三阴性乳腺癌雄激素受体表达状态与临床病理特征及预后相关性分析

范云鹏 杨颖涛

郑州大学第五附属医院乳腺外科，河南郑州 450000

乳腺癌（breast cancer，BC）是影响全球众多女性身体健康最常见的恶性肿瘤。最新数据报道[1]，2020 年乳腺癌全球新发病例为226.14 万人次，取代肺癌成为世界第一大癌种。三阴性乳腺癌（triplenegative breast cancer，TNBC）是一种复杂且恶性程度较高的乳腺癌亚型，是指同时缺乏孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）及雌激素受体（estrogen receptor，ER）表达的一类乳腺癌，其发病率为乳腺癌的10%～15%[2]。由于该亚型本身异质性较强、预后差且常规的治疗靶点都呈现出低表达或未表达的状态，常规的治疗手段（如内分泌及靶向治疗等）对其疗效不佳，因此只能从化疗中获益[3]。雄激素受体（androgen receptor，AR）是一种可与雄激素进行结合从而发挥作用的类固醇激素受体，在TNBC 病情发生发展中起着相当重要的作用[4]，其在乳腺癌患者中表达率为70%～90%，在TNBC 患者中约为15%[3]。AR在TNBC 中的表达、水平变化以及预后关系目前尚存争议。本研究旨在收集患者临床资料，进而探讨AR 在TNBC 患者的表达水平以及预后关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年1 月郑州大学第五附属医院（我院）收治的TNBC 患者108 例，均为女性，年龄28 ～71 岁，平均（50.17±8.19）岁。纳入标准：所有临床病历完整且病理资料无缺失；意识及精神状态正常；未发生远处器官转移且未行术前新辅助化疗；术后经过常规病理结果判断为单侧原发的TNBC。排除标准：年龄＜18 岁的患者；病历资料缺失者；存在意识障碍，依从性差者；有严重的心、肝以及肾功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 免疫组化分析方法 对全部患者的组织学标本进行采集并用全自动免疫组化仪进一步处理。分别确定AR、HER-2、ER、CK5/6、PR、Ki-67、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)及P53 的表达状态。判定标准具体如下[5-6]：癌细胞的细胞核或其细胞质出现颗粒状棕黄色染色则判定为AR 阳性染色，阳性的染着色细胞占比≥10%为AR 阳性；IHC 检测为3+或对IHC 检测为2+进而行FISH 检测表明基因出现扩增判定为HER-2 表达阳性；癌细胞中出现细胞核染色阳性≥1%判定ER 和PR 表达为阳性；判定Ki-67 临界值标准，以阳性细胞在所有癌细胞中的占比平均值为指标，若结果≥14%，即为高表达，＜14%则为低表达。

1.2.2 随访 随访主要采用门诊及住院复查、电话联系等方式，随访内容主要有常规检查（如血常规，尿常规、心电图等），彩色多普勒超声，胸部CT，骨扫描、PET-CT 等，明确是否有复发或转移。以无病生存时间（disease-free survival，DFS）和总生存时间（overall survival，OS）为指标。DFS 为术后第一天至肿瘤出现复发或转移的时间；OS 为术后第一天至任何因素导致的病死或者末次随访时间。随访截止日期为2022 年1 月1 日。

1.3 观察指标

观察AR 阳性表达状态及其和临床病理特征之间的关联。根据本研究所有TNBC 患者的AR 表达情况，统计AR 阳性组与阴性组比例，对AR 阴性和阳性两组患者进行组间差异比较，主要包含年龄、原发肿瘤大小、病理类型、月经状态、身体质量指数（body mass index，BMI）、淋巴结状态、临床分期、Ki-67 指数、CK5/6、EGFR 状态、P53 表达等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t 检验，计数资料用[n（%）] 表示，行χ2检验。用Kaplan-Meier 生存分析法来绘制生存曲线，Log-rank 检验比较两组生存时间。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AR阳性的表达

本研究中108 例TNBC 患者出现AR 表达阳性的有31 例，阳性率为28.7%。

2.2 TNBC中AR表达和相关临床病理指标的关联

在108 例TNBC 患 者 中，AR 阳 性 组 中 年 龄≥50 岁、绝经后状态、Ki-67 指数低表达（＜14%）、CK5/6 阴性、P53 阴性表达的患者占比均显著大于AR阴性组（61.3% vs. 35.1%；64.5% vs. 37.7%；58.1% vs.15.6%；58.1% vs. 27.3%；64.5% vs. 40.3%），差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。另外AR 表达状态和患者的病理类型、原发肿瘤大小、BMI、临床分期、淋巴结状态、组织学分级、脉管癌栓、EGFR 状态因素均无显著相关性（P ＞ 0.05），见表1。

表1 AR表达和临床病理特征的关联[n（%）]

2.3 生存分析

全部患者均完成随访，随访时间为9 ～58 个月，随访时间中位数为40 个月。共有9 例患者出现复发或转移，14 例患者病死。在AR 阳性组中出现肺转移1 例和病死患者1 例；而AR 阴性组中出现复发或转移共有8 例（5 例复发于患侧乳房或胸壁、1 例健侧乳房转移和2 例肺转移）和13 例病死患者。Kaplan-Meier 生存分析显示，本研究中108 例患者的3 年无病生存率为91.7%（n=99）且3 年的总生存率为87.0%（n=94）。其中AR 阳性组与阴性组TNBC 患者的无病生存率比较（96.8%vs. 89.6%），差异无统计学意义（χ2=1.488，Log-rankP=0.223），见图1；AR 阳性组TNBC 患者的总生存率优于阴性组（96.8%vs. 83.1%），差异有统计学意义（χ2=4.208，Log-rankP=0.040），见图2。

图1 两种AR 表达状态的无病生存

图2 两种AR 表达状态的总生存

3 讨论

TNBC 是预后极差且复发转移率较高的乳腺癌亚型，与激素受体阳性乳腺癌相比，TNBC 的治疗选择较少，年轻和肥胖女性的患病率较高，术后3 ～5 年患者的复发率和病死率也很高[7]。2015 年，Burstein 等[8]对198 例TNBC 患者进行研究，根据定量分析将TNBC 分为两大类别，根据潜在的靶点进一步分为四个亚型包括表达AR 和细胞表面黏蛋白受体的LAR 组，该亚型单独形成分组1；另外间充质亚型（mesenchymal subtype，MES）表达生长因子受体，基底样免疫抑制亚型（basal-like immunosuppressive subtype，BLIS）以及基底样免疫激活（basal-like immunity activation，BLIA）亚型，这三种亚型共同形成分组2，因为它们具有相似的基因表达谱。TNBC 的发生发展受多种因素的共同作用，其中BRCA 1/2 突变状态与其密切相关，有10%～20%的TNBC 患者携带有此类突变[9]。LAR 亚型细胞经常携带PIK3CA 突变，这也使得它们对PI3K/mTOR 抑制剂高度敏感[10]。

既往研究表明，乳腺癌中的AR 阳性表达率为60%～80%，在TNBC 中的阳性率约为10%～35%[11]，而本研究中AR 在TNBC 中阳性率为28.7%，与李华芳等[12-13]研究结果一致，但本研究中TNBC 患者的AR阳性组与阴性组之间有着不同的临床病理以及预后特征。基于以上AR 在TNBC 中存在的阳性表达率差异，考虑可能与临床研究所使用的抗体来源以及阳性判定标准略有不同（如1%、5%或10%等）有关。目前对于AR 阳性判定标准的指南以及标准化的检测试剂仍未统一。随着越来越多的临床研究都倾向AR作为TNBC 的潜在治疗靶点的趋势下，进一步优化及统一AR 的阳性及检测标准显得尤为重要。结合前述研究，本研究选定10%作为AR阳性标准进行收集、归纳和统计分析，不同于ER/PR 的阳性诊断标准。

本研究中，对于AR 与相关临床病理指标的关系进行一系列的统计分析后，结果显示，AR 的表达与年龄、Ki-67 指数等显著相关，两组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。Dieci 等[14]的研究结果显示AR 的阳性表达与较高的年龄段、病理类型（非导管原位癌）、组织学分级（低组织学分级）以及较低的Ki-67 指数相关，本研究结果与以上结论部分一致。对于存在不一致的结果，考虑可能与样本数量、东西方种族差异以及医疗水平等有一定相关。针对不同AR 表达状态下的TNBC 患者进行生存分析，结果显示，AR 阳性组与阴性组的DFS 差异无统计学意义（P＞ 0.05），而阳性组则表现出更好的总生存率（P＜ 0.05）。与欧阳学哲等[15]研究结果相符。提示AR 阳性的TNBC患者可能从长期预后中获益。本研究也有不足之处，如样本量较少，不能较好展现出该群体的总体特征。

综上所述，AR 的阳性表达往往与年龄较大（≥50 岁）、绝经后以及Ki-67 指数低表达（＜14%）等较有利的临床病理特征相关，虽然AR 阳性组相较于阴性组未表现出更好的无病生存期，但其总生存期显示出了较大的优势。因此，本研究认为AR阳性表达的TNBC 患者可能有着更好的预后且AR非常有潜力成为TNBC 的新型治疗靶点。