下婴幼儿，因此，社会、家庭及临床保健和预防工作对象以0～3 岁为主，常规补充维生素D；但对3 岁以后，尤其是7 岁以上的儿童补充维生素D 重视程度不够，且许多对补充维生素D 存有疑惑或担心过量态度的父母也忽视了儿童补充维生素D 的重要性，导致随着年龄的增长，7 岁以上儿童对奶制品的摄入相对减少，而富含维生素D 的奶制品是补充营养的重要途径[12]。

缺铁性贫血常规指标包括血清铁蛋白、血清铁、红细胞参数。本研究结果显示，血清25(OH)D缺乏组的年龄、铁蛋白、血红蛋白浓度、红细胞压积、平均红细胞体积、平均血红蛋白含量均高于血清25(OH)D正常组。分析其原因，随着年龄增长，维生素D 摄入水平下降，血清25(OH)D缺乏在氧化应激和胰岛素抵抗等情况下，能够上调抗凝血糖蛋白，下调单核细胞中关键凝血因子，引起血清铁蛋白浓度增加，导致转铁蛋白相对过剩，进而反馈性引起转铁蛋白受体合成增加；同时血清25(OH)D 缺乏会改变红细胞形状，使其呈小细胞低色素[13]。但也有研究指出，维生素D 缺乏会导致单核细胞中铁调素相关细胞因子表达降低，进而引起储存铁减少比例逐渐降低，这可能与年龄增加随着膳食结构的改变和生长发育的消耗铁量增加相关[14]。研究结果显示，血清25(OH)D 缺乏组和正常组在性别分布比较差异无统计学意义。分析其原因，通常由于雌激素参与铁调素基因表达调控，在成人中性别分布具有明显差异，但在青春期前，雌激素对儿童生长发育及代谢的影响较小，因此，在本研究儿童之间血清25(OH)D水平中无男女性别差异[15]。

本研究经Logistic回归分析发现，铁蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积升高是患儿发生血清25(OH)D缺乏的影响因素。分析其原因，当机体铁蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积升高时，提示机体血液含铁量增加，能够与氧气等充分结合，促进肠道铁吸收，系统功能和营养代谢功能正常运转，能够提高机体免疫力，起到补充维生素D的作用[16]。其中，研究结果显示铁蛋白预测患儿发生血清25(OH)D 缺乏的灵敏度为52.8%，特异度为64.3%；红细胞压积预测患儿发生血清25(OH)D缺乏的灵敏度为64.2%，特异度为61.0%；平均红细胞体积预测患儿发生血清25(OH)D 缺乏的灵敏度为48.9%，特异度为78.4%，红细胞压积灵敏度高于铁蛋白、平均红细胞体积。红细胞压积是一种间接反映红细胞数量大小及体积的简单方法，这提示维生素D 的缺乏与红细胞数量及功能指标的变化密切相关。因此，加强家长对补充维生素D 的重视，可通过适当补充维生素D 制剂、增加儿童户外活动、摄入奶制品等方式补充维生素D，平衡儿童营养，促进铁代谢机制，促进生长发育。

本研究结果显示，血红蛋白浓度、平均血红蛋白含量与患儿是否发生血清25(OH)D 缺乏无明显相关性。分析其原因，血红蛋白浓度指单位体积血液内所含血红蛋白的量，平均血红蛋白浓度是指血液通过离心后仅获取的剩下红细胞中血红蛋白的比例，无明显相关性可能与东莞区儿童生活状态和机体缺铁排泄机制相关，也可能是体检儿童中维生素D的缺乏量较少，不足以影响铁调素的表达[17]。其具体机制有待进一步研究证实。

综上所述，东莞地区儿童维生素D缺乏率和不足率仍较高，且集中在上半年，随着年龄增加，维生素D缺乏比例不断增加。维生素D 与血清铁蛋白和红细胞参数具有密切关系，铁蛋白、红细胞压积、平均红细胞体积升高是患儿发生血清25(OH)D缺乏的影响因素。