经阴道超声测量子宫颈角联合宫颈长度预测胎儿早产的可行性研究

卢文岳 肖慧彬 黄素梅 王宏婵 梁小勤

深圳市龙华区人民医院超声科，广东深圳 518009

早产是指在妊娠28 ～36+6周分娩，早产发生率为5%～15%，是新生儿发病和死亡的主要原因[1]。早产严重威胁新生儿及婴幼儿健康，而且目前整体呈上升趋势[2-3]。此外，早产儿中胎儿畸形、胎儿合并症的发生率明显高于足月儿，给家庭及社会带来了沉重的经济负担。但是，早产率近年来变化不大，主要的原因就是缺乏行之有效的方法来预测早产风险，以及减少这一风险适当的方法。因此，预测早产的风险，采取预防性措施及治疗，对于降低围产儿发病率和死亡率至关重要。目前，临床预测早产主要根据患者临床症状、病史、Bishop 评分、生化检查以及超声检查宫颈管长度。前3 项检查均具有主观性，生化检查影响因素较多[4-7]，而超声测量宫颈长度，Maerdan 等[8]研究我国妊娠18 ～24 周宫颈长度（cervical length CL）＜25 mm 的孕妇，早产率只有0.45%，预测早产准确性不高，还有较高的假阳性率。本研究拟对CL＜25 mm 时，采用宫颈角（uterocervical angle，UCA）评估早产的敏感度、特异度，建立UCA与胎龄关系的线性回归模型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2021 年5 月1 日 至2022 年5 月1 日 在深圳市龙华区人民医院行超声检查，妊娠18 ～23+6周的孕妇，一共分为6 组：a 组18 ～18+6周，b 组19 ～19+6周，c 组20 ～20+6周，d 组21 ～21+6周，e 组22 ～22+6周，f 组23 ～23+6周，每 组 各30 例。在进行CL 测量的时，对CL＜25 mm 的孕妇给予测量UCA，并将UCA 数据纳入分析。纳入标准：均为单胎，胎儿大小与孕龄相符，根据早孕期头臀长超声检测结果确定孕龄。排除标准：胎儿先天畸形或染色体异常；患有严重妊娠期合并症和具有高危妊娠因素的孕妇。记录研究对象的CL、UCA 等，患者签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审查通过，伦理号：[2021]第（037）号。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 /E10彩色多普勒超声诊断仪，探头型号IC5-9-D/RIC5-9-D，探头频率5 ～9 MHz，以及HITACHI Preirus 彩色多普勒超声诊断仪，探头型号R10，频率2 ～10 MHz。检查前患者排空膀胱；将避孕套套在探头上放置于阴道内；沿宫颈管最长径线获取其长轴矢状切面。后退探头至图像模糊，然后再加以适当的压力调整图像至清晰（避免对宫颈加压过大而使宫颈可能拉长）；使得宫颈至少占据图像的2/3，并且宫颈内、外口，都清晰显示；测量宫颈管的长度：从宫颈内口至宫颈外口；至少测量3 次，记录最短的最佳测值；测量UCA：经宫颈内口与宫颈外口间画一直线，并以宫颈内口为顶点，沿着子宫前壁下段画一直线，两者之间的夹角即为UCA（图1）。

图1 UCA 测量

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（± s）表示，采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义，采用受试者工作特征曲线（ROC）评价CL＜25 mm 时，UCA 预测早产的效能。对UCA 各测值与孕龄之间进行回归分析，建立UCA 与胎龄关系的线性回归模型。

2 结果

2.1 早产组和足月组孕妇UCA比较

在入组的180 个病例中，其中d 组1 个病例、e组有3 个病例未能跟踪最后结局，本研究最终参与统计病例176 例，其中早产组42 例，足月组134 例。早产组平均UCA 为（124.6±3.7）°，大于足月组的（93.8±1.7）°，差异有统计学意义（t=8.433，P=0.026）。

2.2 妊娠18～23+6周组间UCA比较

a 组 平 均UCA 为（98.5±4.6） °，b 组 平均UCA 为（96.6±5.2） °，c 组 平 均UCA 为（104.0±4.0）°，d 组平均UCA 为（98.8±4.5）°，e 组平均UCA 为（105.8±4.9）°，f 组平均UCA 为（103.6±4.1）°。a 组UCA 大于b 组，差异无统计学 意 义（t=0.263，P=0.792）；b 组UCA 小 于c 组，差异无统计学意义（t=-1.130，P=0.538）；c 组UCA大于d 组，差异无统计学意义（t=0.863，P=0.673），d 组UCA 小于e 组，差异无统计学意义（t=-1.049，P=0.558）；e 组UCA 大于f 组，差异无统计学意义（t=0.350，P=0.960）。回归分析显示，在这些孕周期间，UCA 无显著变化（图2）。

图2 妊娠18 ～23+6 周孕妇UCA 与孕周的散点图

2.3 UCA对早产预测的效能

UCA 在118°的敏感度为59.5%，特异度为91.8%，ROC 曲线下面积为0.826（图3）。

图3 UCA 预测早产风险的ROC 曲线

3 讨论

Andersen 等[9]首次报道经阴道超声测量CL 能预测早产风险的能力，目前超声测量CL 广泛地应用于临床中，之后大多数应用超声预测早产的研究都集中早CL 上，很多医疗中心也都以CL＜25 mm作为早产的高风险因素。然而，仅以CL＜25 mm 作为预测早产的风险，其假阳性率较高，因此，本研究强调UCA 度在CL＜25 mm 的这些妇女中识别早产风险的能力，这是一项在测量CL 的基础上，可重复测量的指标，并且不需要增加患者的负担和痛苦。

本研究结果显示，UCA 在妊娠18 ～23+6周之间有变化但并不显著。对于CL＜25 mm 的孕妇，在孕中期UCA 较大的妇女有较高早产的风险，本研究中早产患者的平均UCA 显著升高，早产组平均UCA 为（124.6±3.7）°，高于足月组的（93.8±1.7）°差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。UCA 在118°的敏感度为59.5%，特异度为91.8%，ROC 曲线下面积为0.826，UCA 作为预测早产有较高的特异性，对CL＜25 mm 的孕妇，当UCA ≥118°时，应警惕造成早产的可能。此时可作为临床收住院和使用抗缩宫药物使用的时机。Sur 等[10]的一项研究中，妊娠中期UCA 临界值为127.66°，对早产预测具有88.23%的特异度。将该UCA 临界值应用于本研究，其特异度为97.8%。由于本研究的研究范围是CL＜25 mm 的部分孕妇，所以得到的特异度会更高一些，这也证明了UCA 对早产的预测能力。类似的研究[11-12]也发现，早产组UCA 为126°，足月对照组为91.5° ；Dziadosz 等[13]研究发现UCA对34 周前预测早产有较高的敏感度，UCA＞105°时预测早产的敏感度为81%。且在CL 筛查中加入UCA 可以提高预测效能[8]。

支持测量UCA 预测早产的病理生理学原理是基于物理学，妊娠子宫传递到宫颈的力度因UCA 的大小不同而不同[14]。由矢量原理，同一个力度作用在不同度数的UCA 上，对宫颈管产生了不一样的效果，角度越大对宫颈产生的力也就越大，UCA 越小，对宫颈产生的力也就越小，这也解释了应用子宫托的作用机制，Cannie 等[15]研究发现，在放置阿拉伯子宫托后，子宫体与子宫颈之间的夹角往往更为尖锐。这个方法被证明是一种有效的预防早产的措施[16-18]。

在本研究中观察到，当子宫下段收缩时，UCA会变大一些，这种频繁的无症状子宫下段收缩是否与早产有关尚不清楚，仍需要进一步的研究来证实。为了准确地评估UCA 的特性及其在临床实践中作为早产预测指标的潜力，仍需要更多的研究数据。

综上所述，虽然经阴道测量UCA 预测早产的敏感度不高，但特异度较高，可以支持住院和使用抗宫缩药物的判断。在测量CL 时，同时测量UCA无须增加额外的费用，容易执行。本研究结果提示UCA ≥118°时，应高度警惕早产的发生。