急诊拇指撕脱离断伤再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复效果观察

董波，郁洪阳，王国栋，张剑，姜凯

[摘要]目的：探討急诊拇指撕脱离断伤再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复的效果。方法：选取2018年2月-2020年3月笔者医院收治的83例急诊拇指撕脱离断伤患者为研究对象。其中62例静脉缺损患者，采用再植联合掌骨头间静脉转位修复，21例皮肤缺损及背侧静脉缺损患者，采用再植联合一期Flow-through前臂静脉皮瓣修复。术后，记录患者住院时间、手术时间及术中出血量，并记录术后7 d内患者并发症；术后3个月及术后12个月，分别对患者拇指功能进行评估；术后12个月，统计患者的治疗满意度。结果：患者手术时间为（3.42±0.69）h；术中出血量为（10.37±2.15）ml；住院时间为（7.42±1.83）d。术后12个月患者拇指功能优良率（95.18%）高于术后3个月（85.54%）（P＜0.05）。83例患者术后皮瓣全部存活，术后7 d内，2例动脉危象，2例静脉危象，5例一期Flow-through皮瓣术后出现早期张力性水疱、肿胀瘀血，脱痂换药后皮瓣全部存活。随访12个月，皮瓣与再植指血运良好，拇指外形饱满，感觉功能部分恢复，对掌对指功能明显恢复。术后12个月，患者的治疗满意度为（82.79±6.85）分。结论：急诊拇指撕脱离断伤给予再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复效果良好，且患者治疗满意度良好，可临床推广应用。

[关键词]拇指撕脱离断伤；再植；一期Flow-through前臂静脉皮瓣；掌骨头间静脉转位；修复效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0008-04

Replantation and One-stage Flow-through Forearm Vein Flaps or Transposition of Veins Between Metacarpal Heads for Emergency Thumb Tear

DONG Bo1，YU Hongyang1，WANG Guodong1，ZHANG Jian1，JIANG Kai2

（1.Department of Hand and Foot Surgery，Ganyu District People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，Jiangsu，China; 2.Hand Surgery Center，971 Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of replantation and one-stage Flow-through forearm vein flaps or transposition of veins between metacarpal heads for thumb tears and fractures in emergency. Methods  A total of 83 patients with emergency thumb avulsion injury admitted to our hospital from February 2018 to March 2020 were selected as the research objects. Among them， 62 patients with venous defects were repaired with replantation combined with transposition of metacarpal intercephalic vein， and 21 patients with skin defects and dorsal vein defects were repaired with replantation combined with one-stage Flow-through forearm venous flap. After operation， the length of hospital stay， operation time， intraoperative blood loss， and complications within 7 days after operation were recorded. The thumb function was evaluated 3 months and 12 months after operation. At 12 months after operation， the treatment satisfaction of patients was recorded. Results  The operation time of the patient was （3.42±0.69） hours，the intraoperative blood loss was （10.37±2.15） ml， and the hospital stay was （7.42±1.83） days.At 12 months after surgery，the rate of good thumb function （95.18%） was higher than that at 3 months （85.54%） （P＜0.05）.All 83 patients were alive after the operation.Within 7 days after the operation，2 cases of arterial crisis，2 cases of venous crisis，and 5 cases of one-stage Flow-through flaps experienced early tension blisters，swelling and blood stasis，and prolapse，and all flaps survived after the scab changed dressing.Followed up for 12 months，the skin flap and replanted finger had good blood supply，the thumb was plump，the sensory function was partially restored，and the palm-to-finger function was significantly restored.At 12 months after surgery，the patients treatment satisfaction was （82.79±6.85） points. Conclusion  Replantation and one-stage Flow-through forearm vein flaps or inter-metacarpal vein transposition of the thumb in the emergency department has a good effect，and the patients are satisfied with the treatment，which may be worthy of clinical application.

Key words： thumb tearing off injury; replantation; one-stage flow-through forearm vein flap; translocation of vein between metacarpal head; repair effect

拇指撕脱离断伤作为一种重点病种急性创伤，其拇指离断伤的结构较为复杂，病情较为严重，临床治疗过程较为复杂[1-3]。近年来，拇指旋转撕脱伤再植术逐渐应用于手指外科手术中[4-6]，但针对断端背侧软组织缺损的断指患者，既往多采用不短缩指骨的方案实施再植，会在一定程度上牺牲患者的拇指长度[7-8]。近年来国外有研究报道，Flow-through皮瓣术在舌根腺样囊性癌[9]、复杂脑血运重建[10]、烟雾病[11]等多种疾病中取得良好效果，可促进血运重建。国内研究报道[12-13]，Flow-through皮瓣术、掌骨头间静脉转位修复在复杂性断指及手掌软组织缺损取得良好的效果。然而目前国内有关急诊拇指撕脱离断伤给予再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复效果的研究尚少。鉴于此，本研究特选取医院收治的83例急诊拇指撕脱离断伤患者给予再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复，观察疗效，以便为临床诊治提供指导依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年2月-2020年3月笔者医院收治的83例急诊拇指撕脱离断伤患者为研究对象。其中男69例，女14例；年龄18～67岁，平均（43.58±8.96）岁；38例拇指掌指关节离断，12例指间关节离断，33例近节指骨离断；致伤原因中9例洗衣机绞伤，58例台钻伤，16例传送带伤；62例静脉缺损患者采用再植联合掌骨头间静脉转位修复，21例皮肤缺损及背侧静脉缺损患者采用再植联合一期Flow-through前臂静脉皮瓣修复。

1.2 纳入标准：①符合拇指撕脱离断伤的诊断标准[14]；②符合神经、血管再植条件；③创伤时间＜6 h；④符合相关手术指征者；⑤均为单臂创伤者；⑥签署知情同意书者。

1.3 排除标准：①拇指已经毁损，另需拇指再造者；②合并恶性肿瘤者；③既往有拇指撕脱离断伤史；④既往有手指修复史；⑤患精神疾病或存在认知障碍者；⑥不能配合治疗者；⑦合并严重糖尿病或血糖控制不佳者。

1.4 方法

1.4.1 修复方法：所有患者均于超声引导下给予臂丛神经阻滞麻醉，麻醉满意后采用气压止血带止血上肢根部，常规消毒铺巾，用生理盐水与双氧水交替清洗患肢，患肢采用碘伏稀释液浸泡10 min左右，随后修剪伤口边缘部分，将失活组织、近端伤口感染处、离断指体进行清除，并切断屈伸肌腱。针对近节指骨离断者，给予纵行克氏针固定骨折；针对指间关节离断者，咬除关节面之后给予交叉克氏针融合关节。对拇指指端桡动脉深支及尺侧指动脉给予前臂浅静脉桥接修复，以此来重建动脉供血；给予示指固有伸肌腱及环指指浅屈肌腱转位，以此来重建肌腱结构。对于静脉缺损者，设计示指掌指关节背侧近端到第二、第一掌骨夹角位置的尖端朝向尺侧的“＞”形切口，贴着皮下将三角瓣掀起，以此来避免浅静脉损伤，随后对第二掌骨间静脉分值及桡神经感染支情况进行探查，之后携带浅筋膜转位到患者拇指背侧，并且使患者示指固有伸肌腱同切口转位同样转位上述位置，随后采用“4-0”肌腱缝线缝合切口，采用“8”字缝合法对伸肌腱进行修复，另外缝合桡神经感觉支与固有神经，随后使断指移位的头间静脉与断指远端静脉相吻合。以由深到浅的修复层次对患者伸肌腱、神经以及静脉进行修复。对于静脉缺损及背侧皮肤缺损者，首先于患者断指近端、远端分别寻找3条可吻合的静脉断端，将血管外膜修复，并测量缺损长度，于患者前臂掌远端1/3位置将一期Flow-through皮瓣切取，使得患者皮瓣内含有3条左右的浅静脉，之后在浅筋膜深层将皮瓣切取，因为皮瓣携带脂肪组织，将皮瓣移植到受区后，将静脉桥接吻合处翻转，使得皮肤缺损处能够完全被皮瓣覆盖，以此来避免上述脂肪组织破坏毛细血管后引起皮瓣坏死。

1.4.2 术后处理：患肢制动，卧床7 d，给予抗凝血、常规预防感染、烤灯照射保温、抗痉挛等常规治疗。另外，加强患者心理辅导，消除焦虑、紧张等负性情绪，同时严格观察患者再植指血运情况，若存在静脉危象情况，应及时采取措施进行处理。术后14 d拆线，术后6～8周将克氏针拔出，并根据患者的个人恢复情况给予相应的功能训练。对所有患者术后通过门诊或电话的方式进行随访，每3个月至少随访1次，共随访12个月。

1.5 观察指標

1.5.1 手术相关指标：记录患者住院时间、手术时间以及术中出血量。

1.5.2 拇指功能：分别于术后3个月、术后12个月评估患者的拇指功能[15]。优：患者感觉满意，对掌水平、拇指关节伸展、屈伸与健指相当，日常生活活动恢复正常，患者拇指功能基本恢复；良：患者感觉基本满意，对掌水平、拇指关节伸展、屈伸达到健指水平的75%，尚能完成日常生活活动，拇指功能满意健指灵活；可：患者感觉欠佳，对掌水平、拇指关节伸展、屈伸达到健指水平的50%，需健侧手辅助，患者才可独立完成日常生活活动；差：患者感觉消失，掌水平、拇指关节伸展、屈伸能力低于健指水平的50%，出现表皮坏死二期植皮等情况，严重影响患者的日常生活活动。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5.3 并发症：记录患者术后7 d内静脉危象、早期张力性水疱、动脉危象、肿胀瘀血等并发症发生情况。

1.5.4 患者治疗满意度：术后12个月，采用院内自制的调查表评估患者的治疗满意度，内容包括“术后是否有辅助治疗”等10项内容，分值0～100分，分值越高提示患者治疗满意度越高。

1.6 统计学分析：采用SPSS 21.0分析本研究数据。经正态性检验，计量资料以（x?±s）表示；计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术相关指标：患者手术时间为（3.42±0.69）h；术中出血量为（10.37±2.15）ml；住院时间为（7.42±1.83）d。典型病例见图1。

2.2 拇指功能：术后12个月患者拇指功能优良率高于术后3个月（P＜0.05）。见表1。

2.3 术后并发症：83例患者拇指术后全部存活，术后7 d内，2例动脉危象，2例静脉危象，5例一期Flow-through皮瓣术后出现早期张力性水疱、肿胀瘀血，脱痂换药后皮瓣全部存活。所有并发症均于脱痂换药后解除。随访12个月，皮瓣与再植指血运良好，拇指外形饱满，感觉功能部分恢复，对掌对指功能明显恢复。

2.4 患者治疗满意度：术后12个月，患者的治疗满意度为（82.79±6.85）分。

3  讨论

对于断指再植的存活与否，与断指动脉相比，断指静脉更加关键[16-17]。静脉栓塞等因素会引起回血不畅，从而导致在患者手指毛细血管内存在静脉血液淤积，最终造成血栓的形成，若未及时处理，会引起再植部分坏死或指环坏死[18-19]。大量研究结果显示，针对无静脉重建机会的断指患者，采用静脉动脉化[20]、指甲拔甲[21]、髓腔扩大回流重建拇指静脉[22]方式能够重建回流静脉，但其效果仍不甚理想。因此，寻求一种有效的治疗方案修复对于重建静脉缺损的拇指撕脱离断伤的患者拇指静脉具有重要意义。

本研究中，针对仅有静脉缺损者，术中采用手背侧“>”形切口，将患者示指固有伸肌腱、掌骨头间静脉、桡神经感染支转位至患者拇指近端静脉缺损位置，使其能够与断指静脉直接吻合。术中应由深到浅的修复层次对患者伸肌腱、神经以及静脉进行修复，以此来避免二次压迫静脉。临床上针对静脉缺损伴有皮肤缺损的患者，通常给予一期Flow-through前臂静脉皮瓣术，该皮瓣又名血流桥接皮瓣，最初用于治疗皮肤缺损与动脉缺损，使拇指缺损两端能够与皮瓣内含有的血管相吻合，一方面流动的血液可滋养皮瓣本身，另一方面又可提供动脉血的通道[22-24]。切取前臂静脉皮瓣的方法相对简单，通过肉眼可判断血管的直径，直径大于2 mm的静脉因管壁较厚，多表现青色；直径小于2 mm的静脉因管壁较薄，多表现淡紫色，根据肉眼于患者血管内径相当的位置设计Flow-through皮瓣，使皮瓣包含静脉2～3条。Flow-through皮瓣修复具有以下优缺點。缺点：①皮瓣是由静脉血滋养的，针对缺损面积较大的患者不太使用，皮瓣的切取范围需要大样本记录；②非理性皮瓣早期存活肿胀、暗红，甚至会造成张力性水疱的形成；③皮瓣存活有色素沉或萎缩，可能与血供不足有关。优点：①皮瓣与手部组织类似，质地柔软；②针对静脉部分缺损或背侧皮肤缺损的患者，能够有效保留断指长度；③前臂静脉网较为丰富，有长度相当的血管与足量口径的血管可用于选择，不会受到传统轴心血管皮瓣的影响；④切取皮瓣较为简单，头戴式放大镜或肉眼下就可操作[25-27]。既往研究[28-30]采用Flow-through皮瓣术用于拇指旋转撕脱离断伤再植中，取得了不错的效果。本研究结果显示，患者手术时间为（3.42±0.69）h；术中出血量为（10.37±2.15）ml；住院时间为（7.42±1.83）d，术后12个月，患者的拇指功能优良率（95.18%）比术后3个月（85.54%）高，83例患者术后均全部存活，术后7 d内，2例动脉危象，2例静脉危象，5例一期Flow-through皮瓣术后，出现早期张力性水疱、肿胀瘀血，脱痂换药后皮瓣全部存活，术后12个月，患者的治疗满意度为（82.79±6.85）分，提示急诊拇指撕脱离断伤给予再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复效果良好，且患者治疗满意度良好，临床可推广使用。但介于本研究选取样本不足及术后随访时间较短，研究结果可能存在偏倚，后续应延长随访时间，增大样本量来深入分析断指再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复的效果。

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[收稿日期]2022-01-07

本文引用格式：董波，郁洪阳，王国栋，等.急诊拇指撕脱离断伤再植及一期Flow-through前臂静脉皮瓣或掌骨头间静脉转位修复效果观察[J].中国美容医学，2023，32（4）：8-11.