基于CiteSpace的国内外叙事护理研究热点可视化对比分析

侯佳坤,徐雪芬,叶金英

浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006

近年来,随着我国医疗卫生体制的转型及人们对自身权利意识的增强,我国医患间信任水平及满意度持续下滑,医患纠纷事件发生率持续增加,医患关系已成为当前社会关注的热点话题。有研究[1]表明,将近一半的医患冲突是由于医务人员缺乏人文关怀、医患之间缺乏信任及有效沟通不足所致。叙事护理通过对患者的关注倾听和临床故事的解读,可以全方位了解患者的疾病故事,促进医学人文扎根于临床实践,实现患者的整体照护理念,是医学人文渗透临床实践的有效途径。本研究通过对国内外叙事护理的发文量、期刊及国家进行分析,并结合近10年来叙事护理研究的高频关键词及突现词,探讨叙事护理的研究热点及发展趋势,旨在为我国学者对叙事护理进一步研究与应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献的检索与筛选

国内文献以中国知网为数据源,采用主题词检索的方法,检索词为(叙事OR叙事治疗OR叙事疗法OR叙事医学)AND护理,文献类型为期刊。国外文献以Web of Science核心合集为数据源,采用布尔逻辑检索方式,检索式为“TS =(narrative OR narrative therapy OR narrative medicine)AND nur* AND 语种=English AND 文献类型=(article)。时间区间为建库至2021年12月。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:与主题相符且公开发表的学术期刊刊载论文。排除标准:未能检索到全文的文献,重复发表的文献,会议摘要、科普短篇、讲座通信等非研究型文献及所有灰色文献。

1.3 资料的提取与分析

利用NoteExpress软件对文献去重,之后严格按照纳排标准筛选文献。将从中国知网检索得到的数据资料以Refworks格式导出,以download.txt格式保存并使用CiteSpace 5.8.R1软件转换为软件可分析格式。将从Web of Science检索得到的数据资料以纯文本格式导出,以相同格式保存。然后采用CiteSpace 5.8.R1软件分别对中国知网及Web of Science所得数据进行分析,根据数据库文献具体分布情况选择时间跨度,时间节点设置为1年。根据研究目的选择期刊、作者、关键词等进行节点分析。

2 结果

2.1 文献检索情况

国内文献初始检索获得742篇,通过剔除重复发表论文、会议纪要、人物访谈等无关论文15篇,共检索出727篇有效文献。通过检索Web of Science核心合集数据库并根据纳排标准剔除不相关文献,最后纳入国外叙事护理文献3 254篇。文献检索日期为2022年3月13日。

2.2 叙事护理研究现状

2.2.1年份分布

国内外叙事护理研究发文量呈逐渐上升趋势。国外叙事护理研究从1991年开始出现,我国叙事护理相关研究从2006年开始开展,较之国外,我国叙事护理相关研究起步较晚。2017年之后我国叙事护理文献数量逐渐增多,2021年发文数量最多,达215篇。2001-2021年国内外叙事护理研究文献发表时间分布见图1。

图1 2001-2021年国内外叙事护理研究文献时间分布

2.2.2期刊分布

727篇国内文献共涉及209种期刊,其中发文量排前三的期刊为全科护理、叙事医学、护理学杂志。3 254篇国外文献共涉及917种期刊,其中载文量最高的期刊为JournalofAdvancedNursing,发文量达130篇,其次为JournalofClinicalNursing。国外叙事护理相关文献主要期刊见表1,国内叙事护理相关文献主要期刊见表2。

表1 国外叙事护理相关文献的主要期刊(n=3 254)

表2 国内叙事护理相关文献的主要期刊(n=727)

2.2.3国家分布

截止2021年12月,Web of Science检索显示发文靠前的多为欧美国家,其中美国发文量最多,达1 105篇,英国发文量排名第二,发文量为614篇。叙事护理发文量排名前9位的国家见表3。

表3 Web of Science叙事护理发文量排名前9位的国家(n=3 254)

2.3 叙事护理的研究热点

2.3.1近十年国内外叙事护理关键词聚类分析

高频关键词能够揭示国内外叙事护理领域的研究热点。研究者利用CiteSpace 5.8.R1软件对2012-2021年发表的国内外叙事护理方面文献进行关键词聚类分析,并绘制叙事护理关键词共现知识图谱,见图2。国内外叙事护理研究关键词的对比见表4。国外叙事护理研究热点有experience(体验)、education(教育)、intervention(干预)等,研究内容可归纳为3方面,体现在心理学领域的关键词有narrative(叙事)、mental health(心理健康)、experience,表现护理研究领域的关键词包括education、palliative care(姑息照护)、qualitative research(质性研究),强调对临床应用的关键词包括health(健康)、intervention、quality of life(生活质量)等。近十年,国外叙事护理研究文献采用LLR算法得到442个节点、4 032条连线,国内叙事护理研究的中文文献采用LLR算法得到320个节点、827条连线。国内叙事护理研究热点有叙事护理、叙事教育、生活质量、叙事医学、叙事疗法、叙事研究、健康教育等,研究内容可归纳为2个方面,体现在研究方向的关键词有叙事护理、叙事医学、叙事教育、叙事疗法;强调临床应用的关键词有心理护理、人文关怀、生活质量、健康教育、负性情绪等。

表4 国内外叙事护理研究关键词的对比表

表4(续)

2.3.2近十年叙事护理研究的前沿

突现词分析可以准确把握某个领域的研究前沿。叙事护理研究前沿随着时间变化处于动态发展过程中,在各个阶段研究侧重点不同。通过对国内外关键词的突现性分析,绘制国内外2012-2021年叙事护理领域突现关键词可视化图谱,国内外叙事护理研究前沿对比图见图3。在2012-2014年,discourse(表露)、stroke(脑卒中)、chronic illness(慢性疾病)成为国外研究前沿,其中表露突现词最高(5.30);2015-2018年国外研究集中于system(综述)、resilience(复原力)、internet(互联网)、pattern(模式)等方面,2019-2021年decision-making(决策支持)及implementation(执行)引起研究者的重视。纵观国内研究前沿,在2012-2017年,国内研究在叙事教育、同理心、质性研究等方面研究较多,其中叙事教育突现词最高(6.91);在2018-2021年突现为临床护理和满意度,表明国内叙事护理相关研究阶段研究逐渐深入,开始延伸至临床护理实践领域。

图3 国内外叙事护理研究前沿对比图

3 讨论

3.1 叙事护理研究现状分析

本研究结果显示,叙事护理文献量逐年增长。国外叙事护理研究相关文献最早是由Quill等[2]在1991年发表在ArchivesofInternalMedicine杂志中,国内则最早出现在2006年。从最早发文年份来看,国内叙事护理研究相比于国外研究起步晚近15年。从发文国家分布来看,叙事护理发展不平衡,其中欧洲国家发文量较大,由表3可知,发文量前9位的国家分别分布在欧洲(6个)、北美洲(2个)、大洋洲(1个),共发文3 146篇,占比为96.7%。美国作为发表文献量最多的国家,在叙事护理研究中居于领先地位。

3.2 叙事护理研究热点分析

3.2.1提升患者的健康实践

随着我国人文关怀和整体护理观的兴起,叙事理念逐渐出现在护理学中。外文数据库中高频关键词和聚类包括care、intervention、communication、risk、mental health,中文数据库中高频关键词和聚类包括生活质量、人文关怀、心理护理、健康教育、叙事疗法等。可以看出,国外叙事护理临床实践主要包含以下方面:第一,降低患者的负性情绪。叙事护理常作为一种干预手段来感知患者的疾病认知及情绪体验,在与患者共情的过程中,可以帮助患者进行积极自我故事探索并促进其心理调适。叙事护理临床实践模式仍在发展,当前已被应用于癌症患者[3]、老年患者[4]等人群中。第二,促进护患双方交流。叙事沟通可以使低知识人群便于理解并可以克服信息传播的阻力,在增进对患者的理解方面具有极大的潜力。国外针对叙事交流的理论、模式、作用机制及临床实践等方面已有较为广泛的研究,如Nielsen等[5]探讨了日记作为一种叙事媒介,在促进护患双方交流、增进双方理解方面具有积极作用。第三,增强患者的预防保健意识。使用以影音、图文为载体的叙事形式在促进患者的健康行为方面具有较满意的结果。Lee等[6]采用随机对照试验的方法验证了叙事影音形式在提升女性接种宫颈癌疫苗的意愿及接种率的有效性。也有研究使用随机对照试验验证了叙事形式的健康教育在缩短急性心肌梗死患者及时就医时间的有效性[7]。这些临床实践均增加了患者的预防保健意识,有助于促进全民健康。我国叙事护理临床实践大多应用于降低患者的焦虑、抑郁、病耻感等负面心理问题,但总体研究深度不足,研究较少。综合来看,我国叙事护理在实践模式、作用机制及应用领域等方面,还需要进一步的探索与研究。

3.2.2促进护理的教育改革

中外文数据库中高频关键词包括education、叙事教育、叙事教学法、教学方法和医学叙事能力等。为了规范护理人文实践模式由自由化、分散化转化为科学化和规范化,研究者逐渐意识到叙事医学在护理人文实践中的重要性。早在20世纪90年代初,美国、加拿大、澳大利亚等国家的高等医学院校已设有专门的叙事教育课程,Nehls[8]在1995年提出,将叙事教学法应用于护理领域中,并认为叙事教学法可提升护理学生的解释分析能力,可以促进护理教育改革。之后,国外研究开始陆续探讨叙事教育在护理领域中应用的形式、步骤、内容等方面,均取得了不错的进展。而国内对叙事教育在护理领域中的探索仅进行了小规模适用研究。我国研究热点包括护理人员叙事能力的量表开发及叙事护理素材的开发[9-10]。叙事教学方法研究热点主要包括精细阅读、平行病历及反思性写作等[11],但仍未形成规范的叙事护理教育课程。

3.2.3扩展护理的研究领域

外文数据库中高频关键词和聚类包括experience、narrative、perception、narrative inquiry,中文数据库中高频关键词包括叙事研究。叙事研究是护理领域中出现的一种新的质性研究方法,常通过叙事性访谈对患者疾病经验、疾病感知进行资料的收集并进行叙事分析。在临床护理实践中应用叙事对话可以帮助患者提升主动性、一致感和连续性,也可以帮助护士更好地理解患者的处境,提升叙事能力,落实人文关怀护理实践。聆听、探索、解构和反思是创造积极叙事必备的环节。在对话开始阶段,护士应定位护患之间平等合作的关系,以不评判的态度进入患者的故事;在对话过程中,护士首先需要发现患者叙事中的隐含意义及对当前困境的帮助作用并有效回应患者疾病叙事;在对话结束时,护士可适当表露自我从患者叙事过程中学到的经验,或为患者输出积极故事或经验故事。当前的叙事研究热点大多集中于国外,主要包括以下方面:第一,探讨患者的疾病经验。Haydon等[12]使用叙事研究方法探索了心搏骤停幸存者的疾病经验,以便于医护人员个性化提供护理与照护。第二,收集护士的专业体验。Koehn等[13]根据30名重症监护室的护士建立了从错误中吸取教训的理论模型,主要模型包括5个阶段,分别为失去平衡、活在错误中、报告或讲述错误、活在后果中、潜伏在脑海中,该研究揭示了执业护士发生医疗差错的独特经验,这些发现可以为改进错误报告和避免护士出错提供建议。Singh等[14]使用叙事方法探讨了科研护士对其职业工作的看法及经验,该研究有助于减轻护士的工作压力来源。而国内针对叙事研究的文献大多针对于教育领域,在临床护理实践中应用较少,尚未形成体系,仍需进一步深入推进。

3.3 叙事护理研究前沿分析

3.3.1满意度提升

患者满意度一直以来是评价医疗服务质量的重要指标。满意度在突现关键词中出现时间最晚,可能是领域内的最新研究前沿。患者满意度多取决于享受的护理服务体验及护理结局的影响,随着我国医疗卫生事业的发展,现代医学模式呈现为生物-心理-社会为一体的医疗模式,而与之相匹配的沟通方式在我国仍处于探索阶段,以叙事为核心的沟通模式可以提升医务人员的疾病信息共享能力及共情能力,从而提升其医疗满意度。当前研究主要是通过降低患者的负性情绪及提升沟通质量间接提升患者的住院服务体验及满意度。如Rybarczyk等[4]采用经过培训的、与患者年龄相仿的志愿者对患者进行生活叙事访谈,表明了叙事干预可以有效提升患者的满意度。Xu等[3]的随机对照试验采用针对性的叙事护理模式,显示提高了患者治疗信心及生活质量,亦提高了肿瘤化疗患者的满意度。周雪等[15]通过将叙事性沟通策略应用于癌症患者的病情告知方面,从而间接提升了患者交流的满意度。未来叙事护理应用于提升住院患者服务质量、出院后病情随访程序、探索患者疾病体验、提供个性化护理,从而提升患者的满意度,可能成为新的研究趋势。

3.3.2决策支持

患者参与决策对患者参与、医患关系和患者满意度均产生积极的影响,已经逐渐成为研究焦点,在临床实践中也是一项新的挑战。叙事沟通通过关注患者的故事并采用形象生动的方式提供信息,一方面可以帮助患者想象决策的后果并帮助其理解所涉及的情绪问题,另一方面,也可以为患者及其他潜在决策者提供空间整合患者的经验故事从而辅助决策。郭慧玲等[16]通过ICU关怀日记在ICU患者中的使用,在疏散患者负面情绪的同时加强了医护患三者之间的沟通,从而满足了患者及家属的信息需求,起到了更好的决策作用。Eggeling等[17]使用随机对照试验验证了叙事条件下的医患交流有助于患者的医疗决策。目前,叙事护理在促进患者进行决策支持实践领域中仍然处于起步阶段,未来叙事护理应在探究护患双方理解的程度、提升护患双方沟通方法方面促进患者进行决策支持实践。

3.4 本研究的不足及启示

本研究利用CiteSpace可视化软件分析了国内外叙事护理的研究现状、研究热点与前沿。研究结果显示叙事护理研究受到了越来越多学者的关注,我国应借鉴国外叙事护理研究热点与前沿并结合我国国情探索出适合我国的叙事护理理念及体系,以促进我国卫生事业的发展。由于各个数据库更新时间的不一致性,检索结果与实际收录的文献数量可能存在一定的差异,具有一定的局限性。今后的研究应加强研究团队间及各专业领域间的合作,在其他护理领域中探索新的切入点,从而不断更新护理实践。