中医院校中西医结合临床综合基本技能培养模式的改革探索

李先强 王经武 罗文君 刘鹏飞 赵鲁夕

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014；3.山东中医药大学，山东济南 250355

习近平总书记在党的十九大提出“实施健康中 国战略，坚持中西医并重”，在党的二十大提出“促进中医药传承创新发展”，彰显了中央传承发展中医药事业的决心[1]。从发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》到党的二十大报告，再到《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，明确了国家大力发展中医药事业的方向就是“坚持中西医并重、传承与创新结合”[2]。

在国家大力发展中医药事业的战略背景下，中医药人才的培养显得尤为重要。为提高医学生整体教育水平和质量，2017 年7 月国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[3]，逐步提高了中医药人才培养质量，健全了医教协同机制，助推各级各类中医药人才培养的有效衔接和沟通，加快培育合格中医药人才，进一步建设和筑牢卫生健康服务体系的网底。中医药人才培养质量的核心就是临床能力的培养，医学高等院校是中医药事业发展和人才培养的核心驱动力，加快完善符合中医药特点的人才培养模式，传承中医思维方式，创新中医实践体系，优化西医教学理念，坚持中西医并重、中西医结合，不断提高医学生临床综合基本技能[4]，最终培养出高质量、高素质、高层次的中医药优秀人才。

1 研究背景

1.1 国内外发展现状

纵观国内外医学教育改革[5]，在临床技能方面已取得显著成效。此外，其改革方向出现了三个不同的变化：一是授课内容的改变，由过去的单一型、重复型实训到现在的复合性、创新型实训的改变；二是课程结构的改变，由过去单学科的“单门独户”型到现在多学科的“交叉复合”型的改变；三是思想观念的改变，由过去的理论灌输型到实际能力型的改变。临床技能教育的改变促进了医学实践课程体系的不断发展，推进了医学创新人才的培养。但是现阶段中医药院校医学生临床技能水平，与建设健康中国的要求仍然存在较大差距。其主要影响因素如下。

1.1.1 教学因素 我国医学生现阶段培养模式缺乏临床技能训练的连续性和序惯性，临床实践与课堂教学联系不紧密，实践实训与技能训练机会偏少，缺乏规范化、标准化、系统性的练习。

1.1.2 课程因素 当前中医院校的临床专业课程往往是实践课课时远少于理论课，临床实训实践课程地位不高，课程之间联系紧密性不强，综合性和设计性实训课偏少，一般性、重复性实训课较多。

1.1.3 资源因素 目前中医院校临床技能实训对教师的现场面授过于依赖，虽配备了先进的教学设备，实现了临床技能操作演示和多画面播放的功能，但是临床技能操作的影像资料缺乏、教学资源平台建设滞后、课前预习及课后复习效果欠佳。

1.1.4 环境因素 目前的临床技能教学，无论是实践课时增加，还是综合性创新性项目开展，亦或是标准化患者在技能实训中应用，都是在虚拟或模拟临床诊疗环境中进行，学生均不能真正体会实际临床疗效反馈。

1.1.5 理念因素 临床实习过程中，教学实习医院对于中医药诊疗技术的教学和实习比重相对较低。特别是一些西化严重的科室，实习生很难获得高质量的中医诊疗训练，即使在学校进行了相关课程的实训，也很难在临床开展和应用。

1.1.6 社会因素 我国医疗改革还处在探索改进阶段，医患关系相对紧张。加上《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》的出台，各医疗单位为减少麻烦，相对限制了实习生动手操作的机会。

1.2 临床能力培养存在的问题

医学教育改革虽然已取得长足进步，人才培养质量得到不断提高，但是临床综合基本技能培养仍存在培养方案不科学、不合理，理论知识和实践能力亟待双提高等问题。当下，中医药人才临床能力的培养依赖于医学教育体系的改革与进步。

目前，我国的医学生临床技能教学模式很大程度沿用前苏联模式，出现了实训实践课程操作与理论知识脱节[6]，直接影响了理论课的教学质量以及实训课的实际操作。国内中医药院校临床综合基本技能培养主要存在的问题如下：①中医药院校临床实践课程内容偏少、比例偏低，综合实训机会偏少，中医、西医临床技能不能有效结合；②教学方法偏少、授课方式单一、教学效果偏低，临床技能不能有效融合，医考成绩不理想；③临床技能教学资源匮乏、实训实践条件较差、教学平台不足，无法进行高效预习和复习；④临床技能综合评价形式单一，不能真实反映学生能力和水平，医学生对执业医师资格考试流程不熟悉。

2 总体框架

2.1 基本思路

中西医结合临床技能培养模式改革思路是“文献分析-模式建构-实践检验-模式修正”。首先查阅国内外相关文献，访问相关教师和学生，对学校的临床技能教学模式进行调研，了解临床技能教学模式的研究现状，找到存在的问题；其次进行理论基础、特点及问题分析；最后在文献梳理、调研论证的基础上，遵循中医院校教学规律，适应中医药发展趋势，优化重组现有资源，根据本校的教学改革以及现有条件，构建出新型的符合中医药特色的中医药院校“一融三段多评”临床综合基本技能培养模式。同时选择在山东中医药大学（我院）中医学（八年制）扁鹊班开设课程《临床综合基本技能》，从2016 级开始进行教学模式试点，并逐级进行培养方案完善，逐步提高临床技能课程的教学质量和医学生的临床实践能力。

2.2 具体措施

2.2.1 更新教学理念 认真学习教育部等部门的文件精神，深刻理解“早临床、多临床和反复临床”的意义[7]，坚持“德育为先、能力为重”的理念，以“临床思维培养”为重点，以“规范标准操作”为主线，以“临床基本技能”为核心，以“医学人文素养”贯穿全程。

2.2.2 重构课程内容 重构课程体系是中医学类专业实践教学改革的核心，根据中医学类专业人才培养的目标定位和要求，课程体系的构建要体现中医学的“系统性、规范性和科学性”。在中西医并重、中西医结合的背景下，按照“整合优化，分块设计”原则，对中西医临床技能课程体系进行重构，将中医基本理论、中医基本操作等中医技能内容与西医诊断学、内科学、外科学、影像诊断学、病历书写等西医技能内容进行有效融合，将中西医主干课程的基本理论、基本知识、基本技能和基本思维等与中西医临床技能进行有机整合重构，同时结合学校最新培养方案的运行及执业医师资格考试技能考试的大纲，建设适合中医院校的临床技能课程《临床综合基本技能》。该课程定位为专业必修课，共128 学时，占4 学分，课程内容主要包括七大模块，分别是体格检查、辅助检查、实验室检查、急救技能、基本技能操作、中医技能操作、病历书写。

2.2.3 组建师资队伍 根据课程内容，采取多种措施，组建结构合理、相对稳定、医德师德好、临床技能强、教学水平高、教学效果优的教师队伍，成立了2021 年教学改革团队“临床综合基本技能教学团队”，成员包括第一临床医学院、第二临床医学院及实验实训中心等相关教师。团队采用专职教师与兼职教师相结合的模式，且主讲教师均具有高级职称，分布多个专业，包括中医理论、中医技能、中医实训、西医技能、西医诊断、中医病案、影学像、检验学及急诊学等，专业范围广；教学团队成员长期扎根在教学、实验、临床、技能培训一线，师资力量雄厚，学术水平较高，技术能力过硬。团队采用课前集体备课、课中集体听课、课后集体总结相结合的方法，持续进行教学效果的评价[8]，确保教学质量；同时成员每年轮流前往国内优秀的医学院校进修学习，不断加强教师的业务知识、专业技能和教学技巧的训练与培养。

2.2.4 创新教学方法 临床技能具有操作性、实践性、人文性和技艺性强的特点，因此团队坚持“中医与西医相结合、课内与课外相结合、模拟训练与床边教学相结合、教师指导与学生自学相结合”的原则，采用回顾训练、导师指导、反思讨论、强化训练的教学方法，采取“探究式-小班化”的教学方式。根据每个模块的内容特点，不断创新教学方法，多种教学方法交叉应用[9]，比如教师演示和示教教学法、微格教学法、观摩研究学习法、讨论式教学法、情景式学习法、团队协作教学法等。首先，理论课串原理，实践课重操作，避免了“一看就会、一做就错”的传统理论课教学现象；其次在老师带领下，组成学练互助小组，在共同解决难点的同时，共享规范与技巧，并强调学生与带教老师零距离的实战教学模式；最后充分利用学校实训基地、实验室和附院技能中心、相关科室进行临床实践，在教学中根据实际情况随时调整教学互练节奏。通过不断改进教学手段，营造与临床实际相仿的环境，增强学生学习的积极性与主动性。

2.2.5 打造教学平台 鉴于学校及附院实训条件的改善、信息化教学的加强，根据技能操作的特点，采用模块划分的形式进行进阶式教学。根据不同模块的特点和性质分配课时、调整理论课与实训课的比例；教学过程充分利用学校实训基地、实验室和医院科室场地，充分利用多媒体技术、网络技术，结合小组讨论式教学，进行实景训练，切实提高学生的临床技能，为将来的临床实践奠定良好的基础[10]。一是依托学校先进的实训资源打造模拟教学平台，开展以基本技能培养和模拟训练为主的临床实践能力教学；二是利用网络资源，结合学校政策，与专业公司合作，录制相关技能操作教学视频，建立网络教学云平台；三是借助网络平台和学生互动交流，及时反馈，帮助学生更好更及时的掌握临床操作。

2.2.6 建设教学资源 中西医结合临床综合基本技能内容包括中医技能、西医技能两大部分，均分散在各门专业课程中，如何把这些内容串联起来尤其重要。为了课程顺利开展，学校组织专家团队编写了一本符合临床实际及教学需求的教材《临床综合基本技能》，同时分别制订了《临床综合基本技能教案》《临床综合基本技能教学大纲》《临床综合基本技能教学设计》《临床综合基本技能评分标准》，为临床技能项目提供了标准。为了统一技能培训标准，实现标准化、规范化、同质化教学[11]，依据2021 年人卫版执业医师资格考试指导用书，邀请专业公司制作了部分临床技能操作视频，涉及25 个技能项目，视频时长240 min 以上，极大充实了教学资源。

2.2.7 完善教学制度 为保障教学改革的有效性，提高教学质量，团队先后制订了一系列符合课程建设的有关医学专业本科生实践教学及改革的相关制度[12]。①教学和管理一体化：通过制订统一的教学大纲、课程教案、教学设计与考核标准等，实现《临床综合基本技能》课程的课程组织与教学管理一体化。②教学质量全程监控制度：建立由教学管理人员、主讲教师和学生代表等组成的教学质量监控小组，依据制定的规章制度，在不同教学阶段对教师的教学工作和学生的学习情况进行监控与督导。

2.2.8 改革考核方法 采用“多评”模式，通过形成性评价与终结性评价相结合的方法，全面考核医学生的临床综合能力，使评价更科学、更合理、更客观。①评价时机：阶段性考核主要考核学生的单项技能，期末考核则采用执业医师实践技能考试，全面考核医学生的综合能力，其中阶段性考核占最终成绩的30%；期末考核占最终成绩的70%。②考核内容占最终成绩的30%：中医技能操作、西医技能操作并重。③评价主体：教师团队考核、学生互评与医学生自我评价相结合，避免考核与评价的局限性和差异性。④评价形式：平时成绩是每个模块授课结束后的实践考核成绩及实验报告成绩，期末考核参照执业医师资格考试和Mini-CEX[13]考试模式，采取“分站式”比赛形式，遵循“分站考核、随机抽题、定时完成”的原则，考核的同时，使学生提前熟悉医考流程，全面、熟练掌握操作技能。

3 创新之处

通过设立中西医结合的《临床综合基本技能》课程并付诸实施，对中医药人才临床技能培养模式进行改革，遵循了中医药人才培养规律[14]，且以执业医师资格考试为导向，集中学校优势专业，利用先进的教学条件，构建了符合中医药特色的中西医结合临床综合基本技能培养模式，不断完善临床技能课程教学体系，提高临床技能教学质量。

3.1 课程内容创新

改变以往“单打独斗、各自为战”的授课模式，按照“整合优化，分块设计”原则，对中西医临床技能课程体系进行重构，形成新型实践教学体系。将中医技能与西医技能有机结合起来，将中西医主干课程的基本理论、基本知识、基本技能和基本思维等整合重构，使学生更系统更全面的掌握中西医结合的临床技能。

3.2 教学方法创新

改变以往“集体授课、分组实践、教师为主”的教学方式，采取“探究式-小班化”教学方式，最多按25 人编班，利用多媒体技术、网络技术，加大应用混合式教学、翻转课堂等教学方法，推进启发式讲授、互动式交流、探究式讨论，从注重知识点传授的“以教为中心”向“知识+思维+能力”并重的“以学为中心”的教学模式转变，从“灌输式”[15]、“填鸭式”[16]向“探究式”、“个性化”的培养方式转变。

3.3 教学平台创新

改变以往教师面授为主、效率低下的局面，加强教学平台的建设，增强课前预习、课堂学习、课后复习的三位一体的教学效果。一是依托学校临床实训中心，打造模拟教学平台，开展以基本技能培养和模拟训练为主的临床实践能力教学；二是利用附属医院实习基地，部分内容在临床一线授课，教学更直观、真实；三是结合网络资源，邀请有资质的公司录制相关技能操作教学视频，建立网络教学云平台[17]；四是借助现代网络平台，加强与医学生互动交流，帮助学生更好更及时的掌握临床操作。

3.4 考核评价创新

改变以往“期末一考定成绩”的单一的评价方式，采用形成性评价[18]与终结性评价相结合的方法考核医学生的临床实践能力，同时能够更全面的评价医学生的综合能力。最终成绩来源于平时成绩和期末考核成绩，分别占比30%和70%，其中平时成绩是每个模块授课结束后的实践考核成绩，期末考核参照医师资格考试和Mini-CEX 考试，采取“分站式”比赛形式，评价更真实、客观。

4 成绩分布

2020 学年第1 学期、2021 学年第1 学期分别在2016 级、2017 级中医学（八年制）扁鹊班（每班23 人）开展《临床综合基本技能》的授课，其平时成绩、期末成绩及总成绩统计如下。见图1 ～3。

图1 2016级、2017级中医学（八年制）扁鹊班平时成绩比较

图2 2016级、2017级中医学（八年制）扁鹊班期末成绩比较

图3 2016级、2017级中医学（八年制）扁鹊班总成绩比较

通过中西医结合临床综合基本技能培养模式的改革及实践，既充分调动了医学生的学习积极性，又培养了医学生的自学能力、临床思维能力、临床实践能力以及团队合作精神等临床综合能力。该模式应用于我校2016 级、2017 级中医学（八年制）扁鹊班后，使学生临床能力有较大提升，获实习单位及社会好评，培养的学生在2021 年第十届中国大学生医学技术技能大赛中医学专业赛道预选赛第二站中荣获单项奖和团体特等奖。

5 结语

临床技能作为临床医学的重要组成部分，如何有效提高医学生综合临床能力，理论创新是先导，师资水平是关键，模式改革是核心。国外医学教育改革抓住了问题的实质，从教学模式到课程模式改革，其核心都是强调课程的综合性改革[19]，加强融合与交叉，以此来培养学生的综合能力。

通过丰富教学内容，增加实践机会，融合多种学科于一体，融合多方法于一体，多方位变革教学模式及考核模式，构建适合中医院校的临床综合基本技能课程体系，直接促进了教师的教学和学生的自主学习，通过个性化地实施教学活动，在很大程度上拓展了教学内容和教学形式，更易激发学生的学习兴趣。

通过培养模式的改革及实践，既能充分调动医学生的学习积极性，又能培养医学生的自学能力、临床思维能力、临床实践能力以及团队合作精神等临床综合能力，对医学生临床思维的形成及整体素养的提高都具有重要意义。

通过培养模式的推广应用，能够进一步丰富学校临床技能课程体系，培养一支具备丰富经验的师资队伍，提高教师的临床教学能力。同时也能有效提升医学生的临床实践能力，提高医师资格考试的过关率，不断提高临床教学质量，为以后的临床学习和工作打下坚实的基础。

通过培养模式的完善和总结，以座谈、交流、讲座、会议等形式，向其他同类兄弟院校进行推广。通过经验分享，使更多的医学生受益，为临床输送合格的医学人才。

通过研究认识到问题所在，找到对策，完善中医药人才培养模式，传承中医思维方式，创新中医实践体系[20]，优化西医教学理念，中西医并重，中西医结合，不断培养中医特色鲜明、基础知识扎实、临床能力突出、精医善针达药的当代中医药人才。