心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗面部外伤的临床疗效分析

[摘要]目的：探討心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗面部外伤的效果，为面部外伤提供更多的综合治疗方法。方法：选取2020年1月-2021年1月笔者科室就诊的60例面部外伤患者作为研究对象，将接受心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗的患者作为观察组（n=32），接受单纯心形美容缝合的患者作为对照组（n=28）。术后随访6个月，比较两组创口愈合情况[温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar rating scale，VSS）]、患者满意度及瘢痕宽度。结果：术后随访6个月，观察组VSS总分低于对照组（P＜0.05）；观察组患者满意度96.88%高于对照组的78.57%（P＜0.05）；观察组平均术后瘢痕宽度（0.72±0.11）mm窄于对照组的（1.02±0.21）mm（P＜0.05）。结论：心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗面部外伤，可有效减轻患者创口瘢痕，大大提高患者的满意度，值得推广。

[关键词]心形美容缝合；超脉冲点阵CO2激光；面部外伤；瘢痕；早期干预

[中图分类号]R622   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2023）04-0038-04

Clinical Analysis of Heart-shaped Cosmetic Suture Combined with Early Ultra-pulse Fractional CO2  Laser in the Treatment of Facial Trauma

LUO Qian，HAO Yu，LI Shaoxia

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Nanchuan District People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 408400，China）

Abstract： Objective  To study the effect of heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulse fractional CO2 laser in the treatment of facial trauma，and to provide more comprehensive treatment methods for facial trauma. Methods  A total of 60 patients with facial trauma who were admitted to the plastic surgery department in the hospital from January 2020 to January 2021 were selected as  research objects.The Patients who received heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser treatment were taken as the observation group （n=32），and the patients who received simple heart-shaped cosmetic suture were taken as the control group （n=28）. The patients were followed up for 6 months， and the wound healing [Vancouver scar rating scale （VSS）]， patient， satisfaction， and scar width were compared between the two groups. Results  The patients were followed up for 6 months，The total VSS score in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）.The satisfaction rate in the observation group was 96.88%，which was higher than 78.57% in the control group （P＜0.05）.The average postoperative scar width in the observation group was （0.72±0.11）cm，which was narrower than （1.02±0.21）cm in the control group （P＜0.05）. Conclusion  Heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser is a good comprehensive treatment method for facial trauma，which can effectively reduce the wound scar of patients and greatly improve the satisfaction of patients.It is worth promoting.

Key words： heart-shaped cosmetic suture; ultra-pulse fractional CO2 laser; facial trauma; scar; early intervention

隨着人们审美意识的提高，人们对面部损伤恢复要求越来越高，以求达到治愈与美学双重修复的效果。而创伤在日常生活中不可避免，面部处于人体暴露位置，作为最重要的审美区域，如果意外创伤留下严重的瘢痕及局部畸形，将严重影响患者的身心健康。随着人类社会的发展以及现代卫生医疗事业的不断进步，大多数患者已经逐渐意识到创伤后早期利用美容缝合技术能最大程度减轻创口瘢痕，降低二次修复可能。再精细的美容缝合技术仍会留下痕迹，而预防术后瘢痕增生是整形外科医生一直关注的焦点。传统的外用硅酮制剂、加压疗法等预防术后瘢痕增生的方法疗效欠佳。近年来，术后瘢痕的早期预防已逐渐成为共识，随着激光技术的发展，CO2激光已成为防治术后瘢痕的有效方法之一，CO2激光能够抑制瘢痕组织增生，促进胶原纤维重建，有效防治瘢痕，减少瘢痕形成[1]。基于此，笔者选择60例面部外伤患者作为研究对象，观察心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗后的临床效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年1月-2021年1月就诊的面部外伤患者319例作为研究对象，最终有90例符合纳入标准，其中30例因未坚持随访被排除，余60例根据其意愿分成观察组和对照组。将接受心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗的32例患者作为观察组，其中男15例，女17例；平均年龄（36.2±5.3）岁；创口长度2.5～6 cm，平均（4.3±1.6）cm；外伤部位上面部9例，中面部15例，下面部8例。接受单纯心形美容缝合的28例患者作为对照组，其中男15例，女13例；平均年龄（38.5±3.6）岁；创口长度3～6cm，平均（3.7±2.4）cm；外伤部位上面部7例，中面部14例，下面部7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①年龄≥16岁；②创伤均位于面部且为皮肤全层裂开，闭合长度至少2.5 cm，所有伤口均无组织缺损及骨折，伤口内均无面神经、重要血管、韧带及腺体损伤；③创伤后6～8 h内行清创缝合，且术后无感染、切口愈合良好；④急性面部外伤生命体征平稳；⑤规律治疗，接受随访，随访大于6个月。

1.3 排除标准：①合并头胸腹脏器损伤、骨折等严重创伤患者；②光敏感者；③已知为瘢痕体质者。

1.4 治疗方法：所有选取的病例均遵循整形外科缝合技术及激光操作技术的基本原则，以下操作方式均由同一位经验丰富的整形外科医师完成。

1.4.1 对照组：采用单纯心形缝合治疗。具体方法：①修剪挫伤较重、不整齐的创缘，使创缘向伤口中心倾斜，伤口看似形成一等腰梯形，使挫伤创缘变为切割创缘；②皮下深部组织（骨膜、肌肉、筋膜、深层脂肪）根据伤口深度用4-0或5-0可吸收缝线由深及浅间断严密缝合；③对于张力较大创口，先适当游离皮下组织，充分减张，皮下浅层组织及真皮层采用5-0可吸收缝线按“深入浅出”垂直褥式缝合，从创缘基底部皮下组织层a点向真皮层进针，沿弧形轨迹走针由b点进入真皮层，到达弧形轨迹顶点即真皮深层c点（不超过真皮乳头中层），挂住少许真皮组织（此处真皮组织会形成局部的“橘皮样”皮肤凹陷），缝针从真皮与皮下组织交界处边缘d点出针，对侧创缘以镜像方式“浅入深出”进行深部减张缝合，缝线拉拢打结，使创缘保持略微外翻并将线结埋在皮下组织层。最后，创缘紧密对合自然外翻，皮缘轻微隆起，缝线轨迹呈“心形”（见图1）[2-3]。表皮层采用8-0单股带针尼龙线“梯形”缝合，进针角度与皮面应小于90°，边距2 mm，针距3～4 mm；④术后处理：术后外涂美宝湿润烧伤膏，无菌敷料适当加压包扎，隔日换药一次，保持创面清洁，对于挫伤较重创面需每日换药，污染伤口预防性使用抗生素，术后5～7 d拆线。

1.4.2 观察组：采用心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗。心形美容缝合方法同对照组，待创口拆线后2～3 d，采用波长为10 600 nm的超脉冲点阵CO2激光系统（美国科医人AcuPulse 40AES-F微雕点阵王）治疗。治疗前外敷复方利多卡因乳膏，用保鲜膜封包1 h，促进麻药吸收。治疗参数：选用Deep点阵模式，密度5%～10%，能量选择15～20 mJ，因均为创伤后线性瘢痕，治疗部位一般选择长方形或正方形的点阵扫描图形。治疗头与创口垂直紧贴，扫描一遍，光斑重叠5%～10%。共治疗2次，每次间隔3个月。激光治疗后立即外涂美宝湿润烧伤膏，每3～4 h患者自行擦药1次，擦药前用医用棉签拭去残余药物及少量渗出，再次外涂美宝湿润烧伤膏，保持创面呈湿润状态，连续使用7～10 d，直至创面黑色痂皮自行脱落。术后注意防晒。

1.5 观察指标

1.5.1 VSS评分：在第1、3、6个月，由两位经验丰富的整形医生采用VSS[4]对瘢痕进行评分，量表总分为15分，取两位医生总分的平均值作为患者的最终总分，总分越高，术后瘢痕越明显，创口愈合情况越差。

1.5.2 患者满意度：术后6个月，采用问卷调查的方式对治疗后患者满意度进行评分，满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5.3 瘢痕宽度：术后6个月，测量两组患者创口的瘢痕宽度。

1.5.4 不良反应：观察记录两组不良反应发生情况

1.6 统计学分析：选用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创口愈合情况及VSS评分比较：与对照组比较，观察组瘢痕色泽、厚度、血管分布及柔软度更接近正常皮肤组织，创口瘢痕大多在3～4个月基本软化，瘢痕趋向成熟稳定，随着激光治疗后时间的推移，VSS评分呈下降趋势。而对照组在3～4个月时，创口瘢痕质地稍硬，瘢痕肤色偏粉红，随着时间的推移瘢痕逐渐软化，大多在半年左右瘢痕趋向成熟稳定。术后第1、3、6个月，观察组VSS总分低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者满意度比较：术后6个月，观察组患者对面部创伤缝合效果满意度是96.88%，高于对照组的78.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组创口瘢痕宽度比较：术后6个月，观察组患者瘢痕平均宽度（0.72±0.11）mm窄于对照组的（1.02±0.21）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组不良反应：观察组所有患者在激光治疗后均出现轻微红肿及点状渗出，1～2 d治疗区出现皮屑样薄痂，7～10 d痂皮自然脱落，2次激光治疗结束后所有患者未出现色素沉着、瘢痕增生等。观察组和对照组所有病例在心形美容缝合术后随着可吸收缝线的逐渐吸收和肌肉运动，术后1～2个月，隆起的皮缘基本变平，真皮凹陷也随之抚平。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，18岁，因车祸伤致右眉部皮肤裂伤4 h就诊，伤口长4 cm（呈T型）。采用心形美容縫合，拆线后2 d采用超脉冲点阵CO2激光治疗，共治疗2次，每次间隔3个月，随访6个月。见图2。

2.5.2 病例2：某女，30岁，因外伤致额部皮肤裂伤2 h就诊，伤口长4 cm。采用心形美容缝合，拆线后2 d采用超脉冲点阵CO2激光治疗，共治疗2次，每次间隔3个月，随访6个月。见图3。

3  讨论

传统急诊缝合的主要目的是清创、止血及封闭创口，很少可以对创伤组织进行精细缝合，术后伤口对合差、组织错位，常常遗留缝合瘢痕的问题，甚至针眼孔的瘢痕，严重影响外观，后期行瘢痕修复难度较大，难以达到更好的修复效果。因此，把急诊清创与美容有机结合，恢复面部形态与功能，还患者以容貌自信，是整形外科医生追求的目标。随着美容外科技术的飞速发展，对美容缝合提出了更高的要求。目前，舒茂国团队提出的“楔形切除结合改良埋没垂直褥式缝合”，作为一种改良的美容缝合技术，强调创缘楔形修整扩大创口真皮层接触面积，减少创口处异物；“心形”走针在连接创缘时，出针在真皮及皮下组织交界处，避免二次损伤创缘真皮层，且距离真皮较近有利于创缘对合，同时线结埋在皮下组织层以及组织的楔形修整，减少了异物对真皮层的刺激[3，5]。心形缝合技术中，将挫伤创缘修剪整齐变为切割创缘，更有利于创口愈合。有研究表明[6]，切割伤较挫裂伤、撕裂伤等类型损伤愈合的优良率更高。因皮肤组织张力主要存在真皮部分，故对真皮层和浅筋膜层的处理尤为重要。Son等[7]研究发现，皮下张力过大及真皮层内异物刺激均会增加瘢痕形成。传统美容缝合因其走针方式无法做到皮下充分减张，缝合后伤口边缘并非完全放松，且线结局部刺激创缘真皮层，对创口二次损伤较大，而心形美容缝合技术能尽可能远的挂取真皮组织，在真皮层彻底减张，减小创口张力，彻底放松创缘，根据创口张力和真皮的厚度来决定缝针在真皮内走行的距离（即图1中b～b′距离），张力越大、真皮层越厚，b～b′距离越大，反之则越小。

瘢痕是人体创伤修复的自然产物，人体皮肤受到创伤后，组织通过瘢痕修复愈合。Burrington[8]1971年首次报道仅在胎儿身上发现“无瘢痕愈合”。目前，最精细的美容缝合技术也不能完全消除瘢痕，对术后瘢痕的防治一直是整形外科的重点和难点。瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）[9]推荐在创伤修复完成后尽早对瘢痕进行干预，有助于加速瘢痕稳定并改善瘢痕转归。笔者科室采用的10 600 nm超脉冲点阵CO2激光，依据“局灶性光热作用理论”，以瘢痕组织中丰富的水分子为靶单位，借助点阵式微小热损伤区（MTZ），在激光的高能量作用下，使表皮及真皮气化剥脱，并刺激皮肤成纤维细胞，促进胶原纤维的再生和重塑，同时抑制瘢痕增生，从而改善瘢痕质地[10]。对于创口愈合后，激光早期干预瘢痕的时机选择尤为重要，传统观念是在瘢痕成熟、重塑阶段开始激光治疗，此时瘢痕内胶原往往已排列紊乱且过度沉积，难以通过激光治疗转化为其他组织。因此，在瘢痕开始形成的早期伤口上皮化完成即进行干预是预防瘢痕比较有效的方法，此时胶原蛋白处于亢进状态，胶原纤维过度增生，CO2激光可影响瘢痕内胶原的形成及排列，并因其产生的光热作用诱导各种细胞因子产生，调节其细胞外基质的分布及数量更接近正常皮肤，从而预防瘢痕形成及改善瘢痕最终形态。但目前对于激光最佳干预时间无统一意见。Sobanko等[11]、曹梦茹等[12]、Kim等[13]、Capon等[14]学者分别在拆线后即刻、术后1周、术后2周、术后1个月予以CO2激光治疗，治疗区域瘢痕质地及外观均获得良好效果。2020年，由Seago等[15]达成的专家共识：创伤后早期进行干预治疗可以有效改善瘢痕的结局，绝大部分专家成员认为较小的创伤最好在一周内甚至更短的时间内开始激光干预。越来越多的临床研究表明，伤口愈合后尽早对瘢痕进行激光干预，可有效预防手术后瘢痕增生，改善瘢痕形态[16-17]，且有学者报道治疗时机越早效果越好[18]。结合瘢痕形成的生理过程及国内外学者的研究基础，笔者选择在创口拆线后2～3 d进行点阵CO2激光治疗，考虑到创伤修复上皮化已完成，创口组织相对稳定，处于瘢痕增生的早期，此时CO2激光可促进胶原组织重塑，抑制增生活跃的成纤维细胞，更加有效预防术后瘢痕增生，达到早期防治结合的目的。且谭军等[19]研究报告，早期CO2激光干预瘢痕可以促进组织原位再生修复，使瘢痕皮肤向正常皮肤转化，使手术切口模糊化。在治疗参数的选择上，超脉冲点阵CO2激光治疗瘢痕时一般遵循“高能量、低密度、短脉宽、小光斑”的原则，但往往高能量的激光疼痛感较重，且在创伤愈合早期选择能量应较成熟瘢痕小，故笔者选择中等能量，是为了达到疗效的同时，尽量避免不良反应。因人体上皮细胞再生周期是3周，为保证上皮细胞再生修复，两次治疗间隔必须大于3～4周，以往实验中治疗间隔时间2周～3个月。有资料表明，在CO2激光术后6个月至1年内仍在不断合成新的胶原蛋白[20]，故在激光治疗结束后至少3个月内瘢痕仍然持续改善，笔者在本次实验中从远期效果及经济的角度选择间隔3个月治疗1次。上述实验数据也是对CO2激光早期预防术后瘢痕在治疗参数、干预时机的可行性及安全性等方面的探索。

综上所述，心形美容缝合能尽可能的达到皮下充分减张、创缘适度外翻、伤口紧密对合的理想缝合状态，有利于促进创口愈合，缓解创口张力，预防后期瘢痕增生；超脉冲点阵CO2激光可早期抑制瘢痕增生，促进瘢痕早期成熟稳定，改善瘢痕形态，两者联合治疗面部外伤，可早期淡化瘢痕，缩短恢复期，短时间内达到美观的效果，最大程度改善外伤后瘢痕形态，为面部外伤患者提供更好的治疗方案，达到“美容缝合不留疤”的理想状态，患者满意度高，应用价值显著，是一项值得推广的综合治疗方法。但本研究观察样本少、病例选择较局限，在今后的工作中，应进一步扩大研究范围，深入探索术后激光干预瘢痕的最佳时机、激光参数、间隔时间、治疗次数等相关内容。

[参考文献]

[1]代强，肖苒.早期激光干预在预防手术后瘢痕中的临床应用进展[J].中国激光医学杂志，2020，29（1）：44-47.

[2]Zhang X，Diao J S，Han Y，et al.Wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture fully buried in a multilayered and tensioned wound closure[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（3）：457-460.

[3]刁建升，郭樹忠，舒茂国，等.应用改良垂直褥式埋没缝合技术闭合张力性伤口二例[J].中华整形外科杂志，2010，26（1）：68-69.

[4]刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：240-242.

[5]刘宗辉，舒茂国，刘翔宇.整形外科皮肤缝合技术的特点及应用[J].中国美容医学，2017，7（26）：136-139.

[6]容咏新，何启新，廖锵云，等.不同部位及创伤类型面部软组织损伤的整形修复效果分析[J].广东医学院学报，2013，31（2）：205-207.

[7]Son D，Harijan A.Overview of surgical scar prevention and management[J].J Korean Med Sci，2014，29（6）：751-757.

[8]Burrington J D.Wound healing in the fetal lamb[J].J Pediatr Surg，1971，6（5）：523-528.

[9]中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）[J].中华烧伤杂志，2021，37（2）：113-125.

[10]Cheng E T，Pollard J D，Koch R J.Effect of blended CO2 and erbium：YAG laser irradiation on normal and keloid fibroblasts：a serum-free study[J].J Clin Laser Med Surg，2003，21（6）：337-343.

[11]Sobanko J F，Vachiramon V，Rattanaumpawan P，et al.Early postoperative single treatment ablative fractional lasing of Mohs micrographic surgery facial scars：a split-scar，evaluator-blinde study[J].Lasers Surg Med，2015，47（1）：1-5.

[12]曹梦茹，曹东升，岳峰，等.CO2激光对于外伤后瘢痕早期干预性治疗的研究[J].医学信息，2020，33（15）：93-96.

[13]Kim D H，Ryu H J，Choi J E，et al.A comparison of the scar prevention effect between carbon dioxide fractional laser and pulsed dye laser in surgical scars[J].Dermatol Surg，2014，40（9）：973-978.

[14]Capon A，Iarmarcovai G，Gonnelli D，et al.Scar prevention using laser-assisted skin healing （LASH） in plastic surgery[J].Aesthetic Plast Surgery，2010，34（4）：438-446.

[15]Seago M，Shumaker P R，Spring L K，et al.Laser treatment of traumatie scars and contractures：2020 international consensus  recommendations[J].Lasers Surg Med，2020，52（92）：96-116.

[16]Karmisholt K E，Haerskjold A，Karlsmark T，et al.Early laser intervention to reduce scar formation-a systematic review[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2018，32（7）：1099-1110.

[17]Zhang Y，Liu Y，Cai B，et al.Improvement of surgical scars by early intervention with carbon dioxide fractional laser[J].Lasers Surg Med，2020，52（2）：137-148.

[18]Park K Y，Oh I Y，Seo S J，et al.Appropriate timing for thyroidectomy scar treatment using a 1，550-nm fractional erbium-glass laser[J].Dermatol Surg，2013，39（12）：1827-1834.

[19]谭军，雷颖，李高峰，等.超脉冲点阵CO2激光干预兔耳浅表性瘢痕的原位再生[J].中国组织工程研究，2013，17（2）：228-234.

[20]Uebelhoer N.The role of ablative lasers in cutaneous scars：tissue regeneration to restore function （Conference Presentation ）[C].Photonics in Dermatology and Plastic Surgery.Photonics in Dermatology and Plastic Surgery，2017.

[收稿日期]2021-12-17

本文引用格式：罗倩，郝瑜，李少霞.心形美容缝合联合早期超脉冲点阵CO2激光治疗面部外伤的临床疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（4）：38-41.