基于行为转变理论的阶段性护理在四肢烧伤康复期患者中的应用

[摘要]目的：觀察基于行为转变理论即行为阶段转变理论模型（The transtheoretical model and stages of change，TTM）的阶段性护理模式在四肢烧伤康复期患者中的应用效果。方法：选取2019年1月-2022年3月笔者医院收治的145例处于康复期的肢体烧伤患者，按随机奇偶编号分组，将奇数编号患者纳入观察组（73例），偶数编号患者纳入对照组（72例）。对照组予以常规护理，观察组在对照组护理的基础上予以基于行为转变理论的阶段性护理。两组均持续干预3个月，比较两组患者瘢痕状况、心理状态、自我效能、社会支持情况及患者对护理的满意度。结果：干预后，观察组患者瘢痕及疼痛评分（Vision algetic standard，VAS）均低于对照组（P＜0.05）；观察组心理韧性评估量表（Connor-davidson resilience scale，CD-RISC）评分高于对照组，中文版体象障碍自评量表（Chinese version of the body image disorder self-rating scale，BIRS-C）评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）及心理特征应对量表（Trait coping style questionnaire，TCSQ）-积极评分高于对照组，TCSQ-消极评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者主观支持、客观支持及社会利用度均高于对照组（P＜0.05）。观察组对沟通交流、专业指导、心理护理等满意度评分均高于对照组（P＜0.05）。结论：基于TTM的阶段性护理可有效提高患者心理韧性及自我效能，改变其消极态度，降低其创面疼痛感及体象感知偏差，提高其社会支持程度，提升患者康复效果，且可有效提高患者整体护理质量。

[关键词]行为转变理论；阶段性护理；四肢烧伤；康复期；康复效果；心理转变

[中图分类号]R644    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0184-05

Application of Staged Nursing Based on Behavioral Change Theory in Patients with Limb Burns During Rehabilitation

WU Haiqi，XU Lamei，XU Juanjuan

[Department of Plastic and Burn Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University（Jiangsu Provincial People's Hospital），Nanjing 211113，Jiangsu，China]

Abstract： Objective  To observe the application effect of staged nursing based on transtheoretical model and stages of change （TTM） in patients with limbs burn during rehabilitation period. Methods  A total of 145 patients with limb burns during rehabilitation period admitted to the hospital were enrolled between January 2019 and March 2022. According to odd-even number method， they were divided into observation group （73 cases， odd number） and control group （72 cases， even number）. The control group was given routine rehabilitation nursing，The observation group was given staged nursing based on behavioral change theory on the basis of the control group. All were continuously intervened for 3 months. The scars recovery， psychological state， self-efficacy and social support were compared between the two groups.The satisfaction evaluation of different nursing modes was compared between the two groups. Results  After intervention， scores of scars and visual analogue scale （VAS） in observation group were lower than those in control group （P＜0.05）. The score of Connor-Davidson resilience scale （CD-RISC） in observation group was higher than that in control group， and score of Chinese version of the Body image Disorder Self-rating Scale （BIRS-C） was lower than that in control group，the differences were all statistically significant （P＜0.05）. The scores of General Self-efficacy Scale （GSES） and Trait Coping Style Questionnaire （TCSQ）-positive in observation group were higher than those in control group， and score of TCSQ-negative was lower than that in control group，the differences were all statistically significant （P＜0.05）. The scores of subjective support， objective support and social utilization in observation group were higher than those in control group group （P＜0.05）. The scores of communication， professional guidance and psychological nursing in observation group were higher than those in control group （P＜0.05）. Conclusion  The staged nursing based on TTM can effectively improve psychological resilience and self-efficacy of patients， change negative attitude， reduce wound pain and body image perception deviation， improve social support，rehabilitation effect，and can effectively improve the overall quality of nursing.

Key words： the transtheoretical model and stages of change; phased nursing care; limb burn; rehabilitation period; rehabilitation effect; psychological changes

烧伤是指皮肤组织因接触热力而导致的组织损害，轻度烧伤为皮肤浅表损害，多可在2周内愈合，中、重度烧伤常有瘢痕生成，康复期相对较长，瘢痕处疼痛感也相对持续[1-2]。肢体烧伤患者因肢体功能受损，对其日常生活造成的影响较大，而目前大多数患者对康复的自我管理能力有限，康复训练多不能坚持，导致患者最终康复效果不佳，影响烧伤部位功能恢复，预后不佳。TTM是一个综合性的心理研究理论，认为人的行为变化是一个连续的、动态的、逐步推进的过程，它提出在事件发展的不同阶段，个人的行为动机不一，采取的行动也会随之而变化[3]。因此，可通过改变个人每个阶段行为意向，来引导其实施正确的行为。近年来，TTM在临床健康管理中的应用效果较好，基于此，本研究应用该理论对笔者医院烧伤科护理流程进行优化，旨在提升整体护理质量，改善患者心理状态和行为意识，提高最终康复效果。具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2022年3月笔者院收治的145例处于康复期的肢体烧伤患者为研究对象，按随机奇偶编号分组，将奇数编号患者纳入观察组（73例），偶数编号患者纳入对照组（72例）。观察组：男36例，女37例；平均年龄（38.26±3.36）岁；主要烧伤部位上肢44例，下肢29例；烧伤深度Ⅱ度30例，Ⅲ度43例；平均烧伤面积（28.96±4.23）%；对照组：男34例，女38例；平均年龄（37.89±4.57）岁；主要烧伤部位上肢42例，下肢30例；烧伤深度Ⅱ度31例，Ⅲ度41例；平均烧伤面积（28.58±4.27）%。两组患者以上一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准：①首要诊断为“肢体烧伤”者；②年龄≥18岁；③烧伤程度为浅Ⅱ度和（或）Ⅲ度；④均处于烧伤康复期[4]；⑤文化程度在小学及以上，无沟通障碍者；⑥患者及家属对本研究内容了解全面且同意参与，并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①肢体障碍者；②有精神意识障碍者；③合并恶性肿瘤者；④有先天性免疫功能障碍者；⑤有严重心肝肾功能障碍者；⑥血液系统异常者；⑦近期有除烧伤外其他生活重大变故者。

1.4 护理方法：对照组予以常规护理。具体方法如下：①基本生命体征监测与记录；②病室每日进行定期消毒，预防交叉感染；③烧伤部位遵医嘱进行换药清洁，嘱患者保持周围皮肤清洁，着宽松衣服，防止压迫伤处；④予以营养支持，嘱患者进食高热量、高蛋白食物，必要时予以肠外营养；⑤健康宣教：按照临床路径采用回授法进行床边交谈，告知患者烧伤康复的注意事项及重要性，指导患者进行早期功能训练；⑥出院时告知患者居家护理注意事项，每2周对患者进行电话随访，了解患者康复情况并予以指导，嘱患者按期返院复诊。观察组在对照组护理的基础上予以基于TTM的阶段性护理。两组均持续护理3个月。

1.4.1 基于TTM的阶段性护理模型及流程构建：①护理模型构建。成立护理小组，小组共10名成员，其中护士长1名，专业康复师1名，护理组长2名，责任护士6名。护士长担任本组组长，组内成员均已通过TTM理论培训并考核合格；②流程构建。根据TTM理论分为4个阶段，以改变患者行为意向为第一阶段（第1周），引导目标准备为第二阶段（第2～3周），规范行为为第三阶段（第4周），维持健康行为为第四阶段（第5周～出院后）。

1.4.2 护理实施：按照以上构建的流程逐步实施护理干预。

1.4.2.1 第一阶段：①以图文、视频的方式与患者面对面进行肢体烧伤康复训练宣教，让其明白康复训练在疾病恢复及预后的地位，并以正反典型病例进行对比讲解，更加深层次的让患者明白未坚持康复训练或不良健康行为可能会造成的后果，树立其向正确健康行为转变的信念。②设置主要照护者认知宣教讲座，对患者主要照护者进行相应的认知宣教，提高主要照护者的认知水平。

1.4.2.2 第二阶段：①康复师对患者进行全面的评估，并與其及其家属共同制定康复计划，并对主要照护者进行康复技能的培训和宣教，让患者了解自身状况的同时让其及其家属也共同参与至康复计划的制定中。在此阶段引导患者说出目前最想要达到的目的，并与其共同判断此目的的可行性，帮助患者制定目前最易达到的目标。如缓解疼痛，可指导患者采用肌肉放松法、转移注意力法、音乐疗法等；作息不规律者为其制定作息时间表，并与其主要照护者共同予以监督；服药依从性差者为其制定服药记录表，并规定其对每日服药情况进行记录，责任护士每日予以监督；②心理干预：在此阶段要予以患者足够的支持，包括家人朋友在情感、物质上的支持及医护人员在专业知识上的支持。嘱家属常与患者进行沟通，话题可以以回忆让患者感到快乐、轻松的时光或生活中的趣事为主，转移患者注意力，缓解患者抑郁情绪；医护人员在面对患者及家属的问题时应及时给予解答，并予以专业指导。

1.4.2.3 第三阶段：在此阶段需不断给予患者鼓励，增强患者信心，帮助患者建立良好的行为习惯，逐步恢复关节功能。①饮食指导：利用图文并茂的方式向患者讲解目前所需补充的元素及对应食物推荐，如补充维生素可以食用胡萝卜、山楂、新鲜的瓜果蔬菜，豆制品等；补充优质蛋白可以食用瘦肉、牛奶、鸡蛋等；忌食辛辣刺激性食物；②生活行为：有吸烟喝酒史患者指导逐步戒烟戒酒；③康复训练：关节活动由被动向主动逐步过渡，严格按照康复计划进行训练，责任护士给予指导、监督及鼓励。

1.4.2.4 第四阶段：康复师在此阶段可对患者康复计划进行适当调整。每周开设患者健康宣教讲堂，并以日常生活为主要切入点，如饮食、情绪控制、功能康复、用药管理、皮肤护理等方面进行分课堂讲解，课后设置至少10 min提问环节，当堂进行解答。出院前。建立康复微信沟通平台，邀请患者及其主要照护者入群，群内进行不定时的康复护理小贴士推送，并于每周进行1次微信交流会，给予患者社会支持。要求患者按照康复计划进行每日群内打卡，每2周对患者进行电话随访，了解患者康复情况并予以指导，嘱患者按期返院复诊。

1.5 观察指标

1.5.1 瘢痕康复及疼痛情况：护理干预3个月后，采用改良版温哥华瘢痕量表[5]评估患者瘢痕康复情况，该量表包含瘢痕高度、硬度、颜色、自觉症状与局部血管5个方面，评分0～15分，分数越高说明瘢痕恢复越差。采用视觉模拟评分法（VAS）评估干预前后患者烧伤部位疼痛程度，评分0～10分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛，分数越高，说明疼痛感越强。

1.5.2 心理状态：分别于干预前、干预3个月后采用CD-RISC[6]、BIRS-C[7]及TCSQ[8]评估患者心理状态。CD-RISC的Cronbach's α系数为0.87，包含能力（8项）、忍受消极情绪（7项）、接受变化（5项）、控制（3项）、精神影响（2项）5个维度，共25项，每项评分0～4分，分数越高，代表患者心理弹性越好，承受压力程度越好。BIRS-C的Cronbach's α系数为0.922，包含力量与健康（14项）、社交障碍（5项）及身体外观（8项）3个维度，共27项，每项评分0～4分，分数越高，表示患者对自身体象认知偏离度越高。TCSQ的Cronbach'sα系数0.75，包含积极（10项）与消极（10项）两个维度，每项评分1～5分，患者行为向分数高的方面偏移。

1.5.3 自我效能：分别于干预前、干预3个月后采用GSES[9]评估患者自我效能。GSES的Cronbach'sα系数为0.872，包含10个项目，各项评分1～4分，分数越高，说明患者自我效能感越强。

1.5.4 社会支持度：分别于干预前、干预3个月后采用社会支持评定量表[10]（Social support rating scale，SSRS）评估患者的社会支持度。SSRS的Cronbach'sα系数为0.896，包含主观支持（0～16分）、客观支持（0～12分）以及利用度（0～12分）3个维度，分数越高，说明社会支持度越高。

1.5.5 患者护理满意度：干预结束后，采用笔者医院自制的满意度评价表，邀请患者對本次护理方案进行评价，Cronbach'sα系数为0.794，包括沟通交流、专业指导、心理护理3个项目，每项评分100分，以高分为优。

1.6 统计学分析：本研究数据均采取双人录入法进行整理，使用SPSS 22.0分析数据。患者平均年龄、烧伤面积、各项指标评分等计量资料均满足正态分布，以（x?±s）表示，采用t检验；患者性别、主要烧伤部分等计数资料均以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者瘢痕康复及疼痛情况比较：干预前，两组患者瘢痕及VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者瘢痕及VAS评分均有下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者心理韧性及体象障碍自评情况比较：干预前，两组患者心理韧性及体象障碍评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者CD-RISC评分均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）；BIRS-C评分均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者自我效能及应对行为情况比较：干预前，两组患者自我效能和应对行为评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者GSES及TCSQ-积极评分均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）；TCSQ-消极评分下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者社会支持情况比较：干预前，两组患者社会支持各评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者主观支持、客观支持及社会利用度评分均上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者护理满意度评分比较：观察组对沟通交流、专业指导、心理护理的满意度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

3  讨论

烧伤多属突发事件，突如其来的事故易打破患者的心理平衡，且烧伤后康复期较长，对于肢体烧伤患者，其肢体功能受限，对生活造成的影响较大，患者多有逃避、自卑之感，导致多数患者依从性差，自我管理能力不佳，影响康复效果[11]。TTM理论是以心理学为基础延伸的个人行为理论，认为个人行为与其需要和动机有关，可通过改变其行为意向，引导建立正确信念，转变其错误行为。基于此，本研究在TTM理论的引导下构建笔者科室肢体烧伤患者康复护理模式，结果显示，观察组术后3个月的瘢痕恢复情况优于对照组，提示TTM理论引导的康复护理模式可能对烧伤患者的创面修护有促进作用。分析其原因可能是，TTM理论以“知”、“信”、“行”为框架，通过引导患者转变其行为意向，提高其认知水平、建立行为信念、最终可改变其不良行为，且在每个阶段予以患者相应的支持，可有效提高患者临床配合度，从而提高患者康复效果。

烧伤后的疼痛感剧烈且持续时间长，疼痛会增加患者的心理负担，影响创面恢复。本研究显示，干预后，观察组的疼痛感减弱更为明显，可能是由于在观察组干预期间，常与患者进行沟通，予以专业支持，且指导其缓解疼痛的非药物干预方式，可有效促进患者对烧伤部位疼痛进行自我调节，降低患者的心理负担，提高患者疼痛阈值，从而减轻患者疼痛感。于艳丽等[12]研究也提出采用支持性护理可有效降低烧伤患者疼痛感。本研究显示，干预后观察组CD-RISC评分和BIRS-C评分均优于对照组，这一结果提示，TTM理论引导的康复护理模式可有效改善患者心理健康状态。分析其原因可能是，在观察组干预期间，不仅注重患者行为，也注重患者的心理，予以患者情感上的支持，且本研究还注重其主要照顾者的认知水平提升，与患者家属共同构建一个轻松舒适的环境，可有效消散其不良情绪[13]。高佳丽等[14]研究中也提到行为改变理论可有效提高其心理韧性。既往也有研究称[15]烧伤患者心理韧性的提高可有效促进患者创伤后的成长。研究显示，观察组较对照组自我效能感高，应对方式更向积极面转变。分析其原因可能是，在观察组干预期间，以阶段性护理为流程，患者更易于接受，且在引导制定目标期间以患者自身要求为主导，可有效提高患者自我效能感，医护人员在后续行为规范中作为引导者，不断肯定患者进步，予以患者正向反馈，可增强患者自信心，促使患者更加积极面对疾病。

社会支持乃是个人于社会立足之根本，研究显示，观察组患者的社会支持度高于对照组，提示观察组对社会的融入优于对照组。TTM理论可通过正向引导患者做出最大的改变，更好的调动患者的主观性和自我管理能力，从而提高其社会支持水平，促使患者找到自我价值。且在第四阶段对患者进行认知提升和巩固，出院后随时进行认知培训和交流，予以长期社会支持，定期的交流会方便患者之间进行沟通，共同鼓励，促进其更好的融入社会。本研究结果显示，观察组沟通交流、专业指导、心理护理的满意度评分均高于对照组，可见TTM理论引导的阶段性护理模式更得患者青睐，患者对护理人员的工作更为认可。

综上，基于TTM理论的阶段性护理可有效提高患者心理韧性及自我效能，改变其消极态度，降低其创面疼痛感及体象感知偏差，提高其社会支持程度，提升患者康复效果，且可有效提高患者整体护理质量。

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[收稿日期]2022-07-02

本文引用格式：武海琪，许腊梅，许娟娟.基于行为转变理论的阶段性护理在四肢烧伤康复期患者中的应用[J].中国美容医学，2023，32（4）：184-188.