计划行为理论在围介入期肝癌患者居家运动锻炼中的应用*

戚龙菊，徐凤霞，蒋逢辰，周水平，陈世园，廖泽华，邵义祥，周 震，王庆华**

（1 南通大学实验动物中心，南通 226001；2 南通大学附属南通第三医院科教科；3 上海大学附属南通医院，江苏省南通市第六人民医院急诊科；4 南通大学医学院）

肝癌在全球范围内是一种发病率、死亡率极高的恶性肿瘤。60%～70%的肝癌患者确诊时已错过最佳治疗期，依据治疗标准优先选择肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization,TACE），又称介入治疗[1-2]。近年来，有氧运动锻炼作为肿瘤康复的行为干预方式之一，对机体具有多种益处：有效降低肝癌患者疲乏[3]、增强免疫系统功能、抑制肿瘤细胞生长[4]、提高睡眠质量[5]，改善抑郁状态[6]等。居家有氧运动锻炼因简便易行、经济花费低、无需特殊辅助器械及场地，同时减少了因交通、场地、天气、时间等原因造成的种种不便更易被广大患者接受。然而，患者在住院期间，因受到医务人员的监督、关注、指导等原因，其锻炼依从性常处于较高的水平；但患者一旦出院居家，缺乏专业人员的监督，其运动锻炼依从性就会大大降低。锻炼依从性不高是影响锻炼效果的最主要因素[7]。为提高患者运动锻炼依从性，推广有氧运动在肝癌患者康复中的应用，本研究引入计划行为理论（theory of planned behavior,TPB），以该理论为指导框架，制定居家运动锻炼方案应用于围介入期肝癌患者，有效提升了患者的运动依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法筛选研究对象，将2018 年1 月—2019 年12 月在南通大学附属南通第三医院接受介入治疗的肝癌患者91 例纳入研究队列，持续随访至出院后12 周。纳入标准：（1）检测资料完整，且符合《2017 年中国原发性肝癌诊疗规范》；（2）接受过肝脏介入术治疗未出现远端转移者；（3）性别不拘，年龄18～65 岁；（4）能条理性阐述问题，思维缜密清晰；（5）知晓病情且同意参加者；（6）通过运动安全评估者（Barthel 指数评分＞90 分，6 min 步行距离＞150 m）。排除标准：（1）精神功能异常，无民事行为能力者；（2）妊娠及哺乳期患者；（3）爱好并有规律性进行运动锻炼者（≥3 次／周，≥30 min／次）；（4）出现肝外肿瘤转移者，或合并其他重要器官功能衰竭或肿瘤者。本研究患者及家属均知悉情况并签字确认，同时通过南通大学附属南通第三医院伦理委员会审批（E2017009）。

1.2 研究方法

1.2.1 理论框架 TPB 包含行为态度、重要他人支持、知觉行为控制、行为意向及行为产生5 个要素。前3 个要素的正向反馈会有效提升研究对象正向行为意向。本研究以TPB 为理论指导框架，为肝癌围介入期患者制定居家锻炼理论模型（图1）。

图1 围介入期肝癌患者居家锻炼行为理论模型

1.2.2 干预措施 成立干预团队，参照美国癌症协会（American Cancer Society,ACS）为非临床住院患者推荐中等强度的运动类型：快走、慢跑、上下楼梯、踢腿运动、广场舞等。运动处方：5 d／周，30 min／次，周期为12 周，每天5 500～8 000 步活动量。Borg 自觉劳累分级量表评分11～13 分为中等运动强度。以TPB 为理论模型指导参与者进行居家运动锻炼，院内学习期为2 周及居家锻炼行为管理期为12 周，共14 周，见表1。

表1 基于TPB 构建居家有氧运动锻炼方案

1.2.3 研究工具（1）自行设计患者一般资料收集表，包含：姓名、职业、性别、年龄、婚姻情况、经济来源及收入、医疗保险情况等；临床资料：入院时间、诊断、既往TACE 治疗次数、合并其他疾病情况等；运动锻炼资料：种类、时间、频率等。（2）运动依从性量表[8]：共15 条目，分为身体锻炼依从、锻炼监测依从、主动寻求建议依从3 个维度。每条目采用1～4 级评分：1分，根本做不到；2 分，偶尔做得到；3 分，基本做得到；4 分，完全做得到。得分愈高，表明依从性愈高。依从率=实际依从性得分／理论依从最高分×100%，依从率<50%表示低水平，50%～75%表示中等水平，＞75%表示高水平。该量表在本研究中的克朗巴赫系数是0.831，表明信效度良好。

1.2.4 资料收集 团队成员经统一培训后向受试者发放调查问卷，所有问卷现场发放，现场收回，研究者同时负责向受试者做好沟通解释工作。问卷收集的时间为患者TACE 治疗后3 d 及12 周后。

1.2.5 质量控制调查（1）问卷质量控制：首先对团队成员进行统一培训，考核合格后方可参与本研究；问卷发放前，研究人员与调查对象做好充分沟通，解释研究目的、意义、实施过程、保密、隐私、公平等原则；问卷填写过程中，研究者陪伴在侧，给予及时、详细答疑；问卷资料收集后要检查质量，编码有效问卷，录入前再次整体核查，双人各自录入，随后对比核对，确认无差错后进行后续统计学处理。（2）临床干预质量控制：本研究涉及的医师、护士及辅助人员须拥有试验方案中所列出的专业知识及工作经验；所有参与本研究的成员都应严格履行职责，遵循本次干预方案，同时采用标准规程，确保质量；患者出院后研究者通过微信群、电话随访、家庭访视、运动日记等形式随访至出院后12 周，提高参与者依从性，保证研究顺利进行；调查中所有观察结果应加以核实，对数据处理每个阶段开展质量控制，确保数据的真实性、完整性、准确性和可重复性。

1.2.6 统计学方法 使用Epidata 3.1 软件建立数据库，双人独立录入原始数据，SPSS 23.0 软件行统计分析。采用描述正态分布计量资料，干预前后结果比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 纳入本研究的91 例患者中死亡1例，病情加重退出3 例，失访3 例，剔除无效问卷2份，最终82 例完成了本研究。其中男71 例，女20例；年龄39～65 岁；肝癌分期Ⅰa、Ⅰb 期39 例，Ⅱa、Ⅱb 期12 例，Ⅲa、Ⅲb 期22 例，不确定分期18 例；既往未行TACE 治疗30 例，既往TACE 治疗1～3 次者37 例，4～5 次者10 例，＞5 次者14 例。

2.2 干预前后肝癌患者运动依从性比较 干预前91 例肝癌患者的运动依从性总得分和总依从率处于低水平，干预后总依从性及各维度依从性均较干预前显著升高（均P<0.001），见表2。

表2 干预前后运动依从性得分比较（）

表2 干预前后运动依从性得分比较（）

3 讨论

近年来，介入治疗成为中晚期肝癌患者非手术治疗的首选方式[9]，治疗后肿瘤复发、转移、生存率低、预后差等造成了该类患者生理、心理多重压力[10]。因此，围介入期肝癌患者的管理成为了医务人员关注的重点。已有研究[11-14]证实运动锻炼对肝癌机体的益处：改善局部组织血氧供应，促进有氧代谢[12]，降低血脂及炎症反应等。尽管有氧运动锻炼的效果得到了证实，但目前肝癌患者的运动依从性仍然不高，锻炼依从性是影响锻炼效果的最关键因素。依从性又被称为遵医行为，WHO 将其定义其为：病患维持自身行为同医务人员的建议保持一致性的程度。主要包括两类行为：一是为了预防和延缓疾病病情的进展，对行为指导、健康教育、避免危险因素等预防措施的依从程度；二是对服药、检查、治疗、进食等医疗治疗措施的依从程度。

TPB 最早由I.AJZEN 等[15]提出的社会心理学理论，主要用于解释人们的行为决策过程。该理论模型认为行为态度、重要他人支持（主观规范）、知觉行为控制（自我效能或自信心）越正向，则越容易与行为意向及正向行为建立正反馈。TPB 已被大量研究[16-17]证明可有效解释和预测受试者锻炼行为，并被广泛应用于锻炼行为相关研究领域，是目前最为有效的理论模型之一。

本研究结果表明在基于TPB 模型制定的干预措施影响下，患者运动依从性总得分、总依从率、各维度依从性得分和各维度依从率均较干预前显著提高（均P<0.05）。TPB 模型的核心是认为行为意向可以直接或间接调控个体行为；同时，重要他人支持、行为态度、知觉行为控制又可影响行为意向。作为预测行为的一个最佳变量，行为意向能客观反映个体在实现某种行为过程中愿意采取尝试的程度或付出多少努力。其与具体行为之间呈正相关关系，也是所有行为表现的必须过程。换言之，行为意向越强烈则个体越倾向于实现某种行为。此外，行为态度这一指标能有效反映个体在决定是否达成某项行为时的主观态度；而主观规范能反映重要他人和团体对个体行为决策的影响。因而，个体行为态度越正向，对重要团体和他人支持的感知度越高，进而提升其对自身知觉行为的控制力，也就越倾向于决策和落实具体行为。

本研究在TPB 理论模型的指导下，定制了相应的支持体系，涵盖理论授课、语音随访、家庭访视和个性化指导等，并以此为依托对参与者多层次、多空间、多方式进行宣教和培训，提升其对居家运动锻炼的接受度和认知，增强其对运动锻炼的正向行为意识，并使其熟稔居家运动锻炼的基本知识和技巧。TPB 理论模型显著提高了参与者自我锻炼监测的依从率（56.04% vs 81.00%）。与此同时，充分利用参与者环境中正向因素，如重要他人和团体支持，进而对这一优势资源进行培训和引导，使之能理解患者居家运动锻炼的重要性和必要性，从而对患者提供必要的支持，营造一个正向反馈的锻炼环境。重要他人和团体支持有效提高参与者主动寻求建议的依从性（52.20% vs 78.05%），与A.HUGON 等[18]的主观规范是预测依从性意向的关键变量这一研究结论相一致。本研究对象为围介入期肝癌患者，属于终末期患者，对家人、重要他人以及团体的依赖程度较高，也更加顺从重要他人对其执行该行为的期望。本研究主要采用运动日记、个体化指导以及重要他人支持等方式增强了参与者居家锻炼的积极性与自信心，提高了参与者身体锻炼依从性（46.29% vs 64.82%）。

综上所述，知觉行为控制直接调控锻炼意向，参与者对按医嘱开展居家锻炼的自我控制能力越强，这种按医嘱锻炼的意向越强烈，会促使参与者产生运动锻炼的行为意向，提高身体锻炼依从，最终促进了运动锻炼行为的产生。本研究以TPB 理论模型为框架，制定了相关干预措施并集中于该理论的前面3个要素，直接或间接地促进产生运动锻炼行为意向，最终促使运动锻炼行为发生。本研究证实了在提高围介入期肝癌患者居家运动锻炼依从性方面，基于TPB 的干预方案具有积极的意义，值得推广借鉴。