两种危重症预后评估系统预测一家教学医院EICU患者预后的比较研究

甘斯婷 李万杰 伍靓靓 方向韶*

急诊医疗服务体系是指将院前急救-院内急诊-危重症监护三个部门紧密地联系起来，形成急救链环，急诊重症监护病房（Emergency Intensive Care Unit，EICU）是其中的重要环节。不同于中心ICU 和专科ICU 收治对象主要来源于住院患者、诊断相对明确、有相对固定治疗路径的特点，EICU收治对象既有急诊患者也有院内专科急危重症患者、多数患者存在多系统损伤、疾病谱既有术科系统也有非术科系统疾病、诊断多数未明的特点。

国际上多采用急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）和序贯器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分来量化评估危重症患者病情严重程度［1］。两种评分已在综合性ICU 和专科ICU 中得到验证和广泛接受［2］。然而，两种评分对EICU 患者预后预测的价值如何、各有何优缺点？目前研究相对较少。本研究回顾性分析一家教学医院EICU 近两年来收治患者的临床特点，分别研究两种评分对危重症患者预后的预测能力以及判断预后的阈值，以助力指导急诊疑难危重症的临床救治。

1 临床资料

1.1 一般资料以2021 年1 月至2022 年9 月在中山大学孙逸仙纪念医院EICU 治疗的560 名患者作为研究对象。纳入标准：（1）2021 年1 月至2022年9 月于我院EICU 治疗的患者。（2）在EICU 住院时间至少≥1 d。排除标准：（1）研究期间因慢性疾病反复收入EICU 治疗≥2 次者，仅计算首次。（2）临床、护理资料不完整。

1.2 分组根据患者病历首页的出院状态将预后分为两组，改善组和非改善组。死亡患者为非改善组，医嘱离院患者、转下级或地方医院的患者为改善组；关于非医嘱离院患者病情的判断，在患者预后方面，如出现资料采集者和管床医生意见不一致时，可由第三方（患者主管主治及以上级别医师）确认患者预后。

1.3 研究方法数据收集：（1）一般人口学资料：如患者年龄、性别、入EICU 来源、EICU 住院时间、主要疾病类型、是否接受2 级以上手术（特指送到手术室完成的手术，气管切开除外）等。（2）入EICU24 小时内APACHE Ⅱ评分的最差值、SOFA 评分的最差值［3］。

1.4 统计学分析采用Shapiro-Wilk test 检验各指标的正态性情况，如计量资料符合正态分布且方差齐，则采用（± s）表示；如计量资料不符合正态分布或方差不齐，则采用四分位数［M（P25，P75）］描述。计数资料以例数及百分比表示。采用受试者操作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC curve，ROC 曲线）研究APACHEⅡ评分及SOFA 评分的敏感性和特异性，以及最大约登指数下的临界值，比较两种评分对患者预后的预测能力。以上数据分析、处理均采用SPSS Statistics 26.0 统计软件进行统计学分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般描述资料本研究共纳入研究对象560人，研究对象的年龄介于14-99 岁，平均年龄为［64（52，72）］岁。EICU 住院时间介于1-144 天，平均天数为［3（1，7）］天。其它资料见表2-1。

表2 两个评分的AUC、敏感度、特异性及最大约登指数下的临界值

表2-1 研究对象的一般描述资料（560 例）

2.2 两个评分对预后的预测价值通过ROC 曲线研究患者入EICU24 小时内APACHE Ⅱ评分及SOFA 评分两种方法评估患者预后的预测价值，两种方法的渐进显著性均小于0.01，两种方法均有效。其中APACHE Ⅱ评分ROC 曲线下面积为0.89，诊断价值中等，SOFA 评分ROC 曲线下面积为0.92，诊断价值较高。当患者APACHE Ⅱ评分大于17.5 分时，可预测该患者预后较差，当患者SOFA 评分大于5.5 分时，可预测该患者预后较差。详见表2。

3 讨 论

560 名研究对象的年龄介于14-99 岁，平均年龄为64（52，72）岁，提示EICU 收治患者年龄跨度大，主要为高龄患者，多有基础性疾病，病情易于短期内向危重方面转化，预后较差。EICU 患者来源方面，急诊来源的患者占47.1%，专科转入来源的患者占52.9%，所收治患者的共同特点均有多病共存、诊断不清特点。急诊科医生知识面相对较广的特点决定了对处理多病共存疾病具有相对优势，但同时也存在专科知识深度欠缺的缺点，需要专科的支持和多学科协作。本EICU 非术科疾病患者占比较高，大部分为脓毒症、多器官功能障碍综合征、心源性猝死、血液系统疾病、自身免疫性疾病，慢性疾病急性发作患者。术科疾病主要为四级手术术后重症监护、围手术期重症感染、院外来源的脓肿合并脓毒性休克患者。EICU 收治患者来源广，合并病因较多，全身情况复杂，生命体征不平稳，救治难度大，存在较高的死亡率。

危重症严重程度一般是根据危重患者的基础病情、临床症状、体征和实验室检查数据等进行加权或赋值，从而量化评价疾病严重程度。它不仅能客观评价危重患者面临死亡或严重并发症的危险程度，而且能帮助临床医生早期识别潜在的危重病情，减少患者病情向危重症发展的概率。

当前APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分被广泛应用于危重症患者的评估，可预测重症患者的死亡率［4-6］。本研究发现对于EICU 患者，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分两种预后评估系统同样具有较好的预测价值。我们发现，与APACHE Ⅱ评分相比较，SOFA 评分对预后的预测价值更高，提示其更适合本单位EICU 患者的预后评估。SOFA 评分能在临床中重复、多次计算单个或全体器官功能障碍的情况，是动态的评估指标，是对APACHE Ⅱ评分系统的补充和完善［7］。有研究发现［8］，SOFA 评分系统预测危重患者1 个月死亡率相当精准，重症死亡患者APACHE Ⅱ评分与SOFA 评分呈正相关性，两者联合运用对患者的预后评估有重要价值。故本研究建议在EICU 患者入EICU 时快速筛查可选择APACHE Ⅱ评分，结果为阳性患者则可再进一步的病情评估。推荐采用SOFA 评分对器官功能障碍进一步评估，可在住院期间内重复、追踪评估患者病情。

本研究的研究对象来源于单个医院的EICU，结果是否同样适合其他医疗机构EICU 需要进一步验证。其次，对于APACHE Ⅱ评分与SOFA 评分，只收集了入EICU24 小时内的最差值，所建立预测预后的模型为一个相对静态模型，缺乏动态观察与研究。

APACHE Ⅱ评分及SOFA 评分两种方法均可有效预判EICU 患者预后，SOFA 评分预测预后的效能更高。当患者APACHE Ⅱ评分大于17.5 分时，可预测该患者预后较差，当患者SOFA 评分大于5.5 分时，可预测该患者预后较差。