多层螺旋CT(MSCT)诊断冠状动脉狭窄程度的准确性及漏诊、误诊的原因分析

赵 爽 曹美楠 徐广玲

中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院放射诊断科 (黑龙江 哈尔滨 150030)

冠心病(coronary heart disease，CHD)多由冠状动脉血管狭窄所致，引发心肌缺血、缺氧以及器质性病变[1-2]。近年来，CHD在我国发病率逐年升高，患病群体呈年轻化趋势，严重影响患者生活质量。因此，早期筛查、及早干预对于临床CHD的防治工作具有重要意义。目前临床诊断CHD的“金标准”为冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，但该方法为有创检查且价格且费用较高，在临床应用中存在一定的局限性[3]。随着影像学检查技术的不断发展，多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)被应用于临床冠状动脉管腔狭窄及斑块诊断中，该方法分辨率较高，可通过造影增强及横断面、曲面重建反应冠状动脉管腔狭窄程度[4-5]，与CAG相比费用较低且无创，是重要的临床诊断方式。因此，本文旨在探讨MSCT在诊断冠状动脉狭窄程度准确性中的价值，并探讨漏诊及误诊的影响因素，以期为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年5月～2022年6月于我院就诊的96例冠心病患者为研究对象，其中男性51例，女性45例，患者年龄35～83(58.19±3.06)岁。

纳入标准：经CAG证实伴有不同程度冠状动脉狭窄；接受检查前未接受干预治疗。排除标准：合并严重肝肾功能不全者；急性心肌梗死、严重心律失常或心力衰竭者；靶血管严重钙化者；水电解质失衡者；妊娠或哺乳期妇女。本研究内容符合伦理审查标准，受试者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCT检查 采用256层螺旋CT机(Brilliance iCT，Philips)对患者行MSCT检查，患者心率控制在70次/min以下，若诊断心率超过70次/min则给予酒石酸美托洛尔片。CT扫描参数：电流550～700mAs，电压120kV，螺距0.18～0.2mm，探测器准直0.6 mm，旋转时间0.33s/360°。先行冠状动脉平扫，然后增强扫描，确定扫描延迟时间及自动触发层面后，以5.0～6.0mL/s的速率通过静脉输注1.0mL/kg造影剂，CT值>100HU后开始扫描，并将扫描结果传输至工作站进行后续处理。

1.2.2 冠状动脉造影检查 MSCT检查间隔一周采用飞利浦Alloer血管造影机对患者行CAG检查，方法采用Judkins法，穿刺部位局部麻醉后经桡动脉穿刺，成功后置5F和8F动脉鞘，以造影剂碘海醇造影，采集影像资料并处理。

1.3 冠状动脉狭窄程度评估标准由两名放射科医师双盲阅片，对比与CAG诊断冠状动脉狭窄的一致性。以CAG 检查结果作为金标准分析MSCTA检查冠状动脉狭窄的一致性。诊断标准：冠脉管腔狭窄率为0提示无狭窄；狭窄率<50%提示轻度狭窄；狭窄率>75%提示重度狭窄。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料以%表示，通过χ2检验对比组间差异。以CAG检查结果为“金标准”，评估MSCT的诊断效能。一致性检验采用Kappa检验，Kappa>0.75提示两组一致性佳。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MSCTA对冠心病患者冠状动脉斑块的检出情况96例CHD患者中共682个节段，MSCTA检查满足管腔评价标准的冠状动脉节段为588段，不满足管腔评价标准的冠状动脉节段94段，其中70个节段为心率波动较大造成运动伪影，14个节段有金属支架，10个节段为图像处理情况不佳，96例患者共有165处狭窄。

2.2 不同程度冠状动脉狭窄MSCTA、CAG检查影像学特点轻度、重度及重度冠状动脉狭窄MSCTA、CAG检查影像学特征见图1。

2.3 MSCTA与CAG诊断冠状动脉狭窄的一致性分析MSCTA与CAG诊断不同程度冠状动脉狭窄的Kappa值分别为0.946、0.877及0.895，Kappa值均>0.75，一致性较高，见表1。

表1 MSCTA与CAG诊断冠状动脉狭窄的一致性分析

2.4 MSCTA诊断冠状动脉狭窄的准确性评估MSCTA诊断轻度冠脉狭窄的敏感度、特异度及准确性为96.55%、99.07%、98.18%；诊断中度冠脉狭窄的敏感度、特异度及准确性为95.24%、97.22%、96.97%；诊断重度冠脉狭窄的敏感度、特异度及准确性为93.75%、99.25%、98.18%，见表2。

表2 MSCTA诊断冠脉狭窄程度的效能

2.5 MSCTA诊断冠状动脉狭窄的误差分析MSCTA诊断冠状动脉轻度狭窄误诊1段，漏诊2段，误诊率和漏诊率分别为0.93%、3.45%；MSCTA诊断冠状动脉中度狭窄误诊4段，漏诊1段，误诊率和漏诊率分别为2.78%、4.76%；MSCTA诊断冠状动脉重度狭窄误诊1段，漏诊2段，误诊率和漏诊率分别为0.75%、6.25%，误诊原因包括客观原因(血管充盈不佳、斑块钙化、测量误差、伪影)及观因素(中心线偏离)。漏诊原因包括包括客观原因(血管充盈不佳、斑块钙化)及主观因素(未取到最窄层面)。

3 讨论

CHD是临床常见的心血管疾病之一，与冠状动脉斑块形成密切相关，多发于左前降支近中1/3、右冠状动脉中1/3及回旋支，其临床终点为心绞痛发作和急性心肌梗死等[6-7]，严重威胁患者的生命安全。目前CAG是临床诊断CHD、评估冠状动脉狭窄程度的金标准，但该方法具有侵入性，费用相对较高且容易引起栓塞、动静脉痉挛等并发症[8]。而MSCTA具有扫描范围广、扫描速度快及分辨率高等特点，其强大的后处理技术如多平面重建、曲面重建等可优化图像资料，重建血管和周围组织解剖结构图像，减少伪影干扰[9]。

通常情况下冠状动脉狭窄程度大于50%即可判定为CHD，狭窄程度以上70%以上则需行支架介入治疗[10]。郭燕等[11]的研究表明，MSCTA诊断左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉狭窄的准确性较高。申洪宪等[12]通过对比常规CAG检查及256排螺旋CT冠脉成像技术在CHD诊断中的准确性，结果显示256排螺旋CT冠脉成像技术可有效诊断冠脉管腔狭窄程度及斑块性质。本研究96例CHD患者中共682个节段，MSCTA检查满足管腔评价标准的冠状动脉节段为588段，可评价率为86.22%，影像学表现为冠状动脉斑块，斑块早期组成多为脂质，致使血管扩张，导致管腔径减小[13]。加之斑块内炎性反应容易释放大量炎性细胞因子，导致斑块体积增大，加重管腔狭窄程度[14]。

研究表明[15]，CTA在诊断冠状动脉狭窄方面具有较高的价值，尤其是在排除冠状动脉狭窄方面具有明显优势。本研究结果表明，MSCTA与CAG诊断轻度、中度及重度冠状动脉狭窄的Kappa值均>0.75，具有较高的一致性。以CAG诊断结果为金标准，MSCTA在冠状动脉轻度狭窄诊断中敏感度、特异度及准确性为96.55%、99.07%、98.18%，误诊率和漏诊率分别为0.93%、3.45%，其漏诊可能与呼吸运动、心脏运动等干扰因素造成伪影有关，而误诊原因多为斑块钙化导致显影不清，与杨志强等[16]的研究结果一致。MSCTA在冠状动脉中度狭窄诊断中的敏感度、特异度及准确性为95.24%、97.22%、96.97%，误诊率和漏诊率分别为2.78%、4.76%，漏诊原因可能为血管走向迂曲，误诊原因为血管充盈不佳、钙化斑块、测量误差及伪影，与邓君良等[17]的研究结果一致；MSCTA在冠状动脉重度狭窄诊断中的敏感度、特异度及准确性为93.75%、99.25%、98.18%，误诊率和漏诊率分别为0.75%、6.25%，漏诊原因为医师未取到最窄层面，误诊原因为如钙化斑块、血管充盈不佳等。

综上所述，256层MSCTA在冠状动脉狭窄诊断中发挥重要作用，其敏感性、特异性及准确性高，安全可靠，血管充盈不佳和斑块钙化是导致MSCTA漏诊及误诊的主要原因。但本研究样本量较小且均来自单中心，可能造成研究结果的偏倚，日后仍需扩大样本量进行多中心研究验证本研究结论。