姿势性高低眼畸形的病因和临床特点及分度的探究

齐田源，党禄，陈孝强，李学拥，荀文兴，赵华强，李金清

[摘要]目的：探討姿势性高低眼畸形的病因及临床特点，制定畸形分度，为患者诊治提供依据。方法：分析2008年1月-2020年6月笔者医院收治的31例姿势性高低眼畸形病例的临床资料，总结其病因及临床特点，制作高低眼畸形患者分度模拟图，以问卷调查的形式，探究人群对此畸形分度的评判，制定临床畸形分度。结果：姿势性高低眼畸形患者大多有先天性肌性斜颈和寰枢椎半脱位病史，即患者长期头部偏斜状态造成婴幼儿至青少年期面中部骨骼因重力原因发育畸形，其主要特征为瞳间线与骨性鼻长轴不成直角，而骨性鼻长轴基本与下面部中线基本重合。临床分度：瞳间线偏斜0°～1°为正常，1°～3°为轻度，3°～5°为中度，5°～7°为重度，＞7°为极重度。结论：姿势性高低眼畸形是瞳间线与骨性鼻长轴不成直角的面部偏斜畸形。瞳间线偏斜大于5°以上的严重病例可能与患者儿童时期的寰枢椎半脱位或先天性斜颈病史有关。

[关键词]颌面骨畸形；面部偏斜；高低眼；瞳间线；分度

[中图分类号]R770.4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0042-04

Exploration of the Etiology，Clinical features and Grading of Postural Asymmetrical Eyes Deformity

QI Tianyuan1，DANG Lu1，CHEN Xiaoqiang2，LI Xueyong1，XUN Wenxing3，ZHAO Huaqiang1，LI Jinqing1，4

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，General Hospital of Southern Theater Command， Guangzhou 510010，Guangdong，China; 3.Department of Stomatology，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 4.Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To explore the etiology and clinical features of postural asymmetrical eyes， and to formulate the malformation classification， so as to provide a basis for diagnosis and treatment of patients. Methods  The clinical data of 31 cases of postural asymmetrical eyes admitted to the author's hospital between January 2008 and June 2020 were analysed to summarize the etiology and clinical features， to make a deformity simulation diagram， to explore the population's judgment of this deformity index in the form of a questionnaire survey and  to develop clinical deformity index. Results  Most of the postural asymmetrical eyes patients had a congenital muscular torticollis or atlantoaxial rotatory subluxation， where the patient has the long head deviation state of the patient caused developmental deformity of the midfacial skeleton due to gravity during infancy to adolescence. The main feature is that the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis， while the bony nasal long axis basically coincides with the lower facial midline. Clinical grading ： the skewing of the interpupillary line is normal from 0°-1°，mild from 1°-3°， moderate from 3°-5°， severe from 5°-7°， extremely severe＞7°. Conclusion  Postural asymmetrical eyes is a facial deviation deformity in which the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis. Severe cases with the skewing of the interpupillary line greater than 5° may be associated with congenital muscular torticollis and atlantoaxial rotatory subluxation in patient's childhood.

Key words： maxillofacial bone deformities; facial deviation; asymmetrical eyes; interpupillary line; grading

颜面左右对称是面部审美的基本尺度和视觉敏感点，面部不对称会破坏面部的和谐及美感[1]。当眼睛这扇“心灵的窗户”高低不一时，尤其会造成患者心理上的困扰，当畸形严重时更是会影响患者正常的社交和生活，临床上将这种外观通俗称为“高低眼”，其绝大多数是骨性畸形所致。临床上可以导致“高低眼”外观的疾病较多，例如单侧冠状缝早闭症、第一二鳃弓综合征等[2-3]，但上述疾病为额骨和下颌骨发育畸形所致，而临床上部分患者无上面部和下面部的畸形仍有“高低眼”外观。笔者发现此类患者儿童时期多有长期头部偏斜史，根据目前医学共识，尽量从病因定义特定疾病，故将其称为“姿势性高低眼畸形”，以下简称为高低眼畸形。目前尚无文献对此类畸形的病因、临床特点及分度进行探究，因此本研究拟通过分析患者的临床资料并调研人群来归纳总结病因、临床特征及分度，以期为成功诊治姿势性高低眼畸形提供参考，从而提高患者的满意度。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2008年1月-2020年6月因典型高低眼畸形在笔者医院就诊的31例患者，其中男14例，女17例，年龄18～29岁，平均（22.94±3.28）岁，取得患者知情同意后，获取并分析其病史、体格检查、CT数据及照片资料。

1.2 纳入标准：①年龄大于18岁者；②有较为明显的“高低眼”外观；③无颌面部及眼鼻类整形史；④无髁突外伤史或髁突骨软骨瘤史；⑤无严重的眼鼻部软组织畸形疾病；⑥知情同意此研究并签字确认者。

1.3 排除标准：①合并其他严重全身性疾病者；②妊娠及哺乳期妇女；③临床资料不完备者。

1.4 观察指标：将双侧瞳孔中点连线称之为瞳间线[4]，骨性鼻根点和鼻下点的连线称为骨性鼻长轴，做骨性鼻长轴垂线，其与瞳间线相交于较低侧的瞳孔中心一侧，所成夹角称为瞳间角（单位：°），其中无高低眼畸形者的瞳间角为0°，再将双侧瞳孔相对于骨性鼻长轴垂线的高度差称为瞳孔落差（单位：mm）。由同一研究人员独立对患者照片资料结合三维CT数据中的瞳距和瞳孔落差进行测量，其中瞳距为s，瞳孔落差为h，瞳孔间水平距离为b，瞳间角α=arcsinh/s（见图1），测3次取平均值，每次测量间隔1 d，以降低测量偏倚。

1.5 制作高低眼畸形分度图：根据高低眼畸形的解剖特征，制作不同瞳间角的模拟图。使用Photoshop软件模拟出虚拟人物的肖像，保持鼻部、嘴唇和单侧眼睛形态及位置不变，调整另一侧眼部的高度改变瞳孔落差h，以此来改变瞳间角α。其中需要注意的是瞳距s也会随着瞳孔落差h的改变而改变，但两瞳孔间的水平距离b不会改变，此时α=arctanh/b，以此来制定分度图。

1.6 调查问卷：制作调查问卷，了解医学相关专业人员对上述高低眼畸形分度图的评判，以此为基础制定临床分度。见表1。

2  结果

2.1 高低眼畸形病因分析：根据病史资料分析，31例患者中有26例先天性肌性斜颈，5例寰枢椎半脱位，其中较为严重病例6例（见表2），其余25例为轻度或中度畸形。

某寰枢椎半脱位的典型病例患者影像学资料如图2，笔者考虑患者高低眼面部畸形病因可能为儿童时期头部重量较大，颈部力量薄弱，先天性斜颈或寰枢椎半脱位的患儿头部长期处于严重偏斜的位置，最终导致颌面骨在发育过程中受重力影响而畸形成长，从而引起高低眼畸形。

2.2 高低眼畸形临床特点：31例患者瞳间角为（4.8±1.3）°，瞳孔落差为（5.1±1.2）mm。从影像学资料及术前照片分析，姿势性高低眼畸形患者具有如下5个典型的临床特点（见图3）：①外形上呈现为两眼高低不一且眼周部软组织无明显畸形；②眼平面与骨性鼻长轴不成直角（最重要的临床特点）；③骨性鼻长轴基本与下面部中线重合；④部分患者低眼侧的鼻骨坡度陡，高眼侧鼻骨坡度缓；⑤患者无明显下颌骨和额骨的发育畸形。

2.3 问卷调查结果分析：本次调查共回收完整调查问卷283份，排除做答时间过快的问卷和与总体平均水平差异过大的问卷后得到有效问卷257份，有效率为90.81%。总体上，人群对不同程度的高低眼的分度为：瞳间角0°～1°正常，1°～3°轻度，3°～5°中度，5°～7°重度，＞7°为极重度（见图4）。当瞳间线相对于骨性鼻长轴垂线偏斜（瞳间角）为2°时，约83%的人可以识别这一偏斜。以往研究表明，颧骨、上下颌骨或者颏部的不对称仅在双侧差异超过4～5 mm时，才会产生可识别的不对称[5-6]。由此可见，医学专业相关人员对于高低眼畸形的敏感程度远远高于颧骨、上下颌以及颏部的不对称。

3  讨论

面部不对称畸形的分类有很多种[7]，其中Bishara分类[8]将面部不对称畸形分为牙型（Dental）、骨型（Skeletal）、肌肉型（Muscular）和功能型（Functional），而Obwegeser和Makek等[9]將面部不对称畸形分为半侧下颌骨延长（Hemimandibular elongation）和半侧下颌骨肥大（Hemimandibular hyperplasia）两类。上述两种分类对亚洲人临床治疗方案的指导意义不大，我国和韩国使用的分类方法对临床诊治上更具指导意义。韩国医生结合颏部的前后突出度，进一步将面部不对称畸形分为：①仅有颏部偏斜；②下面部中线正常，左右侧下颌骨大小不一；③下面部中线偏斜，颏部前突；④下面部中线偏斜，颏部后退[10-11]。我国应用比较广泛的分类方法是将面部偏斜分为：①颏部偏斜，患者仅有颏部偏斜畸形，双侧下颌骨升支基本对称；②偏牙合畸形，下面部中线与骨性鼻长轴明显成角，咬合关系多为Angle Ⅰ类关系；③偏突牙合畸形，下面部中线与骨性鼻长轴明显成角，颏部前突，咬合关系多为Angle Ⅲ类关系；④偏缩牙合畸形，下面部中线与骨性鼻长轴明显成角，颏部后缩，咬合关系多为Angle Ⅱ类关系[12]。笔者认为，可将姿势性高低眼畸形囊括进面部偏斜畸形之中，即面部偏斜分为：①偏牙合畸形；②偏突牙合畸形；③偏缩牙合畸形；④颏部偏斜；⑤姿势性高低眼畸形，瞳间线与骨性鼻长轴不成直角，骨性鼻长轴基本与下面部中线基本重合。

临床上还有多种疾病可以致患者呈“高低眼”的外观，例如单侧冠状缝早闭症、第一二鳃弓综合征和先天性睑裂狭小综合征（Blepharophimosis-ptosis-epicanthusinversus syndrome，BPES）等。其中单侧冠状缝早闭症的患者患侧额骨后缩，顶骨下陷，健侧额骨代偿性生长，患侧眼眶上缘后缩上抬，呈现出“高低眼”外形。第一二鳃弓综合征下颌骨发育不良以下颌升支的发育不良和短小最为常见，严重者通常有下颌升支的缺损及颞下颌关节髁突的缺失，可造成“高低眼”外形。BPES所造成的高低眼外形并不是骨性的，Chawla等[13]对BPES患者的眶周进行了影像学检查，证明其临床表现仅仅限于软组织畸形，并无骨骼畸形。虽然临床上可以导致“高低眼”外形的疾病较多，但病因和本文探究的姿势性高低眼畸形并不相同。对于此畸形，笔者从仅有的病例资料推断，因儿童时期头颅相对于薄弱的颈部肌肉力量较重，对于先天性肌性斜颈和寰枢椎半脱位的患儿来说难以维持正常的头位，在儿童期和青春期的骨骼快速发育的过程中，因为患儿长期头部处于偏斜的姿态，导致骨骼因重力或者血流等原因发育不均，从而形成高低眼畸形。因样本量不足，具体病因尚需更大样本的病例进一步加以证实。临床上还有些患者存在轻度到中度的眼平面与骨性鼻长轴垂线偏斜，但无先天性肌性斜颈，也无寰枢椎半脱位史，此类患者畸形的原因尚不清楚。期待未来有更多的学者可以探究其深层次的原因和机制。

此外，高低眼畸形最需要与偏牙合畸形和半侧颜面短小畸形相鉴别。临床上偏牙合畸形较为常见，其中髁突骨软骨瘤、儿童时期髁突外伤等导致的上、下颌骨骨性偏牙合畸形，也会有“高低眼”的外观，但其临床表现、发病原因及治疗方法完全不同于高低眼畸形。偏牙合畸形特点为：眼平面与骨性鼻长轴基本垂直，骨性鼻长轴与下面部中线明显成角；无先天性斜颈或寰枢椎半脱位的病史；一般具有咬合障碍、髁突不对称吸收或增生；先天性或遗传性原因形成的上、下颌骨结构不对称或形态异常[14]。半侧颜面短小畸形主要为单侧下颌支和髁突发育不全所致，除有颜面部不对称，还可表现为耳部畸形与面裂[15]。

严重高低眼畸形患者矫治愿望强烈。一般应选择在成年后进行手术矫治，此时生长发育基本停止，手术效果稳定[16-17]。一般采用正颌手术，对眶周、鼻骨、上颌骨截骨后以钛板钛钉内固定可矫治该类畸形，但该类手术创伤较大，需严格选择手术适应症。笔者参考问卷调查结果和临床实践，提出高低眼畸形的手术指征：①在患者高低眼畸形为极重度（＞7°），且患者有强烈手术意愿时，可行手术治疗；②若患者有重度及以上高低眼畸形（＞5°），同时患有嚴重其他面部偏斜畸形需手术治疗，且患者手术意愿强烈时，可同期手术纠治高低眼畸形。③患者从事对容貌要求较为严苛的职业例如影视业，直播业等可以适当放宽标准，高低眼畸形程度在重度及以上（＞5°）时，可考虑手术治疗。

高低眼畸形为外形畸形，功能上对患者并无任何影响，如果畸形轻微，手术所带来的生理上的创伤和经济上的负担远远大于面容改善所带来的的收益，所以除非患者有强烈的个人主观意愿，临床上并不主张进行手术治疗。一次合理成功的畸形矫正手术，可以从身心上同时给患者带来巨变，让疏远于社会之外的患者从边缘融入进来，更好地实现社会-心理-生理的治疗目的。

综上，高低眼畸形为中面部偏斜畸形，解剖特征为瞳间线与骨性鼻长轴不成直角，骨性鼻长轴基本与下面部中线重合。通过瞳间角和瞳孔落差来衡量畸形程度具有临床参考价值。本研究也有不足之处，样本量较少直接影响了研究质量。其次本研究提出的临床分度较适用于临床工作，实际上在正常生活中，轻中度患者高低眼的外形会被动态的姿势加以修饰，即以正常人平日对动态的人脸分辨能力，1°～2°的差别并不会被轻易辨别。在今后工作中将进一步扩充和深入高低眼畸形的研究，并借助计算机辅助技术[18]、人工智能技术[19]等，期为高低眼畸形提供更高质量和更加可靠的临床依据。

[参考文献]

[1]Marsili L，Ricciardi L，Bologna M.Unraveling the asymmetry of mona lisa smile[J].Cortex，2019，120：607-610.

[2]Yu J W，Xu W，Wink J D，et al.Strabismus in unicoronal craniosynostosis： effect of orbital dysmorphology and fronto-orbital advancement and remodeling[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（2）：382e-390e.

[3]Ito A，Tachiki K，Shioyasono R，et al.Hemifacial microsomia caused by first and second brachial arch syndrome treated with orthodontic approach： A case report[J].J Contemp Dent Pract，2020，21（10）：1189-1195.

[4]程浩然.关于瞳间线垂直问题的商确[J].临床放射学杂志，1987，6（3）：163.

[5]毛小炎，归来，牛峰，等.下颌骨容貌美学的三维测量[J].中华医学美学美容杂志，2017，23（6）：379-381.

[6]Rajpara Y，Shyagali T R.An assessment of sexual dimorphism in relation to facial asymmetry in esthetically pleasing faces[J].Acta Inform Med，2015，23（1）：44-48.

[7]Kwon S M，Hwang J J，Jung Y H，et al.Similarity index for intuitive assessment of three-dimensional facial asymmetry[J].Sci Rep，2019，9（1）：10959.

[8]Bishara S E，Burkey P S，Kharouf J G.Dental and facial asymmetries： a review[J].Angle Orthod，1994，64（2）：89-98.

[9]Obwegeser H L，Makek M S.Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation[J].J Maxillofac Surg，1986，14（4）：183-208.

[10]Kim J Y，Jung H D，Jung Y S，et al.A simple classification of facial asymmetry by TML system[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42（4）：313-320.

[11]Baek C，Paeng J Y，Lee J S，et al.Morphologic evaluation and classification of facial asymmetry using 3-dimensional computed tomography[J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70（5）：1161-1169.

[12]張志愿，俞光岩.口腔颌面外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2016：503.

[13]Chawla B，Bhadange Y，Dada R，et al.Clinical， radiologic， and genetic features in blepharophimosis， ptosis，and epicanthus inversus syndrome in the Indian population[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（4）：2985-2991.

[14]沈刚.偏颌与颜面不对称畸形的诊断、分类及临床意义[J].上海口腔医学，2021，30（1）：1-6.

[15]胥曦.儿童严重半侧颜面短小畸形颌骨形态特点分析及治疗策略的研究[D].北京：北京协和医院，2020.

[16]陈群，覃玲，李云，等.未治疗骨性Ⅲ类错颌下颌骨生长发育特点的部分纵向研究[J].全科口腔医学杂志，2019，6，（4）：12-15.

[17]Linden O E，He J K，Morrison C S，et al.The relationship between age and facial asymmetry[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（5）：1145-1152.

[18]崇煜明，刘新宇，王晓军，等.三维摄影测量技术评估青年人群面部不对称性[J].中华整形外科杂志，2021，37（1）：40-48.

[19]张哲儒，郭佳，张旭，等.人工智能识别人脸对称性的应用研究[J].实用口腔医学杂志，2021，37（2）：223-226.

[收稿日期]2022-08-31

本文引用格式：齐田源，党禄，陈孝强，等.姿势性高低眼畸形的病因和临床特点及分度的探究[J].中国美容医学，2023，32（4）：42-46.