瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注对鼻内镜手术患者麻醉效果、血流动力学及应激反应的影响

张天庆，汪鸿，牛晶

中国人民解放军空军军医大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710038

鼻内镜下手术的麻醉方式有全麻和局麻，目前临床中多数采用全麻，全麻过程中患者处于无意识状态，全身痛觉消失，各种反射受到抑制；局麻手术过程中鼻腔操作会引起患者不适，术后需要对鼻腔进行填塞处理，会引起口干、头部胀痛，在术后1～2 d，填塞物取出后得到缓解[1-2]。瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片类药物，主要作用是镇痛，在人体内1 min左右可以迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中会迅速衰减，具有起效快、维持时间短的特点，此药在全麻诱导与其它药物联合使用[3]。异丙酚是临床上常用的麻醉药物之一，具有作用时间短、麻醉起效快的优点，能降低患者脑血流、颅内压，在临床外科手术中发挥重要作用[4]。靶控输注(TCI)是以药代-药效动力学理论为依据，利用电脑对麻醉药物在人体内的代谢过程进行模拟后筛选出最佳的用药方案，从而在临床中对患者的麻醉深度进行有效的控制[5]。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合异丙酚TCI 对鼻内镜手术患者麻醉效果、血流动力学及应激反应的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年5 月至2021 年5 月中国人民解放军空军军医大学第二附属医院收治的140 例鼻内镜手术患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均符合鼻内镜的手术指征；(2)符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)能够配合诊疗并开展随访者。排除标准：(1)患有精神及心理疾病者；(2)呼吸系统功能障碍者；(3)对麻醉药物有过敏反应者；(4)肝、肾、心脏等重要器官功能异常或免疫功能低下者。按随机数表法将患者分为对照组和观察组各70 例。对照组患者中男性38例，女性32例；年龄31～42岁，平均(32.96±1.47)岁；ASA分级Ⅰ级38例，Ⅱ级32例。观察组患者中男性34 例，女性36 例；年龄22～43 岁，平均(33.02±1.35)岁；ASA分级Ⅰ级40例，Ⅱ级30例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者增签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者均行鼻内镜手术治疗。患者在麻醉前30 min，选择盐酸戊乙奎醚0.5 mg进行臀大肌肌肉注射。患者在进入手术室后分别实施动脉穿刺，建立血管静脉通路，并通过多功能监护仪对患者的心电图及血流动力学进行监测。在麻醉诱导前进行扩容采用乳酸钠林格注射液静脉滴注，然后进行麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg静脉滴注。对照组患者实施气管插管并给予纯氧吸入，然后采取(0.03～0.20)μg/（kg·min）泵入速度将芬太尼持续泵入，并同步吸入七氟烷浓度至5%，以维持麻醉，在手术结束前0.5 h停止吸入，患者在鼻内镜手术完成后升高氧气的流通量，促进七氟烷快速排出体外。观察组患者在气管插管后实施异丙酚3 mg/L 复合瑞芬太尼5 μg/L维持麻醉，并同步采取维库溴铵静脉推注，维持肌肉松弛，通过TCI泵调节泵入的速度调控患者的麻醉升读，在鼻内镜手术完成完成时停止给药，患者能自主呼吸后，再分别进行静脉推注新斯的明0.05 mg/kg，患者在吸痰处理后拔除气管导管进行纯氧吸入，术后患者采用恒定流速镇痛泵进行镇痛。

1.3 观察指标与评价方法 (1)麻醉效果：术后，记录两组患者的麻醉起效时间、麻醉苏醒时间、自主呼吸时间及拔管时间。(2)血流动力学：两组患者在术前、术后1 d，采用彩色多普勒检测患者的收缩期速度峰值(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、阻力指数(RI)、血流量指标水平。(3)氧化应激指标：术前及术后1 d，分别采集两组患者的空腹静脉血、离心后的分离血清，丙二醛(MDA)的测定使用硫代巴比妥酸法，超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(CORT)的测定使用酶联免疫吸附法(深圳欣博盛生物科技有限公司试剂盒)。(4)不良反应：记录两组患者术后的恶心、呕吐、头晕、腹胀、躁动、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较 观察组患者的麻醉起效和苏醒时间、自主呼吸时间、拔管时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的麻醉效果比较(min，±s)Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(min,±s)

表1 两组患者的麻醉效果比较(min，±s)Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups(min,±s)

例数70 70组别观察组对照组t值P值麻醉起效时间1.23±0.28 3.16±0.84 18.237 0.001麻醉苏醒时间5.37±1.34 9.48±1.79 15.379 0.001自主呼吸时间4.05±0.84 6.78±1.03 17.185 0.001拔管时间6.56±0.87 12.36±1.40 29.440 0.001

2.2 两组患者手术前后的血流动力学指标比较 术后1 d，观察组患者PSV、EDV、血流量水平明显高于对照组，RI 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的血流动力学指标比较(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between the two groups(±s)

表2 两组患者手术前后的血流动力学指标比较(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数PSV(cm/s)EDV(cm/s) RI 血流量(mL/min)观察组对照组t值P值70 70术前37.27±1.73 37.22±1.82 0.109 0.914术术后1 d 50.17±5.08a 43.69±4.94a 11.523 0.001术前8.30±1.53 8.28±1.49 0.068 0.946术后1 d 9.52±1.16a 9.00±1.08a 5.900 0.001术前0.97±0.20 0.96±0.18 0.131 0.896术后1 d 0.67±0.09a 0.80±0.12a 27.210 0.001术前28.62±6.74 28.64±6.72 0.106 0.916术后1 d 38.23±7.36a 33.80±7.11a 21.970 0.001

2.3 两组患者手术前后的氧化应激指标比较 术后1 d，观察组患者的MDA、SOD、CORT 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的氧化应激指标比较(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

表3 两组患者手术前后的氧化应激指标比较(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数MDA(μmol/L) SOD(U/mL) CORT(U/mL)观察组对照组t值P值70 70术前2.45±0.42 2.36±0.64 0.831 0.408术后1 d 5.34±1.57a 8.18±1.36a 9.668 0.001术前85.27±9.41 84.69±10.38 0.293 0.770术后1 d 90.36±10.85a 102.66±11.52a 5.496 0.001术前215.62±12.76 217.53±13.42 0.729 0.468术后1 d 180.32±14.65a 195.13±12.94a 5.358 0.001

2.4 两组患者的不良反应比较 住院期间，观察组患者出现恶心、呕吐、头晕、腹胀、躁动、呼吸抑制的总发生率为7.14%，明显低于对照组的18.57%，差异有统计学意义(χ2=4.080，P=0.043＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较(例)Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 讨论

鼻内镜手术是在鼻内镜引导及显示器放大下，采用特殊手术器械，从而达到治疗相应解剖变异的目的[6-7]。与传统手术治疗比较，鼻内镜手术具有以下优势：(1)手术过程中抵近观察，可以更清晰、更准确的处理病变；(2)微创手术，切口损伤较小，又能放大术野，从而达到治疗目的；(3)临床效果好；(4)如果正确选择适应证，手术安全性相对较高[8-9]。

瑞芬太尼属于阿片类的镇痛药物，在临床中主要应用于手术镇痛，代谢途径通过血液、非特异性酯酶水解为无药理活性的产物，在止痛的同时，超短效意味着代谢比较快，可能在做完手术后时候会出现疼痛，可与其他药物联合使用。异丙酚是一种新型、高效的静脉麻醉药，具有麻醉起效快、苏醒时间短、经过平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，术后恶心呕吐发生率低，持续输注后无积蓄等优点，广泛运用于临床，是较理想的催眠性静脉全身麻醉药[10-11]。TCI可通过对目标的药物浓度进行调节，从而起到维持或者控制麻醉深度的作用，麻醉医师可根据不同情况的麻醉需求，合理的对药物浓度予以调整，确保术中麻醉维持稳定。当静脉全麻药血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控[12-13]。本研究结果显示，采用瑞芬太尼复合异丙酚TCI的患者麻醉起效和苏醒时间、自主呼吸时间、拔管时间均明显短于对照组，且在术后1 d，MDA、SOD、CORT 水平和不良反应的发生率均明显低于对照组患者，血流动力学指标优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。经分析，患者静脉全麻药物在血液中的浓度达到手术要求后，药液的输注速度可以灵活调控，有效避免重复计算输注速度，可根据患者的实际情况通过TCI系统迅速的调节给药速度，操作简单方便。高效测定患者所需的麻醉浓度，通过TCI 系统可以通过考虑药物随时间的变化以及计算复杂协变量效应来提高药物递送的准确性和准确性，能有效避免麻醉药物的浓度过高，减少对患者呼吸系统的抑制作用[14-15]。本研究的不足之处在于未对疼痛情况、炎症因子的水平表达进行分析，因此有待后续进行深入研究。

综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚TCI 对鼻内镜手术患者麻醉效果显著，其不仅能稳定血流动力学水平，还能减少术后应激反应。