钛夹辅助结肠镜术前肿瘤定位对腹腔镜结直肠癌手术效果的影响*

朱晓彬，蔡卫华，李海东，毛 毳

（南通大学附属南通第三医院胃肠外科，南通 226006）

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，外科手术仍是其主要治疗手段。腹腔镜手术具有微创、安全、有效等优势，已广泛应用于结直肠癌的外科治疗，而病灶的准确定位是手术成功的基础[1]。由于腹腔镜手术中难以直接凭触感定位，主要依靠视觉或器械触碰定位，可能影响术中病灶定位的精确度。尽管术中应用电子结肠镜、CT 等辅助定位病灶可提高准确性，但可能延长手术时间，且部分患者可能存在结肠镜进镜困难、肿瘤位于游离度较大的部位等，导致定位出现偏差甚至误判，不利于手术的实施[2]。近年来，研究[3]显示内镜下钛夹标记辅助定位能够提高肿瘤定位准确性，对手术体位摆放、切口选择及治疗等均具有积极意义。本研究分析了钛夹辅助结肠镜术前定位在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月—2021 年10 月期间，在南通大学附属南通第三医院接受腹腔镜结直肠癌手术患者86 例，其中男56 例，女30 例；年龄25～80 岁，平均（60.54±6.37）岁。根据定位方法分为两组：单纯结肠镜定位47 例为结肠镜组，钛夹结合结肠镜定位39 例为联合组。纳入标准：（1）诊断为结直肠癌；（2）术前接受肿瘤结肠镜定位或钛夹辅助结肠镜定位；（3）初次行结直肠癌手术；（4）年龄＞18 岁；（5）患者本人和（或）家属均知晓，且签署知情同意书。排除标准：（1）多发病灶者；（2）阑尾肿瘤者；（3）结直肠转移性肿瘤者；（4）既往结直肠手术史者；（5）既往已具有钛夹标记联合腹部平片定位者；（6）临床资料不全。本研究获得南通大学附属南通第三医院伦理委员会审核且批准通过（EK2021028）。两组患者在年龄、性别构成、BMI、病灶直径及梗阻情况等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（n,%,）

表1 两组患者一般临床资料比较（n,%,）

1.2 定位方法 结肠镜组术前接受单纯结肠镜检查。对于无肠梗阻表现者，检查前4 h 常规肠道准备；如具有不全肠梗阻表现，则于检查前3 d 开始给予缓泻处理，检查前6 h 开始肠道准备；肠梗阻者先行肠镜下支架置入，待梗阻缓解后再行检查。由具有多年结肠镜操作经验的医师完成检查，置入结肠镜，发现病灶时先于镜下采集数据后明确病变组织行病理检查，于镜下判断病灶所在肠段，并在进镜及退镜过程中记录数据后明确病变与肛缘距离。完成检查后立即进行腹部平片检查，根据测量的病灶与肛缘距离进行体表标记。联合组则在常规结肠镜检查时，取组织病理检查后，于病灶上、下缘用钛夹标记，并记录病灶与肛缘距离。完成检查后开展腹部平片检查，根据立位、卧位X 线片中钛夹的位置活动度，准确定位病灶部位，与测量距离进行比对，并于体表标记。两组均根据标记位置进行下一步手术操作，如以上两种定位方法均失败，则在术中进行结肠镜定位及CT 定位等，术中按结直肠肿瘤治疗原则行腹腔镜下肠段及相应系膜切除，两组腹腔镜下结直肠癌手术方法一致。

1.3 观察指标 记录两组术中所见病变部位，并将术前定位结果与实际部位进行比较，统计术前定位准确率；记录并比较两组术前标记耗时、手术时间、病灶远切缘距离、淋巴结清扫数及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组定位准确率比较 与手术所见实际病灶分布位置比较，联合组的定位准确率显著高于结肠镜组（χ2=19.024,P<0.01），见表2。

表2 两组定位准确率比较（n,%）

2.2 两组手术情况比较 联合组根据钛夹辅助肠镜定位结果选择切口或穿孔位置，均获得良好的术野显露及病灶切除效果。两组标记耗时、远切缘距离及淋巴结清扫数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），结肠镜组手术时间长于联合组（P<0.05），见表3。

表3 两组手术情况比较（）

表3 两组手术情况比较（）

2.3 两组并发症发生情况比较 联合组未发现钛夹所致并发症。两组术后近、远期并发症发生情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较（n,%）

3 讨论

腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的微创意义及安全性已获得了广泛认可，其根治效果几乎与开腹手术相当，具有创伤小、并发症少、术后康复快等优势[4]。术前准确定位病灶是合理选择穿刺孔及术式的重要依据，也是手术顺利的关键，尤其是对病灶体积较小、向腔内生长或尚未侵犯浆膜层的病灶，术前精准定位更有利于彻底切除病灶和淋巴结清扫，且对缩短手术耗时及降低并发症发生率意义重大[5]。

传统结直肠癌术前定位方法主要有腹部CT 扫描、钡剂灌肠造影、结肠镜检查等，但均各有缺陷。腹部CT 扫描极易受肠道清洁度、肠腔充气程度、病变大小、呼吸及移动伪影等的影响，尤其是病灶直径<3 cm 时具有更高的漏诊风险，且无法进行活检定性诊断，临床意义欠缺[6]。钡剂灌肠造影极易受肠道清洁度的影响，对小病灶具有一定的漏诊风险，且造影后可能存在钡剂残留而影响手术开展或增加切口污染风险[7]。结肠镜检查具有较好的直观性，镜下可直接获取病灶组织进行定性诊断，但由于肠腔内除回盲瓣外缺乏其他明确解剖学标准，定位不甚准确[8]。同时，结肠镜检时充气牵拉、患者的肠管套叠或检查者主观因素影响等，均影响了结肠镜检定位的准确性。尤其是当肿瘤位于横结肠、乙状结肠等游离度较大、伸展性较好的部位时，单纯依靠结肠镜进镜与退镜过程中病灶与肛缘距离测量的方法进行定位存在较大的偏差，不利于手术的顺利实施[9]。本研究中，结肠镜组术前定位准确率为80.85%，其中横结肠及乙状结肠定位准确率相对较低，分别为75.00%、71.43%，定位错误率较高。

金属钛夹既往主要用于消化道止血等，因其钳夹作用较为牢靠，也被应用于病灶标记以指导组织活检或治疗。通过钛夹定位便于腹部平片观察，其原理是利用X 线片下钛夹显影呈短棒状高密度影，而充气肠管呈低密度影，便于准确定位肿瘤并观察肠管走行，指导手术切口或腹壁穿刺孔的定位、肿瘤位置定位等，便于手术操作[10-11]。值得注意的是，部分患者的横结肠较长，拍摄X 线片时钛夹影可能有位置偏差，故本研究拍摄立位和卧位片，确保定位准确。此外，钛夹标记定位的操作较简便，可在首次结肠镜检查时开展，完成钛夹定位后即可行X 线片检查，提高定位准确性[12]。本研究中，联合组采用钛夹辅助结肠镜定位，准确率达100.00%，较结肠镜组明显提高，与方碧艳等[13]报道基本一致。本研究还发现，联合组的手术时间更短，远切缘距离及淋巴结清扫数虽无明显差异，但联合组仍表现出一定的优势，且标记耗时并无明显增加。分析其原因，钛夹标记与结肠镜定位结合可提高定位准确性，有利于选择合适的穿刺孔位置，便于术野暴露及手术操作，节省操作时间。研究[14]显示，钛夹标记在癌症放疗亦具有指导意义，间接说明了钛夹定位的准确性。而结肠镜组因部分患者术前定位失败，术中定位导致手术耗时延长，且操作过程中向肠腔内注入气体可能导致肠道过度扩张，占用手术空间，增加了手术难度。同时，术中进行结肠镜检查需调整体位及套管穿刺位置，也将增加手术耗时[15]。钛夹本身对机体并无损害，本研究亦未见钛夹标记相关并发症，两组术后近、远期并发症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），证实了钛夹辅助结肠镜术前定位是安全可行的。

综上所述，腹腔镜结直肠癌术前应用钛夹辅助结肠镜检查可准确定位肿瘤，便于手术顺利开展，且不增加并发症，能为直结肠癌的手术治疗提供参考依据。但本研究样本量较小，且为单中心研究，术前钛夹标记辅助定位的现实意义仍需大样本前瞻性对照研究确定。